W 2016 roku Amerykańska Akademia Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) opublikowała wytyczne zalecające zastąpienie terminu pozorne zdarzenie zagrażające życiu (apparent life-threatening event, ALTE) terminem brief resolved unexplained event (BRUE) w celu identyfikacji pacjentów niższego ryzyka (z niskim prawdopodobieństwem powtórzenia się zdarzenia lub ciężkiej choroby podstawowej), którzy nie wymagają przyjęcia do szpitala ani dalszych badań.1
Autorzy wytycznych uznali, że konieczny jest bardziej szczegółowy termin, ponieważ ALTE jest pojęciem obejmującym szeroki zakres zaburzeń (od okresowego oddychania do sepsy), które może wywoływać u klinicysty poczucie niepewności, a tym samym zmuszać do wykonywania niepotrzebnych badań.2 Alternatywny termin BRUE ma odzwierciedlać przemijający charakter i brak jasnej etiologii takich zdarzeń oraz usunąć pojęcie „zagrożenia życia”, które jest źródłem takiego niepokoju. W wytycznych zaproponowano, aby ocena każdego niemowlęcia była oparta na poziomie ryzyka zdarzenia i ustalono zalecenia dotyczące postępowania w przypadkach niskiego ryzyka.3
W oparciu o tę zmianę przeprowadziliśmy badanie, którego celem było retrospektywne przejrzenie przypadków pacjentów przyjętych z rozpoznaniem ALTE, które spełniały kryteria BRUE.4 Następnie określiliśmy, które przypadki w grupie pacjentów przyjętych z rozpoznaniem ALTE spełniały kryteria BRUE.5 Następnie określiliśmy, które przypadki w grupie spełniającej kryteria BRUE kwalifikowałyby się do grupy wyższego lub niższego ryzyka, co pozwoliłoby określić liczbę niemowląt, u których wykonanie badań i przyjęcie do szpitala mogło zostać uznane za zbędne. Do maja 2018 roku w naszym szpitalu obowiązywał protokół postępowania w przypadku ALTE, który wzywał do przyjęcia wszystkich pacjentów z ALTE.5,6
W okresie od stycznia 2013 roku do grudnia 2017 roku było 194 pacjentów z kodem rozpoznania ALTE przy przyjęciu. W tym okresie nie było kodu diagnostycznego dla BRUE. Wykluczyliśmy 52 niemowlęta, dla których nie znaleźliśmy danych pozwalających na określenie, czy zdarzenie kwalifikowałoby się jako BRUE. Ostateczna próba obejmowała 142 pacjentów, 68 kobiet i 74 mężczyzn, z medianą wieku przy przyjęciu wynoszącą 37 dni (zakres, 2-461 dni), z których 95 było w wieku poniżej 2 miesięcy.
Spośród 142 pacjentów, 68 (48%) nie spełniało kryteriów BRUE, ponieważ przyczyna zdarzenia została zidentyfikowana podczas zbierania wywiadu lub badania przedmiotowego (objawy przeziębienia, gorączka, wymioty, nieprawidłowe szmery oddechowe przy osłuchiwaniu), zdarzenie nie ustąpiło w momencie przybycia na oddział ratunkowy lub pacjent był w wieku powyżej 1 roku.
Spośród 74 przypadków (52%), które spełniały kryteria BRUE, 69 (93%) zakwalifikowano jako BRUE podwyższonego ryzyka. Najczęstszymi przyczynami zakwalifikowania do grupy podwyższonego ryzyka BRUE były: wiek poniżej 2 miesięcy lub wiek skorygowany poniżej 45 tygodni (51 przypadków), powtórne zdarzenie (18 przypadków), czas trwania zdarzenia dłuższy niż 1 min (16 przypadków), wątpliwości dotyczące oceny socjalnej (5 przypadków) oraz wywiad rodzinny w kierunku nagłego zgonu (4 przypadki). Kilku pacjentów spełniało więcej niż jedno kryterium podwyższonego ryzyka. Żadne z niemowląt nie zostało zakwalifikowane do grupy podwyższonego ryzyka na podstawie potrzeby resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) przez wyszkolonego ratownika medycznego.
Spośród 5 niemowląt, które spełniły kryteria niższego ryzyka BRUE, 3 poddano badaniom diagnostycznym (badania krwi, USG czaszki, echokardiogram, elektroencefalogram). Wyniki wszystkich badań były prawidłowe, z wyjątkiem przypadkowego stwierdzenia w badaniu echokardiograficznym nieistotnych hemodynamicznie tętnic bocznych aortalno-płucnych i drożnego otworu owalnego u 1 pacjenta. U tych niemowląt nie obserwowano odchyleń od normy w zakresie parametrów życiowych w trakcie pobytu w szpitalu, powtarzających się epizodów lub rozpoznania ciężkiej choroby podstawowej. Średnia długość pobytu u tych 5 pacjentów wynosiła 1,8 dnia.
W grupie 69 pacjentów, którzy spełnili kryteria BRUE podwyższonego ryzyka, badania diagnostyczne wykonano u 48% na oddziale ratunkowym i u 74% podczas pobytu w szpitalu. U 10% z tych pacjentów wystąpiło powtórne zdarzenie w trakcie pobytu w szpitalu. Nieprawidłowe wyniki badań lub istotne rozpoznania z badań obejmowały rozpoznanie napadów drgawkowych u 1 niemowlęcia, 1 przypadek wrodzonej niedoczynności tarczycy (wyniki badań przesiewowych noworodków w kierunku chorób metabolicznych stały się dostępne w trakcie pobytu w szpitalu), 1 przypadek zakażenia układu oddechowego wirusem syncytialnym układu oddechowego, 1 przypadek zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego enterowirusem oraz wykrycie nieistotnych hemodynamicznie tętnic bocznych aortalno-płucnych u 1 niemowlęcia. Średnia długość pobytu w tej grupie wynosiła 2,6 dnia.
Ostatnie wytyczne zalecają edukację rodziców w zakresie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Takie szkolenie przeprowadzono tylko w 3 przypadkach (2%): wszystkie 3 spełniały kryteria wyższego ryzyka BRUE, a u 2 zastosowano domowe monitorowanie układu krążenia.
Nasze badanie ma pewne ograniczenia, z których głównym jest jego retrospektywny projekt.
Tylko połowa niemowląt przyjętych z powodu ALTE spełniała kryteria BRUE. Większość niemowląt, u których wystąpiły te zdarzenia, była w wieku poniżej 2 miesięcy, co kwalifikowało je do grupy podwyższonego ryzyka ze względu na kryterium wieku. Tylko 7% pacjentów z BRUE spełniało kryteria niższego ryzyka BRUE, a więc badań i przyjęcia do szpitala można było uniknąć tylko u tego odsetka ogółu.
.