DISKUSSION
For at undersøge årsagerne til kronisk vedvarende hoste er det nødvendigt med en velorganiseret tilgang med sygehistorie, fysisk undersøgelse, røntgen af brystet og lungefunktionstest5-7). I overensstemmelse hermed er der blevet foreslået mange diagnostiske protokoller. Frekvensen af årsagerne til kronisk hoste ved disse diagnoser er forskellig i henhold til hver enkelt undersøgelse, men de fremstår som postnasal drip, hostevariant astma og simpel bronkitis i rækkefølge, hvilket igen blev bekræftet i dette undersøgelsesresultat (figur 1). Men det er rapporteret8) , at der er en hyppighed af idiopatisk kronisk hoste på op til 12-26%8, 9) , som ikke er blevet afklaret med nogen tilgange i ovenstående. Der var også en rapport10) om, at følsomheden af hostrefleksen steg hos disse patienter, hvis årsager endnu ikke er klarlagt. Mens luftvejsbetændelse er blevet evalueret i nogle luftvejssygdomme, blev sputumundersøgelse godkendt som præcis og nyttig. Derfor bør sputumcellefraktionsanalyse indgå i den diagnostiske protokol for kronisk hostesyndrom. Hvis sputumcellefraktionsanalyse udføres som en del af diagnosesystemet for kronisk hostesyndrom, observeres stigninger i den eosinofile fraktion sammen med alle de andre normale testresultater. Det betyder, at der observeres betydelig eosinofil bronkitis, som kun kan diagnosticeres ved hjælp af sputumcellefraktionsanalyse11, 12). Følgelig kan det antages, at en betydelig del af kroniske hoste med ukendte årsager kan diagnosticeres som eosinofil bronchitis.
Da sputumcellefraktionsanalyse er aktivt ved at blive udført, antages det, at en der er nogle argumenter om metoder. For det første er der en forskel i eosinofil fraktion mellem forskere til at diagnosticere eosinofil bronkitis baseret på normalområdet for eosinofil fraktion i sputum. Gibson et al.12) vurderede med 10 %, mens Brightling et al.4) vedtog 3 %. Denne undersøgelse tillod sputum eosinofil fraktion over 3% som værende signifikant forhøjet. Den blev ikke revideret efter alder, men når sputumcellefraktionsanalysen blev udført med spontan eller induceret sputum fra personer uden sygdomme, viste 95 % en eosinofil sputumfraktion på under 2,6 %, som blev anvendt som baggrund. For det andet er der ifølge Pizzichini et al.13) ingen forskel mellem sputumcellefraktioner af induceret og spontant sputum som metode til indsamling af sputum, men det rapporteres, at kontaminationen af pladeceller i induceret sputum er lille. I denne undersøgelse blev der udført cellefraktionsanalyse med spontant eller induceret sputum alt efter omstændighederne. Desuden blev sputum induceret ved at øge koncentrationen af fysiologisk saltvand, indtil der var nok til testen. For det tredje kan muligheden for, at nasal udledning kan forurene sputummet, ikke helt forhindres. Derfor blev sputum indsamlet, efter at patienterne havde pudset næse. Når sputum blev fremkaldt, blev det udført med deres næser tilstoppet af en anordning for at forhindre enhver forurening. I tilfælde af rhinitis blev der udført nasal smear test sammen, og patienter med eosinofili gennemgik rhinitisbehandlingen først, selv om der var eosinofili i sputum. Enhver forbedring blev klassificeret som postnasalt dryp. Det antages, at denne undersøgelse ikke stillede en forkert diagnose af eosinofil rhinitis.
I henhold til ovenstående metode var hyppigheden af eosinofil bronkitis 11,9 %, hvilket var næsten det samme som 13,2 % af Brightling et al4). Baseret på de enkelte patienters kliniske karakteristika var kønsraten 2:9 (M:F), hvilket viste langt flere kvinder end mænd. Dette svarer til resultatet fra Brightling et al4). Det er uklart, om det tilskrives flere forekomster af eosinofil bronkitis hos kvinder eller dårlig diagnoserate hos mænd14) af sociale elementer. Det kan heller ikke udelukkes, at hostetærsklen varierer efter køn, ligesom der er en højere hyppighed af astma hos drenge15, 16). Mænd udviser forsnævring eller hyperresponsivitet af luftvejene, mens kvinder har en lavere hostetærskel end forsnævring eller hyperresponsivitet af luftvejene. Gennemsnitlig varighed af hoste var 19,1 måneder, men intervallet var bredere. Hoste blev gentaget mellem forværring eller forbedring. Graden af hoste varierer alt efter patienterne fra 1 til 5 point. Der var ingen forskel mellem dag og nat. Wheezing optrådte som et kombineret symptom i 6 tilfælde, men det blev ikke bevist ved undersøgelse. Man mener, at nøjagtigheden af klager over hvæsende vejrtrækning er usikker. Denne undersøgelse undtog ikke diagnosen eosinofil bronkitis i tilfælde af PC20-methacholin som normal uden reversibel luftvejsobstruktion, selv om der tidligere var klager over hvæsende vejrtrækning. Ved reversibel luftvejsobstruktion kan hvæsende vejrtrækning forekomme intermitterende, hvilket giver anledning til debat om, hvorvidt en patient med tidligere hvæsende vejrtrækning hører til enheden eosinofil bronkitis eller ej. Når der forekommer en intermitterende hvæsende vejrtrækning baseret på de kliniske træk ved astma bronchiale, og hvis lungefunktionen og luftvejshyperresponsivitet er normale, defineres det som en triviel hvæsende vejrtrækning, hvis kliniske betydning eller spontane forløb ikke er blevet kendt. Når patienter med eosinofil bronkitis klager over hvæsende vejrtrækning, men ingen symptomer fremgår af undersøgelsen, forudsiger det, at triviel hvæsende vejrtrækning17) kan forekomme ved eosinofil bronkitis. Laboratoriefundet var, at alle tilfælde viste sig negative i allergihudtest, hvilket var lavere end den sædvanlige frekvens af atopi hos normale personer. Total IgE var normal for alle tilfælde, hvormed det blev vurderet, at der ikke er nogen sammenhæng mellem eosinofil bronkitis og atopi. Antallet af eosinofile i blodet steg til 1000/mm3 i et tilfælde, men de andre tilfælde fremstod som normale, hvilket afslørede, at der ikke var nogen sammenhæng mellem eosinofili i sputum og antallet af eosinofile i blodet.
Som inhalationssteroidbehandling forbedrer astmatilfredsheden, reagerer eosinofil inflammation i luftvejene godt på steroidbehandling. Det er kendt, at graden af eosinofil inflammation i luftvejene testet ved hjælp af sputum eosinofil fraktion ved bronchial astma eller kronisk obstruktiv bronkitis kan forudsige responset på steroidbehandling18, 19). Da det antages, at eosinofil bronkitis er godt kontrolleret af inhalationssteroid, administrerede denne undersøgelse 800 μg inhaleret budesonid i tilfælde af eosinofil bronkitis og observerede forbedring ved bemærkelsesværdigt nedsat hostescore i 8 opfølgningstilfælde, selv om det ikke blev nævnt i deres resultater. Med forbedringen faldt den eosinofile fraktion under opfølgningsanalysen af sputumcellefraktionen, hvilket bekræftede, at graden af hoste afgøres af sputumeosinofile. Det er kendt, at luftvejsbetændelse er grundlagt i vævet hos patienter med kronisk hoste20) og antages, at epitelskader forårsaget af eosinofile og eksponering af irritationsreceptorer fremkalder hoste hos personer med eosinofil bronkitis. Da hver patient ikke blev undersøgt med et regelmæssigt tidsinterval med henblik på opfølgning, blev det ikke fastslået, hvor hurtigt eosinofil betændelse forbedres af inhalerede steroider. Den gennemsnitlige opfølgningsperiode var dog 6,8 uger, og responsen kom frem i løbet af 1-2 måneder. Da sputumprøven ikke blev genudført ofte, blev årsagssammenhængen mellem graden af hoste og perioden med eosinofil inflammation ikke afklaret.
Det er stadig uklart, om eosinofil bronkitis er en sygdom forskellig fra astma bronchiale eller en varieret type astma. En lang opfølgningsrapport om eosinofil bronkitis21) er sjælden, og det er svært at drage en konklusion. Da eosinofil bronkitis reagerer relativt godt på behandlingen og ikke viser nogen alvorlige symptomer, anses en langvarig opfølgningsundersøgelse for vanskelig på tertiære medicinske institutioner. I denne undersøgelse viste 3 ud af 4 tilfælde, der var tilgængelige for opfølgning over 6 måneder, et fald i symptomer og eosinofil inflammation i luftvejene ved den indledende behandling, men blev ikke helt normale. De oplevede snarere eksacerbationer efterhånden som tiden gik, og den sputumcelleanalyse, der blev udført på det tidspunkt, afslørede stigninger i den eosinofile sputumfraktion, hvilket indikerede et kronisk forløb. Selv om resultatet ikke blev nævnt, blev det 1 ud af 4 tilfælde en positiv konvertering i methacholin bronchoprovokeringstest efter opfølgning i 18 måneder, hvilket indebærer en mulighed for udvikling fra eosinofil bronkitis til bronchial astma.
Der er ikke hidtil blevet rapporteret klart om patofysiologien ved eosinofil bronkitis. Denne undersøgelse havde til formål at undersøge sammenhængen mellem eosinofil inflammation i luftvejene, lungefunktion og kliniske symptomer ved eosinofil bronkitis. Med henblik herpå foretog vi opfølgende analyser af sputumcellefraktion, lungefunktionstest og bronkodilatorresponstest og sammenlignede graden af luftvejsbetændelse, graden og varigheden af hoste og lungefunktionen. Resultatet var, at der ikke var nogen sammenhæng mellem graden af eosinofil betændelse og lungefunktion og graden af hoste. Derfor kan vi se, at udvikling eller tab af eosinofil bronkialbetændelse ikke påvirker luftvejsfunktionen. Men selv i tilfælde af alvorlig eosinofil inflammation viste alle forsøgspersoner normal lungefunktion, og det er tvivlsomt, om opfølgende lungefunktionstest kan afspejle en patients tilstand. Der er flere hypoteser om årsagen til, at eosinofil bronkitis ikke viser hyperresponsivitet i luftvejene, men det er endnu ikke klart kendt. Man mener, at der bør gøres en større indsats for at måle graden af hyperresponsivitet, og der er behov for yderligere undersøgelser af aktivering af eosinofile, vurdering af neurogen luftvejsbetændelse og forskel fra astma ved hjælp af luftvejsmorfologi.