Håndtering og behandling af kontaktlinse-relateret Pseudomonas keratitis | Presstorms

Indledning

Mikrobiel keratitis (MK), epitheltab fra hornhinden med underliggende stromal infiltration af hvide blodlegemer og opløsning af stromaet, opstår, når en af de beskyttende mekanismer i øjenoverfladen er forstyrret. Det er en synstruende tilstand, som kræver hurtig og passende behandling og antibiotikabehandling, hvis synstab skal forhindres. MK forårsaget af Pseudomonas aeruginosa er almindeligvis forbundet med brug af kontaktlinser (tabel 1).1-21 Prædisponerende risikofaktorer for mikrobiel keratitis kan variere med geografisk placering og kan afhænge af penetrationen af kontaktlinsebrug. Forskellene kan også være forbundet med forekomsten af enkeltnukleotidpolymorfismer (SNP’er) i cytokingener i forskellige populationer. For nylig er SNP’er i genet for interleukin (IL)-10 blevet associeret med sværhedsgraden af og prædisponering for MK.22 I udviklingslandene kan traumer mod øjet være en fremherskende risikofaktor,23 mens kontaktlinsebrug i de udviklede lande ofte er den vigtigste risikofaktor.24 En undersøgelse fra Malaysia har antydet, at da P. aeruginosa også er en almindelig beboer af jord, vand og vegetation, kan den også være det vigtigste patogen efter vegetationsrelaterede hornhindeskader i visse regioner.15

Incidensen af kontaktlinse-relateret mikrobiel keratitis er blevet estimeret i løbet af de sidste 20 år, og har været næsten konstant på 1/2500 kontaktlinsebrugere, der bærer linser dagligt (dvs. fjerner linserne hver nat og lægger dem i desinfektionsopløsning, inden de igen bærer linsen næste dag), eller 1/500 brugere, hvis linserne bæres kontinuerligt eller i længere tid (dvs. personen bærer linser i 24 timer og sover i linser natten over).25 Det er nu almindeligt, at linsedragere kasserer deres linser efter 2 uger eller 1 måneds brug25 . I en undersøgelse fra Nordamerika blev det konstateret, at forekomsten af al ulcerativ keratitis var 2,76 pr. 10 000 personår (95 % konfidensinterval : 2,46-3,09), men forekomsten af kontaktlinseassocieret keratitis var 13,04 pr. 10 000 personår (95 % CI: 11,13-15,17), med en justeret relativ risiko på 9,31 (7,42-11,7; P < 0,001) sammenlignet med ikke-kontaktlinsebrugere.1 En anden undersøgelse anslog forekomsten af MK til 1,1 pr. 10.000 personer/år i USA24 , men en anden undersøgelse fandt en forekomst på 79,9 pr. 10.000 personer/år i Nepal23 . Risikoen med terapeutiske kontaktlinser er højere med ca. 52/10.000 årligt.26 En undersøgelse af de væbnede styrker i Det Forenede Kongerige, der blev evakueret på grund af keratitis fra Mellemøsten, viste en forekomst af MK på 35 pr. 10.000 (hvor 74 % var forbundet med brug af bløde kontaktlinser).27

Procenten af mikrobielle keratitistilfælde forårsaget af Pseudomonas-arter (sandsynligvis P. aeruginosa) er vist i tabel 2 for forskellige geografiske steder.1-13,15-18,28-44 Mens P. aeruginosa/Pseudomonas sp. normalt er en dominerende årsagsmiddel, er der i tempererede zoner tendens til at have en højere forekomst af Gram-positive bakterier, der forårsager sygdommen, og mindre aggressiv keratitis44 . I de fleste undersøgelser isoleres Pseudomonas sp. normalt i monokultur fra tilfælde af MK, men en undersøgelse fra Thailand viste dog, at i 46 % af MK-tilfælde forårsaget af Pseudomonas sp. kunne der også dyrkes andre Gram-negative bakterier, herunder Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens og Enterobacter sp. 16. Det er dog ikke altid, at P. aeruginosa er fremherskende i forbindelse med kontaktlinseassocieret MK. Selv om f.eks. 29,4 % af MK-tilfældene var forbundet med brug af kontaktlinser i en undersøgelse fra Wellington, New Zealand, blev der ikke rapporteret nogen kulturer af P. aeruginosa.19 Den dominerende Gram-negative bakterie, der blev isoleret, var Moraxella sp. (12,5 % af alle bakterieisolater),19 og denne dominans af Moraxella sp. fra MK-skraber er blevet rapporteret fra en undersøgelse i Christchurch, New Zealand.45 Klimaet kan også påvirke forekomsten af P. aeruginosa keratitis. I Australien er forekomsten af P. aeruginosa kontaktlinsekeratitis (CLMK) større i tropiske end i tempererede zoner, mens forekomsten af Serratia marcescens CLMK er højere i tempererede zoner44 .

Determinanter for det kliniske resultat af MK omfatter ulcusets afstand fra limbus og den mindste hæmmende koncentration (MIC) af det første anvendte antimikrobielle middel eller den laveste MIC, hvis der blev anvendt kombinationsbehandling5 . Et stort klinisk multicenterforsøg med deltagere fra Indien og USA har vist, at P. aeruginosa-sår var signifikant dårligere med hensyn til synsstyrke end patienter med andre bakterielle sår, men interessant nok viste de en signifikant større forbedring i 3-måneders bedst-spectakelkorrigeret synsstyrke end patienter med andre bakterielle sår46 .Pseudomonas sp. er ofte forbundet med de største ulcera.5

Ideelt bør alle tilfælde af formodet MK skrabes med henblik på mikrobiologiske undersøgelser, især med mulighed for stigende isolering af antibiotikaresistente mikrober. Man skal dog være opmærksom på, at der ofte er tale om et lille ulcus, og at der derfor kan opnås relativt lidt materiale. Corneal scrapings, der er opnået med en kirurgisk kniv (f.eks. Bard-Parker-kniv #15), Kimura-spatel eller 21-gauge engangsnål, bør inokuleres på chokoladeagar, fåreblodagar og i thioglycolat-bouillon og inkuberes ved 35 °C. Der bør også anvendes Sabouraud’s agarplader, som opbevares ved 25 °C for at fremme svampevæksten. Prøverne kan også inokuleres på agar uden næringsstoffer og i hjernehjerteinfusionsbouillon. Skrabning af små læsioner (mindre end 2,0 mm2 ) er sandsynligvis ikke umagen værd, og patienter med sådanne læsioner kan behandles empirisk. Skraber bør ikke blot sendes til mikrobiologisk dyrkning, men også smøres på objektglas og undersøges med gramfarve (og kaliumhydroxid, hvis der er mistanke om svampekeratitis). Da der imidlertid ofte kun er tale om en lille mængde materiale, anvendes oftest kulturer på agarplader for bakterier og svampe samt Gram-farve. Følgende kliniske parametre er nyttige til overvågning af det kliniske respons på antibiotikabehandling: afstumpning af det stromale infiltrats omkreds, nedsat tæthed af det stromale infiltrat, reduktion af stromalt ødem og endothelial inflammatorisk plaque, reduktion af forreste kammerinflammation, reepithelisering og ophør af corneal udtynding.

Terapier, der anvendes på forskellige geografiske steder, er vist i tabel 3.4,5,8,8,9,9,12,16,31,39,42,47-49 Monoterapi med ciprofloxacin (0,3 %; eller en anden fluoroquinolon) anvendes almindeligvis. I alvorlige tilfælde kan der anvendes subkonjunktivale injektioner af gentamicin.31 Kombinationen af to forstærkede antibiotikapræparater, 1,5 % gentamicin og 5 % cefuroxim, dækker næsten hele spektret af almindelige bakterielle patogener, der forårsager hornhindeulcera. Randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at monoterapi med fluorokinoloner har ikke-inferioritet og færre bivirkninger sammenlignet med kombinationsbehandling.50,51 En undersøgelse fra Iran anbefalede samtidig brug af ceftazidim og amikacin eller ceftazidim og ciprofloxacin som initialbehandling baseret på isolaternes antibiotikafølsomhed, og da alle P. aeruginosa-isolater var resistente over for chloramphenicol, trimethoprim, vancomycin og cefazolin, bør disse antibiotika sandsynligvis ikke indgå i nogen empirisk antibiotikaregime i dette land.47 Data fra Taiwan41 viser, at ciprofloxacin var statistisk set signifikant mere effektivt mod P. aeruginosa end kombinationen af cefazolin og gentamicin. Selv om behandlingen oftest, hvis ikke altid, påbegyndes, før der foreligger kulturresultater, har en undersøgelse fra Japan vist, at det terapeutiske resultat var bedre, når antimikrobielle midler blev valgt på grundlag af kulturresultater, hvilket igen understreger vigtigheden af kulturundersøgelser.18 Undertiden kan en kombination af piperacillin/tazobactam være effektiv ved ikke-responsiv P. aeruginosa MK.52

Brug af steroider sammen med antibiotika har været en kilde til kontroverser i mange år, på trods af at det i et dyreforsøg blev påvist, at kombinationen af tobramycin og dexamethason var sikker og resulterede i en reduktion af de kliniske scorer og et lavere antal bakterier i hornhinden.53 Et nyligt stort klinisk multicenterforsøg i stor skala, som omfattede forsøgspersoner i Indien og USA, viste imidlertid, at brugen af moxifloxacin kombineret med prednisolonphosphat ikke forbedrede det samlede kliniske resultat46 .

Pseudomonas sp.’s følsomhed over for antibiotika efter geografisk område er vist i tabel 4.2,7,8,16,20,21,28-31,35,37,40-42,47,54 Generelt er P. aeruginosa følsom over for fluoroquinoloner, men der er rapporteret om multiresistente P. aeruginosa-stammer, f.eks. fra Australien, hvor stammerne var resistente over for ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin og amikacin, men var følsomme over for ceftazidim, imipenem, meropenem og timentin,55 Nylige data, der undersøger mulig synergistisk aktivitet mellem forskellige klasser af antibiotika mod P. aeruginosa, har vist, at en kombination af meropenem/ciprofloxacin gav de laveste gennemsnitlige fraktionelle hæmmende koncentrationer (dvs. den bedste synergi) for P. aeruginosa. aeruginosa-isolater, idet 90 % af isolaterne viste en additiv eller synergistisk effekt56 , og dette kan derfor være en lovende behandling for de mere resistente stammer.

Sammenligninger mellem tabel 3 og og44 viser, at ciprofloxacin er det mest almindeligt ordinerede antibiotikum til behandling af MK i Irak, men at kun 62% af Pseudomonas sp. er følsomme over for det. Ligeledes for Indien er tobramycin et af de hyppigst ordinerede antibiotika, men kun 30 % af Pseudomonas sp. er følsomme over for det. Dette er forskelligt fra alle de andre mest almindeligt ordinerede behandlinger på andre geografiske steder, som er >95 % effektive. Selv om der ikke findes nogen egentlige grænseværdier for følsomhed eller resistens for topisk anvendte antibiotika, er det måske vigtigt for de lande, hvor der er høje niveauer af tilsyneladende resistente stammer af P. aeruginosa, at overvåge det kliniske resultat af MK meget nøje.

Sammenfattende kan det konstateres, at Pseudomonas sp. (overvejende P. aeruginosa) ofte isoleres fra tilfælde af kontaktlinseinduceret mikrobiel keratitis. De mest almindeligt anvendte behandlinger til behandling af denne sygdom er enten monoterapi med en fluoroquinolon eller forstærkede aminoglykosider. Stammer af P. aeruginosa isoleret fra kontaktlinseinduceret MK er almindeligvis stadig følsomme over for disse antibiotika, men der findes geografiske forskelle i følsomhed, som bør tages i betragtning ved anbefaling af behandlingsmuligheder.