Wartość operacji rewizyjnej po pierwotnej amputacji kończyny górnej lub dolnej

. View as PDF z oryginalnym układem

Wartość operacji rewizyjnej po pierwotnej amputacji kończyny górnej lub dolnej

M. R. Wood *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *

Abstract

Oceniono wartość operacji rewizyjnej wykonywanej po ponad sześciu tygodniach od pierwotnej amputacji kończyny górnej lub dolnej. W przypadku wykonywania jej wyłącznie z powodu bólu kikuta i/lub bólu fantomowego kończyny, tylko 33/95 (35%) uzyskało zadowalające wyniki po jednej rewizji; 25/95 (26%) pacjentów wymagało czterech lub więcej zabiegów chirurgicznych bez złagodzenia bólu. Natomiast w przypadku wykonywania zabiegu z powodu miejscowo specyficznej patologii, wyniki rewizji chirurgicznej były w 100% pomyślne, nawet jeśli zabieg musiał być powtórzony jeden raz u 15% (28/189) tej grupy pacjentów. Transcutaneous nerve stimulation appeared to offer no long lasting relief of pain following amputation surgery.

Wprowadzenie

Revision surgery after initial amputation of an upper or lower limb is often necessary. Wskaźnik rewizji w Klinice Amputee autorów wynosi 25% dla wszystkich poziomów amputacji kończyn górnych i dolnych. Pięćdziesiąt procent było rewidowanych na tym samym poziomie, a 50% na wyższych poziomach. Wskazania do takiego zabiegu obejmują:

1. Ból kikuta i/lub ból fantomowy kończyny.
2. Późne zakażenie kikuta.
3. Bezobjawowe ostrogi kostne.
4. Rewizja przeszczepu skóry stosowanego głównie w celu zachowania długości kikuta.
5. Poprawa kikuta w celu dopasowania protezy.

Celem tego przeglądu jest ocena wyników operacji rewizyjnych wykonanych z powyższych wskazań po upływie co najmniej sześciu tygodni od pierwotnej amputacji kończyny górnej lub dolnej (z wyłączeniem częściowych amputacji ręki i częściowych amputacji stopy, które były wcześniej opisywane w tej klinice. Harris i Silverstein, 1964; Harris i Houston, 1967; Lily, 1974).

Pacjenci i metody

Historie przypadków pacjentów, którzy mieli operację rewizyjną wykonaną co najmniej sześć tygodni po początkowej amputacji, zostały przejrzane z plików Kliniki Amputee Zarządu Kompensacji Pracowników w Ontario. Czas sześciu tygodni był wybrany by wykluczyć drobne debridement i zamknięcie kikuta jak chirurgiczne „rewizyjne” procedury.

Wszyscy pacjenci z obwodową chorobą naczyniową (albo istniejącą wcześniej albo rozwijającą się po wypadku) byli wykluczeni z tego badania.

Rewizyjna chirurgia dla bólu w braku miejscowej patologii tkanki zawierała wycięcie neuromaty (56%) albo proksymalną amputację (44%). Każda z tych dwóch procedur była często połączona z proksymalną neurektomią, a nerw był chowany w przyległym mięśniu lub tkance miękkiej z dala od linii szwu.

W przypadku przeprowadzania operacji z powodu miejscowej, specyficznej patologii, leczenie chirurgiczne obejmowało zarządzanie późną infekcją, usunięcie ostróg kostnych, dostosowanie skóry i tkanek miękkich po przeszczepach skóry lub zapewnienie lepszego kikuta dla dopasowania protezy.

Po przeglądzie kart, ankiecie pocztowej, wywiadzie telefonicznym i, w razie potrzeby, badaniu osobistym, uzyskano wystarczającą ilość informacji, aby włączyć 284 pacjentów do badania.

Średni wiek pacjentów w momencie wypadku wynosił 38 lat z zakresem od 17 do 64 lat. Okres obserwacji po leczeniu operacyjnym wynosił od 1 do 21 lat, przy średniej 8 lat.

Wyniki

Sukces po operacji rewizyjnej definiowano jako ustąpienie problemu pooperacyjnego. Niepowodzenie definiowano jako utrzymywanie się problemu przedoperacyjnego, często wymagającego jednego lub więcej dalszych zabiegów chirurgicznych na kikucie.

Wyniki (Tabela 1) wskazują, że gdy operacja rewizyjna była wykonywana tylko z powodu bólu, przy braku miejscowej specyficznej patologii, tylko 33/95 (35%) pacjentów uzyskało zadowalające złagodzenie bólu po pierwszej operacji rewizyjnej. W tej grupie z bólem przewlekłym operacje rewizyjne obejmowały wycięcie nerwiaka, neurektomię proksymalną i/lub amputację proksymalną. Często podczas przedłużającego się leczenia wszystkie te procedury były próbowane przy jednej lub kilku okazjach.

W sumie 239 procedur zostało przeprowadzonych u 95 pacjentów z powodu samego bólu kikuta i/lub kończyny fantomowej w czasie przeglądu, a 25 z tych pacjentów miało cztery lub więcej procedur rewizyjnych z niewielką ostateczną korzyścią.

Jednakże, gdy operacja rewizyjna została przeprowadzona w celu leczenia przewlekłej infekcji, usunięcia ostróg kostnych, rewizji przeszczepów skóry lub w celu zapewnienia lepszego kikuta dla dopasowania protezy, wyniki były pomyślne u 161/189 (85%) pacjentów po pierwszej rewizji i 100% pomyślne po drugiej procedurze rewizyjnej.

W odniesieniu do miejsca amputacji i rewizji, 2/3 pacjentów miało amputację kończyny dolnej, a 1/3 amputację kończyny górnej. Wydaje się, że nie było różnicy między powodami rewizji lub wynikami rewizji w tych dwóch grupach.

W przybliżeniu trzy z czterech osób po amputacji nosiły kończyny, ale występowały problemy z nawracającymi załamaniami skóry i problemy z bólem. W przypadku amputacji kończyn dolnych występowało więcej problemów niż w przypadku kończyn górnych z powodu przenoszenia ciężaru ciała, co uniemożliwiało pełne wykorzystanie protezy. (Millstein i wsp., 1985).

Dyskusja

W tej serii, miejscowa operacja rewizyjna była nieskuteczna w łagodzeniu bólu kikuta i/lub fantomowej kończyny przy braku miejscowej specyficznej patologii.

Inni autorzy również stwierdzili, że rewizja kikuta z powodu bólu jest nieskuteczna. Leriche (1939) stanowczo stwierdza, że należy unikać reamputacji, nawet jeśli kikut nie jest bardzo zadowalający. Mitchell (1965) stwierdził, że nie dokonał reamputacji u żadnego ze swoich pacjentów, ale z pewnością był świadomy istnienia innych osób, które dokonały reamputacji z powodu bólu i nie zostały nagrodzone za swoje wysiłki. Sherman i wsp. (1980) stwierdzili, że niechirurgiczne metody leczenia były bardziej skuteczne niż leczenie chirurgiczne. Sherman i wsp. (1984) stwierdzili, że u 52% z 27 osób po amputacji wystąpiła jedynie niewielka tymczasowa poprawa po rewizji kikuta.

Po utracie kończyny większość osób po amputacji będzie odczuwać ból kikuta i/lub ból fantomowy przez różny okres czasu. W Klinice Amputacji, 68% osób po amputacji zgłaszało ból kikuta i kończyny fantomowej w ciągu 14 lat obserwacji. Millstein i wsp. (1985) oraz Sherman i wsp. (1984) stwierdzili, że ból kończyny fantomowej występował aż u 78% i korelował z bólem kikuta.

Leczenie bólu po utracie kończyny jest trudne do oceny, ponieważ istnieje wiele czynników etiologicznych (Tabela 2) i nie ma wiarygodnego sposobu dokładnego pomiaru natężenia bólu.

W prowadzonej przez autorów Klinice Amputacji stosowane są standardowe środki, takie jak leki przeciwbólowe, biofeedback, akupunktura, a niekiedy blokady nerwów i zabiegi neurochirurgiczne w celu leczenia utrwalonego zespołu bólowego po amputacji.

Z perspektywy czasu wielu z tych chorych wykazuje cechy sugerujące przewlekły zespół bólowy (tab. 3). Ocena psychologiczna przed operacją nie może być przeceniana, ale należy podkreślić, że ta szczególna grupa pacjentów często zaprzecza czynnikom psychospołecznym i jest oporna na standardową psychoterapię.

Rozwój nerwiaka jest naturalną odpowiedzią na przecięcie nerwu; nie jest zaskakujące, że wycięcie nerwiaka, proksymalna neurektomia lub proksymalna amputacja byłyby skuteczne w uśmierzaniu bólu tylko u jednego z trzech pacjentów, gdy nie zidentyfikowano miejscowej specyficznej patologii (Tabela 1). Leriche (1939) stwierdził, że nerwy nie są przeznaczone do dzielenia, a skuteczność technik neurochirurgicznych w leczeniu bólu fantomowego kończyny była rozczarowująca (Sunderland i Kelly, 1948).

Fakt, że 25/95 (26%) pacjentów wymagało czterech lub więcej procedur rewizyjnych wskazywałby na stopień „Mania Operativa” (Hunter i Kennard, 1982) w wyniku przewlekłego zespołu bólowego.

Ponieważ wszyscy ci pacjenci utrzymali swoją amputację w wyniku wypadku związanego z pracą, byli oni objęci przez Ontario Workers’ Compensation Board. Zgodnie z ustawą Workers’ Compensation Board, pacjenci otrzymują obecnie świadczenia na pokrycie kosztów leczenia i utraty zarobków (75% do 90% ich zarobków do maksymalnej kwoty $32,100.00). Po zakończeniu leczenia i kiedy pacjent jest gotowy do powrotu do pracy, pacjenci otrzymują rentę z tytułu trwałego inwalidztwa w oparciu o poziom amputacji i zarobki. Zgodnie z ustawą, pacjenci, którzy akceptują świadczenia kompensacyjne W.C.B. zrzekają się prawa do sporu sądowego, a większość pacjentów nie kontynuuje sporu sądowego, z wyjątkiem nadzwyczajnych okoliczności.

Powtarzanie operacji może być spowodowane prostym pragnieniem niepodejmowania pracy, połączonym z wtórnym zyskiem, ponieważ pacjenci generalnie otrzymują świadczenia prawie równe ich wynagrodzeniom podczas leczenia (Hunter i Kennard, 1982). Należy jednak zauważyć, że renty z tytułu trwałego inwalidztwa są stosunkowo niewielkie według dzisiejszych standardów, nawet w przypadku amputacji kończyny proksymalnej, i nie ma wątpliwości, że pacjent byłby w lepszej sytuacji finansowej, wracając do pracy.

Trudno zrozumieć, dlaczego operacje były wykonywane bez konkretnego powodu w kikucie. Często powód rewizji nie był oczywisty i trudny do ustalenia w badaniu retrospektywnym. Baumgartner i Riniker (1981) opisali operacje na kikutach, które zewnętrznie prezentowały się normalnie i znaleźli głębokie blizny, sugerując tym samym, że osoba po amputacji ma szansę na złagodzenie bólu poprzez operacyjną rewizję, nawet jeśli dokładna diagnoza nie może być ustalona przed operacją.

Autorzy stwierdzili, że operacje rewizyjne z powodu bólu, gdy nie można określić specyficznej patologii kikuta, są zazwyczaj nieskuteczne w łagodzeniu problemu bólowego osoby po amputacji.

Wyniki były pomyślne, gdy obiektywne wyniki wymagały operacji rewizyjnej, nawet jeśli operacja musiała być powtórzona jeden raz u 28/189 (15%) pacjentów (Tabela 1).

Czy należy uciekać się do leczenia nieoperacyjnego w nadziei na złagodzenie bólu po amputacji? W oddzielnym przeglądzie grupa 35 pacjentów, którzy nie zareagowali na standardowe metody leczenia bólu kikuta i/lub kończyny fantomowej, otrzymała przezskórny stymulator nerwów (T.N.S. Neuromod), jeśli wstępne testy wskazywały na złagodzenie objawów. Większość pacjentów dostosowała sposób korzystania z urządzenia do indywidualnych potrzeb.

W rocznej obserwacji 15/35 (43%) zgłosiło poprawę objawów, ale już sześć miesięcy później tylko 4/35 (11%) nadal odczuwało ulgę w bólu. Wyniki te są zgodne z innymi badaniami T.N.S., które wskazują na początkowy sukces na poziomie 60%, ale z wyraźną tendencją do zmniejszania się z czasem do około 30% lub mniej. (Erikson i inni, 1979; Myerson, 1983).

Jeden z 35 (31% ) pacjentów okazał się mieć znaczące upośledzenie psychologiczne, ale nie wydaje się, aby istniała jakakolwiek korelacja między wynikiem testów psychologicznych (w tym Minnesota Multiphasic Personality Inventory) a sukcesem lub niepowodzeniem T.N.S.

Chociaż skuteczność T.N.S. nie jest imponująca, jest to nieinwazyjne leczenie, łatwe w użyciu i nie ma skutków ubocznych i może pomóc niektórym pacjentom (Miles i Lipton, 1978; Gessler i Struppler, 1981; Winnem i Amundsen, 1982). Redukcja bólu po zastosowaniu T.N.S. wydaje się być w najlepszym przypadku tymczasowa. Każda technika leczenia, która ignoruje wieloczynnikowe wpływy na ból przewlekły jest mało prawdopodobne, aby doprowadzić do zadowalającego rezultatu. Sherman i wsp. (1984) oceniając skuteczność leczenia przewlekłego bólu fantomowego i bólu kikuta stwierdzili, że tylko 1% zgłosiło trwałe korzyści z którejkolwiek z wielu prób leczenia.

Do czasu lepszego zrozumienia mechanizmu bólu po amputacji autorzy zdecydowanie odradzają powtarzanie miejscowych operacji rewizyjnych w nadziei na złagodzenie bólu kikuta i/lub fantomowego kończyny.

Gdy jednak obecne były miejscowe specyficzne wyniki patologiczne, leczenie chirurgiczne było skuteczne w łagodzeniu dolegliwości pacjentów i powinno umożliwić wczesne dopasowanie protezy i rehabilitację.

Podziękowania

Badanie to byłoby niemożliwe, gdyby nie powołanie dr G. A. Huntera na stanowisko dyrektora Kliniki Amputacji w Workers’ Compensation Board and Rehabilitation Centre w Toronto w Kanadzie. Współpraca i wsparcie finansowe Zarządu są bardzo cenione.

1. Baumgartner, R., Riniker, C. (1982). Chirurgiczna rewizja kikuta jako leczenie bólów kikuta i fantomów: wyniki 100 przypadków W: Siegfried, J. and Zimmermann, M. (eds) Phantom and stump pain.-Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 118-122.
2. Eriksson M.B.E., Sjolund, B. H., Nielzen, S. (1979). Long term results of peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain. Pain. 6, 335-347.
3. Gessler, M., Spruppler, A. (1981). Ulga w bólu fantomowym poprzez stymulację nerwu zaopatrującego odpowiednie mięśnie prostowników. Pain (suppl. I), 257.
4. Harris, W. R., Silverstein, E. A. (1964). Partial amputations of the foot, Can. J Surg. 7, 6-11.
5. Harris W. R., Houston, I. K. (1967) Partial amputations of the hand-a follow-up study. Can. J. Surg. 10, 431-438.
6. Hunter, G. A., Kennard, A. B. (1982). Mania Operativa: an uncommon unrecognized cause of limb amputation. Can. J. Surg. 25, 92-93.
7. Leriche. R. (1939). The pain of amputation stumps. W: Young, A. (przeł. i red.) The surgery of pain. London: Balliere, Tindall and Cox. Chap. 8.
8. Lily, D. (1974). Rehabilitacja pacjentów z częściową amputacją ręki. Can. J. Occup. Ther. 41, 72-77.
9. Miles, J., Lipton. S. (1978). Phantom limb pain treated by electrical stimulation. Pain, 5, 373-382.
10. Millstein, S. G., Bain, D., Hunter, G. A. (1985). A review of employment patterns of industrial amputees: factors influencing rehabilitation. Prosthet. Orthot. Int. 9, 69-78.
11. Mitchell, S. W. (1965). Neural maladies of stumps. In: Injuries of nerves and their consequences-New York: Dover Publications Inc. (Chap. 14).
12. Myerson, B. A. (1983). Procedury elektrostymulacji, skutki, przypuszczalne uzasadnienie i możliwe mechanizmy. In: Bonica, J. J., Linoblom, U. and Iggo, A. (eds). Postępy w badaniach i terapii bólu. Vol. 5. New York; Raven Press. 495-534.
13. Sherman, R. A., Sherman, C. J., Gall, N. G. (1980). A survey of current phantom limb pain treatment in the United States. Pain. 8, 85-99.
14. Sherman, R. A., Sherman C. J., Parker, L. (1984). Chronic phantom and stump pain among American Veterans: results of a survey. Pain. 18, 83-95.
15. Spengler, D. M.Loeser, I. D., Murphy, T. M. (1980). Aspekty ortopedyczne zespołu bólu przewlekłego. In: American Academy of Orthopaedic Surgeons, Instructional Course Lectures 29. St. Louis, Toronto, London: C. V. Mosby. 101-107.
16. Sunderland, S., Kelly, M. (1948). Bolesne następstwa urazów nerwów obwodowych. Aust. NZ. J. Surg. 18, 75-118.
17. Winnem, M. F., Amundsen, T. (1982). Treatment of phantom limb pain with T.E.N.S.(Letter) Pain. 12, 299-300.