Behandlingen af obstruktiv søvnapnø (OSA) har undergået et støt skift i løbet af det sidste årti. Mens kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) mere eller mindre var den eneste effektive behandling i mange år, er landskabet ved at ændre sig med et stigende antal behandlingsalternativer med varierende effektivitet og en udvikling i retning af personlig behandling. Behandling med mundtlige apparaturer anerkendes i stigende grad som et levedygtigt behandlingsalternativ til OSA. Mandibular advancement splints (MAS) er den mest almindelige form for oral apparatur, der anvendes i klinisk praksis, og er i øjeblikket indiceret til behandling af lette til moderate OSA-patienter og svære OSA-patienter, som ikke tåler eller nægter CPAP-behandling. Dette kliniske skift i retning af øget brug af MAS er underbygget af et voksende evidensgrundlag, der har identificeret god behandlingseffektivitet for patienter i hele spektret af mild til svær OSA og større patientpræference for denne behandlingsform. Selv om dette lover godt for en forbedring af behandlingstilslutningen og behandlingsresultaterne, er der blandt klinikere og patienter en vis usikkerhed om bivirkninger på lang sigt.
En række undersøgelser har vist, at der over tid forekommer mindre, normalt subkliniske, ændringer i tænderne.1,2 Detaljerne omkring disse ændringers udseende og tidsforløb er dårligt forstået. Derfor er artiklen af Pliska og kolleger3 i dette nummer af JCSM en velkommen tilføjelse til litteraturen. Denne skelsættende longitudinelle undersøgelse, som repræsenterer den længste opfølgning, der er offentliggjort til dato, dokumenterede klinisk signifikante ændringer i okklusionen, som var progressive i løbet af gennemsnitligt 11 års brug af MAS, baseret på analyse af afstøbninger fra tandundersøgelser. 77 patienter (62 mænd, gennemsnitligt BMI 29 kg/m2), herunder snorkepatienter og patienter med et bredt spektrum af OSA-sværhedsgrad, blev evalueret og viste sig at have signifikante fald i overbid (2,3 ± 1,6 mm), overjet (1,9 ± 1,9 mm) og mandibulært crowding (1,3 ± 1,8 mm). Det er interessant, at der blev fundet signifikante stigninger i mandibulær intercanin (0,7 ± 1,5 mm) og intermolarbredde (1,1 ± 1,4 mm). Halvdelen af patienterne udviklede et posteriort åbent bid, defineret som et tab af okklusal kontakt på mindst 2 posteriortænder. Desuden udviklede 62 % (48/77) af gruppen også et forreste krydsbid af mindst én tand med et gennemsnit på 4 tænder, der blev observeret.
Denne undersøgelse bygger på tidligere arbejde udført af disse forfattere og andre.1,2 Omfanget af overbid (2,3 mm) og overjet (1,9 mm) ændringer beskrevet i denne undersøgelse i forbindelse med mere end et årti med MAS-brug er større end tidligere langtidsundersøgelser (> 5 år). I modsætning til tidligere undersøgelser fremhæver denne undersøgelse imidlertid, at mærkbare ændringer i tandbivirkninger ikke plateauer eller når et mærkbart slutpunkt, men er vedvarende med MAS-brug. Der blev observeret progressive ændringer i den dentale okklusion med overbid og mandibulær intermolar afstand, der faldt mindre med tiden, mens overjet, mandibulær intercaninafstand og underbuekræft alle faldt med en konstant hastighed.
Lige CPAP-behandling påvirkes MAS-effektiviteten af adhærens. Motivationen til at bruge en MAS repræsenterer en delikat balance mellem en patients opfattelse af terapeutisk effektivitet, komfort og bivirkninger. Selv om denne undersøgelse fremhæver de dental occlusale ændringer, der er progressive ved brug af MAS, blev virkningen af patientens opfattelse af bidforandringer på langtidstilslutning ikke specifikt behandlet. Den høje andel af posteriore åbne bidder, der er beskrevet, og omfanget af overbid/overjet-ændringer formodes at påvirke funktionel okklusion, æstetik og tale, men dette er dårligt forstået og kræver yderligere forskning. På trods af den dårligere effektivitet sammenlignet med CPAP-behandling menes det, at patienterne generelt er mere modtagelige over for MAS-behandling på grund af dens brugervenlighed, ikke-invasivitet og bærbarhed. Til støtte for denne opfattelse rapporterede en nyere undersøgelse, hvor der blev anvendt en objektiv compliance monitor, om større compliance (82 % ved 3 måneders opfølgning) og daglig brug (gennemsnitlig 6,6 ± 1,3 timer/dag) med MAS-behandling sammenlignet med CPAP-behandling4 . Som et tveægget sværd kan en dårligere MAS-compliance således være forårsaget af bidændringseffekter, og en bedre compliance og øget MAS-anvendelse kan være plaget af progressive og vedvarende bidændringer.
I Pliska et al.s undersøgelse3 var den samlede ændring i overjet signifikant, om end svagt, korreleret med den oprindelige AHI (r = 0,28), hvilket tyder på, at dette kan være relateret til en større grad af mandibulær fremrykning med stigende OSA-sværhedsgrad. Talrige undersøgelser har dokumenteret forbedret terapeutisk effekt af MAS-behandling med stigende mandibulær fremrykning. Det antages dog generelt, at en større grad af mandibulær protrusion kan føre til øgede bivirkninger og dårligere MAS-compliance. Dette er ikke overraskende, da en næsten lineær sammenhæng med stigende kræfter er blevet rapporteret af Cohen-Levy og kolleger, som registrerede kræfter på 1,5 N/mm med stigende mandibulær protrusion.5 Ikke desto mindre er graden af mandibulær avancement, der kræves for at opnå optimale behandlingsresultater, kontroversiel, og der findes en stor variabilitet. Nylige fremskridt med en fjernstyret mandibular positioner under søvn har imidlertid prospektivt identificeret gunstige kandidater til MAS-behandling med den ekstra mulighed for at definere en effektiv målprotrusionsposition.6 Denne udvikling kan vise sig at være nøglen til bedre patientudvælgelse, forbedret MAS-compliance på længere sigt og en reduceret risiko for ændring af biddet.
Studiet af Pliska et al.3 omhandlede udelukkende en termoplastisk type MAS, og forfatterne antyder, at de observerede tandforandringer sandsynligvis kan generaliseres til alle MAS-enheder. Det forekommer dog sandsynligt, at på samme måde som apparatdesignet påvirker behandlingseffektivitet og compliance, vil det også påvirke sandsynligheden for bidforandringer. Det er f.eks. blevet foreslået, at brugen af en hybrid ortodontisk MAS, der omlægger tænderne, kan modvirke de negative bidændringer, der forventes at forekomme.7 Til støtte for denne hypotese foreslår denne undersøgelse også, at de specifikke forventede okklusale ændringer kan forudsiges på grundlag af patientens baseline-tandemning. For at undgå tandmæssige bivirkninger er det ikke desto mindre blevet foreslået at anvende skeletforankring med ortodontiske mini-implantater til mandibulær fremrykning.8 Den rolle, som kraniofacial morfologi spiller for MAS-tandforandringer, er imidlertid stadig uklar, og fremtidig forskning kan afdække, om specifikke kraniofaciale fænotyper er disponeret for flere tandforandringer.
Sammenfattende eksisterer der et komplekst forhold mellem de opfattede terapeutiske fordele ved MAS-behandling, tandmæssige bivirkninger og graden af mandibulær protrusion, hvilket i sidste ende kan påvirke MAS-behandlingsresultaterne og MAS-adhærens på længere sigt. Resultaterne af progressive og vedvarende tandforandringer ved brug af MAS understreger behovet for bedre patientuddannelse, informeret samtykke og systematiske protokoller for den langsigtede behandling af MAS-patienter som en del af en behandlingsmodel for kronisk sygdomsbehandling. Det underbygger den centrale rolle, som tandlægen med tilstrækkelig uddannelse i dental søvnmedicin spiller, og som er engageret i den langsigtede håndtering af MAS-bivirkninger, som en del af et tværfagligt team. Personaliseret tandpleje i fremtiden vil indebære en større forståelse af de specifikke kraniofaciale og dentale fænotyper og genotyper, som er mere modtagelige over for negative ændringer i biddet. Yderligere forskning med fokus på at identificere egnede kandidater til MAS-behandling, det krævede niveau af underkæbeprotrusion for optimal terapeutisk effekt og risikoen for bidforandringer er berettiget, og ORANGE-netværkets samarbejdsbestræbelser giver håb om, at der vil komme svar inden for en ikke alt for fjern fremtid.9