Zbieranie płynu w jamie opłucnej u krytycznie chorych pacjentów

Wysięk w jamie opłucnej jest definiowany jako nadmierne nagromadzenie płynu w przestrzeni opłucnej, wskazujące na brak równowagi pomiędzy tworzeniem i usuwaniem płynu z jamy opłucnej. Obecność wysięku w jamie opłucnej może być pierwotnym objawem lub wtórnym powikłaniem wielu schorzeń. W kolejnym przeglądzie zostaną omówione przecieki powietrza i odma opłucnowa.

Patofizjologia

Wewnętrzna powierzchnia ściany klatki piersiowej i powierzchnia płuc są pokryte odpowiednio przez opłucną ciemieniową i trzewną, z separacją 10-24 µm zwykle pomiędzy tymi dwiema powierzchniami. Przestrzeń ta jest zwykle wypełniona bardzo małą ilością płynu. Jednak w warunkach patologicznych w przestrzeni opłucnej mogą gromadzić się duże ilości płynu (4-5 litrów u dorosłego człowieka).

Opłucna ciemieniowa posiada unerwienie czuciowe. Obie powierzchnie opłucnej są zaopatrywane głównie przez systemowe naczynia tętnicze. Naczynia limfatyczne z opłucnej ciemieniowej odprowadzają chłonkę do węzłów chłonnych wzdłuż przedniej i tylnej ściany klatki piersiowej; limfa z powierzchni trzewnej odprowadza chłonkę do węzłów chłonnych śródpiersia. Przestrzeń opłucnej zawiera zwykle niewielką ilość bezbarwnego, alkalicznego płynu (0,1-0,2 ml kg-1, pH 7,62), który zawiera niewielką ilość białka (<1,5 g dl-1). Około 90% płynu zgromadzonego w przestrzeni opłucnej jest odprowadzane przez krążenie żylne, pozostałe 10% jest wchłaniane przez układ limfatyczny.

Delikatna równowaga pomiędzy ciśnieniem onkotycznym i hydrostatycznym przestrzeni opłucnej reguluje filtrację i drenaż płynu opłucnowego. Wchłanianie netto płynu opłucnowego jest nieco większe niż siły filtracji netto. Dodatkowo, drenaż limfatyczny z opłucnej ciemieniowej może przewyższać tempo filtracji płynu w przestrzeni opłucnej. Ruchy ściany klatki piersiowej i przepony również zwiększają wchłanianie płynu opłucnowego przez naczynia krwionośne i limfatyczne. Nadmierna filtracja płynu może przytłoczyć te wydajne mechanizmy absorpcyjne i doprowadzić do powstania wysięku opłucnowego.

Typy kolekcji płynów

Wysięki opłucnowe są tradycyjnie klasyfikowane jako wysięki lub przesięki. Choroby, które wpływają na filtrację płynu opłucnowego, powodują powstawanie wysięków i często występują obustronnie. Zapalenie lub uraz zwiększają przepuszczalność błony kapilarnej opłucnej dla białek i różnych typów komórek i prowadzą do powstania wysięku.1

Krew w przestrzeni opłucnej (hemothorax) jest zwykle związana z urazem lub zabiegiem chirurgicznym i wymaga wczesnego drenażu oraz rozważenia eksploracji chirurgicznej w celu opanowania krwawienia. W urazach klatki piersiowej początkowy drenaż wynoszący 1500 ml lub>200 ml h-1 jest wskazaniem do eksploracji chirurgicznej.2 Wczesny drenaż jest niezbędny przed powstaniem skrzepu, ponieważ później będzie się sączyć tylko surowica, pozostawiając resztki skrzepu. Jeśli będzie on rozległy, spowoduje problemy mechaniczne i może ulec zakażeniu. Co ważne, skrzep krwi nie będzie skutecznie odprowadzany przez cienki dren; konieczna może być dekortykacja chirurgiczna przez torakotomię.

Zbieranie płynu limfatycznego (chyle) w klatce piersiowej w wyniku przerwania głównych pni limfatycznych jest rzadkim, ale uznanym problemem po zabiegach chirurgicznych, takich jak ezofagogastrektomia i urazy. Jeśli pacjent jest żywiony dojelitowo, drenowany płyn jest charakterystycznie mleczny. Postępowanie polega na wstępnym drenażu i wdrożeniu całkowitego żywienia pozajelitowego w celu zmniejszenia objętości strat i zapewnienia odżywienia. Utrzymywanie się dużych ubytków objętości przez >10 dni jest wskazaniem do chirurgicznej korekty przecieku.3

Chyliform or pseudochylous pleural effusions grossly resemble chylothorax. Wysięki te nie zawierają jednak chylomikronów, a patogeneza nie obejmuje przewodu piersiowego. Występuje w nich duża zawartość lipidów (kryształy cholesterolu lub kompleksy lecytyna-globulina), co powoduje mlecznobiały wygląd. Pseudochloroidalne wysięki opłucnowe występują często w przypadku długotrwałych wysięków opłucnowych i są związane z reumatoidalnym zapaleniem opłucnej.

Przyczyny wysięków opłucnowych

Każdy przypadek wysięku opłucnowego musi być oceniany indywidualnie. Wiedza na temat częstości jego występowania w chorobach podstawowych może być pomocna w opracowaniu diagnostyki różnicowej (tab. 1). Schemat postępowania diagnostycznego w wysięku opłucnowym przedstawiono na rycinie 1.

Symptomy i objawy

Symptomy zależą od ilości płynu i przyczyny leżącej u podstaw choroby. Obejmują one opłucnowy ból w klatce piersiowej, duszność i nieproduktywny kaszel. W badaniu fizykalnym stwierdza się zmniejszony fremitus przy dotyku, tępość przy wstrząsaniu i zmniejszone lub nieobecne odgłosy oddechowe. We wczesnej fazie zapalenia może być również słyszalny szmer opłucnowy podczas wdechu. Nawet duże wysięki opłucnowe mogą często pozostawać bezobjawowe i występować jako wyniki przypadkowe. Badania czynnościowe płuc wykazują restrykcyjną niewydolność oddechową i zmniejszoną czynnościową pojemność zalegającą. W warunkach oddziału intensywnej terapii (OIT) są one trudne do wykrycia w badaniu klinicznym ze względu na ułożenie pacjenta i obrzęk ściany klatki piersiowej.

Obrazowanie

Radiografia klatki piersiowej

Standardowa radiografia przedniej i bocznej części klatki piersiowej pozostaje najważniejszą techniką we wstępnej diagnostyce wysięku opłucnowego. Klasyczne objawy wysięku w opłucnej na zdjęciu RTG klatki piersiowej w pozycji wyprostowanej to stępienie kąta kostno-frenicznego, jednorodne zmętnienie bez oskrzeli powietrznych i łąkotka z wierzchołkiem w kierunku pachy (ryc. 2a). Na radiogramie klatki piersiowej w pozycji leżącej (powszechnie stosowanym na OIT) umiarkowane i duże wysięki opłucnowe mogą pozostać niewykryte, ponieważ płyn opłucnowy osadza się ku tyłowi i nie widać zmian w przeponie ani w bocznych krawędziach opłucnej. W takich przypadkach należy podejrzewać wysięk w jamie opłucnej, gdy występuje zwiększone zmętnienie klatki piersiowej bez zaciemnienia śladów naczyniowych (ryc. 2b). W dużych wysiękach opłucnowych dochodzi do całkowitego wybielenia klatki piersiowej. Przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną wraz z widocznym marginesem płuca pozwoli na odróżnienie go od zapadnięcia się płuca z powodu niedrożności wewnątrzoskrzelowej. Jeśli podejrzewa się wysięk, ale nie jest on wyraźny na zwykłym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, należy wykonać badanie ultrasonograficzne.

Ultrasonografia

Klasyczny wygląd odmy opłucnowej to bezechowa warstwa pomiędzy trzewną i ciemieniową częścią opłucnej (ryc. 3). Widoczny jest charakter płynu i obecność lokacji. Objętość wysięku można oszacować na podstawie pomiarów wymiarów wysięku w różnych płaszczyznach lub mierząc szerokość między dolnym brzegiem płuca a przeponą.4

Komputerowa tomografia komputerowa

Komputerowa tomografia komputerowa (TK) w przypadku wysięków opłucnowych powinna być wykonywana ze wzmocnieniem kontrastowym. W prostych, niepowikłanych wysiękach opłucnowych tomografia komputerowa uwidacznia półksiężycowate ogniska w tylnej i dolnej części klatki piersiowej (ryc. 4a). W przypadkach utrudnionego drenażu należy wykonać tomografię komputerową w celu określenia wielkości i położenia zlokalizowanych wysięków (ryc. 4b). Tomografia komputerowa może również służyć do różnicowania między łagodnymi i złośliwymi zgrubieniami opłucnej.

Badania laboratoryjne

Po uzyskaniu próbki płynu opłucnowego klinicysta powinien ustalić, czy wysięk jest przesiękiem czy wysiękiem. Jeśli płyn jest wysiękiem, możliwych przyczyn jest stosunkowo niewiele i dalsze procedury diagnostyczne nie są konieczne. W przeciwieństwie do tego, jeśli płyn jest wysiękiem, konieczne są dalsze badania diagnostyczne.

Kryteria Lighta

Wysięki opłucnowe przesiękowe i wysiękowe różnicuje się, porównując stężenia białka i dehydrogenazy mleczanowej w płynie opłucnowym ze stężeniami we krwi. Wysiękowe wysięki opłucnowe spełniają co najmniej jedno z poniższych kryteriów, podczas gdy wysięki przesiękowe nie spełniają żadnego z nich:Czułość dla wysięku wynosi 98%, a swoistość 83% przy powyższych kryteriach. Dwadzieścia pięć procent pacjentów z przesiękowymi odmami opłucnowymi jest mylnie identyfikowanych jako osoby z wysiękowymi odmami opłucnowymi na podstawie powyższych kryteriów.5 Dodatkowe badania są zatem konieczne, jeśli pacjent zidentyfikowany jako mający wysiękową odmę opłucnową klinicznie wydaje się mieć stan, który może powodować wysięk przesiękowy.

• stosunek białka płynu opłucnowego do białka surowicy wynosi>0.5;

• stosunek dehydrogenazy mlekowej (LDH) w płynie opłucnowym do LDH w surowicy wynosi>0,6;

• stężenie LDH w płynie opłucnowym przekracza dwie trzecie górnej granicy normy dla surowicy.

Stężenie glukozy

Stężenie glukozy w przesiękach i większości wysięków jest podobne do stężenia glukozy w surowicy. Do stanów powodujących niskie stężenie glukozy w płynie opłucnowym należą: reumatoidalne zapalenie stawów, gruźlica, odma i nowotwory złośliwe z rozległym zajęciem opłucnej.

pH

PH prawidłowego płynu opłucnowego wynosi około 7,62 z powodu aktywnego transportu HCO3- do przestrzeni opłucnowej. Niskie pH obserwuje się w procesach zapalnych i naciekowych, takich jak zakażone wysięki parapneumoniczne, odma, nowotwory złośliwe, kolagenowe choroby naczyń, pęknięcie przełyku. Odma opłucnowa jest jedynym wysiękiem przesiękowym, który może charakteryzować się niskim pH płynu opłucnowego. Parapneumoniczny płyn opłucnowy o pH<7,2 wskazuje na złe rokowanie pacjenta i wymaga drenażu.6

Stężenie amylazy

Wysokie stężenie amylazy w opłucnej (>200 U dl-1) występuje zarówno w ostrym, jak i przewlekłym zapaleniu trzustki, chorobie nowotworowej lub pęknięciu przełyku. Obraz kliniczny zwykle rozdziela te jednostki, a oznaczanie izoenzymów może być pomocne (źródło ślinowe vs trzustkowe) (Tabela 2).7

Zarządzanie wysiękami opłucnowymi

Diagnostyka a leczenie

Zarządzanie wysiękami opłucnowymi u pacjentów oddziałów intensywnej terapii z niewydolnością oddechową pozostaje kontrowersyjne. Wszystkie wysięki opłucnowe związane z chorobą płuc powinny być aspirowane w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych.8 Ilościowa ocena objętości wysięków opłucnowych ma kluczowe znaczenie w wyborze krytycznie chorych pacjentów do torakentezy.

Zakłucie vs drenaż

Charakterystyka płynu opłucnowego pozostaje najbardziej wiarygodnym badaniem diagnostycznym, które pozwala na ukierunkowanie postępowania. Obecność szczerze ropnego lub mętnego płynu przy aspiracji opłucnej wskazuje na potrzebę szybkiego drenażu z rurki piersiowej, podobnie jak obecność organizmów zidentyfikowanych przez dodatnie barwienie metodą Grama. Następnie pH płynu opłucnowego jest najbardziej użytecznym wskaźnikiem przewidującym potrzebę drenażu z rurki piersiowej, a stężenie LDH i glukozy w płynie opłucnowym nie poprawia jasności diagnostycznej w wysiękach parapneumonicznych. Rutynowa kontrola przed zabiegiem liczby płytek krwi, czasu protrombinowego lub obu tych parametrów jest konieczna tylko u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka. Zbiorniki płynu większe niż litr związane z niewydolnością oddechową powinny być rozważane do drenażu, niezależnie od ich charakteru.

Jaki dren wybrać?

Badania wykazały, że małe cewniki (10-14 Fr) są często równie skuteczne jak rurki o większej średnicy, a ponadto są wygodniejsze i lepiej tolerowane przez pacjenta.9 Nie ma dużych randomizowanych badań kontrolnych bezpośrednio porównujących rurki o małej i dużej średnicy. W przypadku niepowodzenia drenażu odmy opłucnowej z powodu nadmiernego przecieku powietrza zaleca się założenie rurki z większym otworem. Na podstawie doświadczenia klinicznego rurki z dużym otworem są bardziej skuteczne w przypadku drenażu gęstej ropy i krwi.

Która butelka?

Rurka piersiowa jest podłączona do systemu drenażowego, który umożliwia tylko jeden kierunek przepływu. Jest to zamknięta butelka z uszczelnieniem podwodnym, w której rurka umieszczona jest pod wodą na głębokości około 3 cm z bocznym odpowietrznikiem umożliwiającym ucieczkę powietrza, lub może być podłączona do pompy ssącej. Wahania oddechowe płynu w rurce piersiowej są przydatne do oceny drożności rurki i potwierdzają jej położenie w jamie opłucnej. Stosowanie zintegrowanych zastawek trzepoczących Heimlicha jest zalecane u pacjentów z odmą opłucnową, ponieważ umożliwiają one postępowanie w warunkach ambulatoryjnych, a nawet ambulatoryjnych, a ich skuteczność wynosi 85-95%. Worek drenażowy z wbudowaną zastawką trzepoczącą i ujściem wentylacyjnym był z powodzeniem stosowany po operacji.

Ssanie

Pompy ssące o dużej objętości i niskim ciśnieniu są stosowane w przypadku uporczywej odmy opłucnowej i po pleurodezie chemicznej. Nie ma jednak dowodów przemawiających za ich rutynowym stosowaniem w początkowym leczeniu samoistnej odmy opłucnowej. Jeśli konieczne jest odsysanie, powinno być ono wykonywane przez uszczelnienie podwodne na poziomie 10-20 cm wody. Odsysanie przez ścianę jest skuteczne, ale dreny piersiowe nie mogą być podłączane bezpośrednio do wysokiego podciśnienia dostępnego z odsysania przez ścianę.

Usuwanie drenu

Czas usunięcia drenu zależy od pierwotnego powodu jego założenia i postępu klinicznego. W przypadku odmy opłucnowej dren nie powinien być usuwany do czasu całkowitego ustania drenażu, natomiast w przypadku wysięków należy go pozostawić do czasu zmniejszenia się ich ilości do nieznacznych (ok. 50-100 ml w ciągu 24 h). Zaciskanie drenu przed usunięciem nie jest konieczne. Rurka piersiowa powinna być usunięta podczas wykonywania przez pacjenta manewru Valsalvy lub podczas wydechu. Wymagany jest energiczny, zdecydowany ruch z asystentem wiążącym wcześniej założony szew zamykający.

Dalsze zagadnienia dotyczące postępowania

Zablokowane przewody piersiowe należy przepłukać 20-50 ml zwykłej soli fizjologicznej w celu zapewnienia drożności. Tomografia komputerowa z kontrastem jest najbardziej użyteczną metodą obrazowania u pacjentów, u których drenaż z użyciem rurki do klatki piersiowej okazał się nieskuteczny; dostarcza ona szczegółów anatomicznych, takich jak umiejscowienie, i zapewnia dokładne umieszczenie rurki. U wszystkich pacjentów z zakażeniem opłucnej należy ocenić skuteczność drenażu płynu opłucnowego wraz z ustąpieniem sepsy po 5-8 dniach od założenia rurki do klatki piersiowej i rozpoczęcia antybiotykoterapii. W przypadku odmy nie ma obiektywnych kryteriów określających moment, w którym chory powinien zostać skierowany do leczenia operacyjnego. Pacjenci z ropnym płynem i lokalizacjami częściej wymagają drenażu chirurgicznego. Brak ustąpienia sepsy w ciągu 7 dni jest sugerowany jako odpowiedni okres, po którym należy zasięgnąć opinii chirurgicznej. Dostępnych jest wiele metod chirurgicznych, w tym torakoskopia wspomagana komputerowo, otwarty drenaż klatki piersiowej lub torakotomia i dekortykacja. Rodzaj wykonanej procedury zależy od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, chorób współistniejących i preferencji chirurgicznych.

Re-ekspansyjny obrzęk płuc

Re-ekspansyjny obrzęk płuc występuje po szybkiej ewakuacji dużych wysięków opłucnowych i podczas dekompresji samoistnej odmy opłucnowej.10 Dwa główne czynniki, które biorą w nim udział, to zmiana przepuszczalności naczyń włosowatych i wzrost ciśnienia hydrostatycznego.11 Łagodne objawy sugerujące ponowne rozprężenie obrzęku płuc są częste po torakentezie dużej objętości płynu w jamie opłucnej, a pacjenci odczuwają dyskomfort i kaszel. Zaleca się, aby jednorazowo nie drenować więcej niż około 1,5 litra lub spowolnić drenaż do<500 ml h-1.

.