A. 1. Normy współczynnika strat. Formularz polisy lub formularz certyfikatu suplementu Medicare nie jest dostarczany lub wydawany w celu dostarczenia, chyba że można oczekiwać, że formularz polisy lub formularz certyfikatu, zgodnie z szacunkami dla całego okresu, dla którego stawki są obliczane w celu zapewnienia pokrycia, zwróci się ubezpieczającym i posiadaczom certyfikatów w formie łącznych świadczeń (bez uwzględnienia przewidywanych zwrotów lub kredytów) udzielonych na podstawie formularza polisy lub formularza certyfikatu:
a. Co najmniej 75% łącznej kwoty składek zarobionych w przypadku polis grupowych; lub
b. Co najmniej 65% łącznej kwoty składek zarobionych w przypadku polis indywidualnych, obliczonych na podstawie poniesionych roszczeń lub poniesionych wydatków na opiekę zdrowotną, w przypadku gdy pokrycie jest zapewnione przez organizację ochrony zdrowia na zasadzie raczej świadczenia niż zwrotu kosztów, oraz zarobionych składek za taki okres i zgodnie z przyjętymi zasadami i praktykami aktuarialnymi. Poniesione wydatki na opiekę zdrowotną w przypadku gdy pokrycie jest zapewnione przez organizację ochrony zdrowia, nie obejmują:
(1) Biura domowego i kosztów ogólnych;
(2) Kosztów reklamy;
(3) Prowizji i innych kosztów nabycia;
(4) Podatków;
(5) Kosztów kapitałowych;
(6) Kosztów administracyjnych; oraz
(7) Kosztów rozpatrywania roszczeń.
2. Wszystkie wnioski dotyczące stawek i tabel ratingowych wykazują, że przewidywane roszczenia w stosunku do składek są zgodne z wymogami niniejszej sekcji w połączeniu z dotychczasowymi rzeczywistymi doświadczeniami. Wnioski o zmianę stawek wykazują również, że przewidywany współczynnik strat w całym przyszłym okresie, dla którego zmienione stawki są obliczane w celu zapewnienia pokrycia, może spełniać odpowiednie normy współczynnika strat.
3. Dla polis wydanych przed 30 lipca 1992 r., przewidywane roszczenia w stosunku do składek spełniają:
a. Pierwotnie zgłoszony przewidywany wskaźnik strat w połączeniu z rzeczywistym doświadczeniem od momentu rozpoczęcia działalności;
b. Wymóg odpowiedniego wskaźnika strat z podrozdziałów 1 a i b niniejszej podsekcji w połączeniu z rzeczywistymi doświadczeniami od dnia 1 lipca 1991 r. do chwili obecnej; oraz
c. Odpowiedni wymóg współczynnika strat z poddziałów 1 a i b niniejszej podsekcji w całym przyszłym okresie, dla którego stawki są obliczane w celu zapewnienia pokrycia.
B. 1. Obliczanie zwrotu lub kredytu. Emitent zbiera i składa w Państwowej Komisji Korporacyjnej do dnia 31 maja każdego roku dane zawarte w odpowiednim formularzu sprawozdawczym zawartym w dodatku A dla każdego rodzaju standardowego planu świadczeń uzupełniających Medicare.
C. Coroczne składanie sprawozdań dotyczących stawek składek. Emitent polis i certyfikatów suplementów Medicare wydanych przed lub po dniu 30 lipca 1992 r. w tej Wspólnocie corocznie składa do zatwierdzenia przez Państwową Komisję Korporacyjną swoje stawki, schemat oceny i dokumentację uzupełniającą, w tym stosunek poniesionych strat do zarobionych składek w okresie obowiązywania polisy, zgodnie z wymaganiami i procedurami określonymi przez Państwową Komisję Korporacyjną. Dokumentacja uzupełniająca wykazuje również, zgodnie ze standardami praktyki aktuarialnej przy zastosowaniu rozsądnych założeń, że można oczekiwać spełnienia odpowiednich norm współczynnika strat w całym okresie, dla którego obliczane są stawki. Wykazanie to nie obejmuje rezerw na aktywne życie. W odniesieniu do polis lub certyfikatów pozostających w mocy krócej niż trzy lata wykazuje się oczekiwany wskaźnik strat z trzeciego roku, który jest większy lub równy stosowanej wartości procentowej. Dokumentacja uzupełniająca zawiera również zaświadczenie wykwalifikowanego aktuariusza, że zgodnie z jego najlepszą wiedzą i osądem następujące pozycje są prawdziwe w odniesieniu do przedłożonych danych:
1. Założenia przedstawiają najlepszą ocenę aktuariusza co do rozsądnej wartości każdego założenia i są zgodne z planem operacyjnym emitenta w czasie składania wniosku;
2. przewidywany wskaźnik strat w całym okresie ubezpieczenia, przyszłe wskaźniki strat oraz, z wyjątkiem polis wydanych przed dniem 30 lipca 1992 r., wskaźniki strat w trzecim roku przekraczają obowiązujący wskaźnik;
3. Z wyjątkiem polis wydanych przed 30 lipca 1992 r., złożone stawki utrzymują właściwy stosunek między polisami, które miały różne metodologie ratingowe;
4. Zgłoszenie zostało przygotowane w oparciu o bieżące standardy praktyk ogłoszone przez Radę Standardów Aktuarialnych, w tym standardy jakości danych, jak opisano na stronie www.actuary.org;
5. Zgłoszenie jest zgodne z obowiązującymi przepisami ustawowymi i wykonawczymi w tym Commonwealth; oraz
6. Składki są rozsądne w stosunku do zapewnianych świadczeń.
Tak szybko jak to możliwe, ale przed datą wejścia w życie zwiększenia świadczeń Medicare, każdy emitent polis lub certyfikatów suplementów Medicare w tym Commonwealth składa wniosek do Państwowej Komisji Korporacyjnej, zgodnie z obowiązującymi procedurami składania wniosków w tym Commonwealth:
1. a. Odpowiednie korekty składki niezbędne do uzyskania współczynników strat zgodnie z przewidywaniami dla bieżącej składki za stosowne polisy lub certyfikaty. Dokumenty uzupełniające, niezbędne do uzasadnienia korekty, dołącza się do zgłoszenia.
b. Emitent dokonuje takich korekt składki ubezpieczeniowej, które są niezbędne do uzyskania oczekiwanego współczynnika strat w ramach polisy lub certyfikatu w celu zachowania zgodności z minimalnymi normami współczynnika strat dla polis suplementów Medicare oraz które mają doprowadzić do uzyskania współczynnika strat co najmniej tak wysokiego, jak pierwotnie przewidywano w stawkach stosowanych do ustalania bieżących składek przez emitenta za polisy lub certyfikaty suplementów Medicare. Żadna korekta składki, która modyfikowałaby wskaźnik strat w ramach polisy, inna niż korekty opisane w niniejszym dokumencie, nie jest dokonywana w odniesieniu do polisy w innym czasie niż w dniu jej odnowienia lub rocznicy.
c. Jeżeli emitent nie dokona korekt składek możliwych do przyjęcia przez Państwową Komisję Korporacyjną, Państwowa Komisja Korporacyjna może zarządzić korekty składek, zwroty lub kredyty składkowe uznane za niezbędne do osiągnięcia wskaźnika strat wymaganego w niniejszej sekcji.
D. Publiczne przesłuchania. Państwowa Komisja Korporacyjna może przeprowadzić publiczne przesłuchanie w celu zebrania informacji dotyczących wniosku emitenta o podwyższenie stawki za formularz polisy lub formularz certyfikatu wydany przed lub po 30 lipca 1992 r., jeżeli doświadczenie z formularza za poprzedni okres sprawozdawczy nie jest zgodne z obowiązującym standardem współczynnika strat. Ustalenie zgodności dokonywane jest bez uwzględnienia jakiegokolwiek zwrotu lub kredytu za taki okres sprawozdawczy. Publiczne zawiadomienie o przesłuchaniu jest dostarczane w sposób uznany za właściwy przez Państwową Komisję Korporacyjną.