Opisaliśmy nowy schemat oceny wymiarowej, który może być stosowany jako uzupełnienie konwencjonalnej diagnozy kategorialnej w celu zapewnienia bogatszego opisu niektórych podstawowych cech życiowego doświadczenia psychopatologicznego jednostki, istotnych dla spektrum zaburzeń dwubiegunowych. Schemat ten wykorzystuje te same źródła danych, co konwencjonalna diagnoza oparta na najlepszym oszacowaniu czasu życia i jest łatwy do zastosowania w tym samym czasie, co konwencjonalna procedura. Zachowuje on kilka kluczowych informacji, które są tracone w prostym procesie diagnostycznym. W szczególności unika hierarchicznej utraty informacji; zachowuje miarę ciężkości; uwzględnia przypadki subkliniczne. Wykazaliśmy, że jest on łatwy do nauczenia się i włączenia w zwykłe procedury diagnostyczne do użytku przez szereg badaczy, w tym tych z psychiatrii i psychologii. Wykazaliśmy doskonały poziom zgodności międzyosobniczej, nawet w przypadku trudnych diagnostycznie zestawów przypadków. Ponadto wykazaliśmy, że kluczowe informacje wymagane dla prawidłowych decyzji diagnostycznych zgodnie z DSMIV i ICD10 są zachowane w ocenach wymiarowych.
Nasza grupa i nasi współpracownicy mają duże doświadczenie w stosowaniu BADDS jako uzupełnienia konwencjonalnej diagnozy operacyjnej i jest to część naszego standardowego podejścia do oceny od ponad 5 lat. Stwierdziliśmy, że jest on prosty w użyciu i dodaje niewiele do czasu potrzebnego do zakończenia procesu diagnostycznego.
Dla badaczy, takich jak my, chcących ustalić miarę „przypadku”, BADDS może być łatwo użyty do zdefiniowania progów – na przykład, badanie manii może wymagać, aby przypadki były włączone tylko dla M > 64. Pozwoliłoby to na włączenie wszystkich przypadków z ekwiwalentem 3 lub więcej epizodów manii, niezależnie od rozpoznania. W badaniu psychotycznej choroby ze spektrum dwubiegunowego ważne może być rozróżnienie przypadków, w których cechy psychotyczne były wybitną, powtarzającą się cechą choroby (a nie sporadyczną, stosunkowo niewielką cechą). Takie osoby mogłyby być wybrane przy użyciu BADDS jako mające P > 50, wraz z M > 60. BADDS może być również łatwo stosowany w połączeniu z rozpoznaniami kategorycznymi do selekcji przypadków.
BADDS został opracowany w kontekście badań rodzinnych i nadaje się do dostarczania znacznie bardziej użytecznego opisu łagodniejszego („subklinicznego”) końca spektrum choroby dwubiegunowej, który jest często spotykany u członków rodzin probantów z pełnoobjawową chorobą dwubiegunową. Konwencjonalne podejście kategorialne często prowadzi do niezadowalających diagnoz, takich jak „Nigdy nie chorował”, „Duże zaburzenia depresyjne” lub jakaś forma łagodnej kategorii „Nieokreślone inaczej”, kiedy jest jasne, że istnieje pewien określony, choć łagodny, stopień dwubiegunowości. W kontekście badań rodzinnych jest niezwykle nieekonomiczne odrzucanie takich ilościowych informacji o obecności i zakresie cech dwubiegunowych, a BADDS zapewnia proste podejście do prostego, ale skutecznego wykorzystania takich danych.
Bezpośrednio związane z tym zagadnieniem jest obecnie duże zainteresowanie określeniem zakresu i częstości występowania spektrum choroby dwubiegunowej w populacji. Ostatnie badania, których orędownikami są Akiskal i Angst, dostarczają dowodów na to, że wiele przypadków, które były uważane za „jednobiegunową dużą depresję” w rzeczywistości ma subtelne (lub nie tak subtelne) cechy dwubiegunowe i zaproponowano klasyfikacje, które rozpoznają kilka kategorii łagodniejszej dwubiegunowości oprócz konwencjonalnych kategorii DSMIV zaburzeń dwubiegunowych I i II.] BADDS zapewnia możliwość uchwycenia informacji o tym łagodniejszym stopniu dwubiegunowości – znaczna część wymiarów M (zakres 0 – 39) jest dostępna do oceny subklinicznych cech hipomanii.
Podejście wymiarowe jest szczególnie korzystne dla przypadków bliskich granicom diagnostycznym. Jak wie każdy badacz lub klinicysta, który podjął się formalnego przypisania diagnostycznego przy użyciu klasyfikacji operacyjnych, takie przypadki mogą być związane ze znaczną inwestycją czasu w celu podjęcia precyzyjnie wyważonej decyzji między dwiema (lub czasami więcej) dyskretnymi grupami diagnostycznymi. Często zdarza się, że różni oceniający znajdują się po różnych stronach tego precyzyjnie wyważonego procesu decyzyjnego, co prowadzi do podziału diagnoz, a w końcu do porozumienia w sprawie konsensusu, ale często z dalszą zgodą co do tego, że jest to „trudny przypadek” i że wybrana pojedyncza kategoria nie do końca oddaje sprawiedliwość złożoności przypadku. W przeciwieństwie do tego, podejście wymiarowe BADDS zapewnia schemat, który może odzwierciedlać, że różne oceny takich przypadków są stosunkowo bliskie na skali ilościowej. Przykładem jest przypadek rozpatrywany w ramach formalnego badania wiarygodności, w którym osoba badana doświadczyła kilku ciężkich (ale nie obezwładniających) epizodów dużej depresji, a także łagodnych nawracających epizodów subhipomanii. Spośród 7 oceniających, 4 postawiło diagnozę zaburzenia dwubiegunowego DSMIV, nieokreślonego inaczej (konsensus), a 3 diagnozę nawracającego dużego zaburzenia depresyjnego. Natomiast oceny wymiarów były bardzo podobne u wszystkich oceniających (średnie dla oceniających stawiających diagnozę zaburzenia dwubiegunowego nieokreślonego inaczej: M 27,3; D 70,3; P 0; I puste; średnie dla oceniających stawiających rozpoznanie nawracającej dużej depresji: M 23; D 74,7; P 0; I puste).
Podstawowym celem opracowania BADDS było wykorzystanie go jako dodatku do lepszego opisu niektórych kluczowych cech przypadków i zapewnienie prostego mechanizmu selekcji przypadków na podstawie tych cech. BADDS był już używany w badaniach rodzinnych w celu zbadania podobieństwa wewnątrzrodzinnego w zakresie doświadczenia manii i psychozy w ciągu całego życia, jak również w celu zbadania związku między paleniem tytoniu a psychozą w zaburzeniu dwubiegunowym. Obecnie używamy BADDS do badania korelacji genotyp-fenotyp w kontekście zarówno klasycznych jak i molekularnych badań genetycznych dużych prób pacjentów z psychozami czynnościowymi i zaburzeniami nastroju.
Istnieje kilka ograniczeń w użyciu BADDS, z których większość jest wspólna dla innych procedur diagnostycznych. Pierwszym i najbardziej oczywistym jest to, że oceny są całkowicie zależne od jakości danych. Słabe dane będą nieuchronnie prowadzić do słabych ocen wymiarowych, jak również słabych diagnoz kategorycznych. Istotne jest, aby w miarę możliwości korzystać z wielu źródeł danych, które zapewniają odpowiedni opis doświadczenia psychopatologicznego danej osoby w ciągu całego życia (a nie tylko jednego lub dwóch reprezentatywnych epizodów). Jak w przypadku każdego rodzaju oceny, można się spodziewać, że słabe dane wpłyną zarówno na ważność jak i wiarygodność ocen. Po drugie, oceny mogą odzwierciedlać tylko to, co wiadomo o doświadczeniu psychopatologii w ciągu całego życia do czasu dokonania oceny. W świetle nowych epizodów choroby wyniki w wymiarach M i D mogą wzrosnąć; te w wymiarach P i I mogą wzrosnąć lub spaść. Po trzecie, przy integrowaniu wielu źródeł danych i dopasowywaniu danych do kryteriów zawartych w wytycznych wymagane są subiektywne oceny. W kontekście naszych obecnych podejść do klasyfikacji psychiatrycznej jest to nieuniknione. Nadal należy dokonywać osądów dotyczących zakresu oceny – może to być równoważne z dokonywaniem osądu kategorialnego, z tą różnicą, że różne kategorie leżą obok siebie na uporządkowanym wymiarze. Po czwarte, istnieją cechy choroby ze spektrum dwubiegunowego, których BADDS nie został zaprojektowany, aby uchwycić – przykłady obejmują obecność i zakres szybkich cykli oraz zakres epizodów mieszanych (chociaż, jeśli wszystkie epizody maniakalne są mieszane, jest to oznaczone w BADDS przez dodanie kwalifikatora „m” do wymiaru M – patrz wytyczne oceny w Dodatku A). Możliwe jest dodanie dodatkowych wymiarów w celu uchwycenia dodatkowych cech. Po piąte, BADDS nie został opracowany do stosowania w populacji ogólnej. Został on zaprojektowany do stosowania w populacjach klinicznych, w których prawdopodobnie znajdują się pacjenci z rozpoznaniem spektrum dwubiegunowego. Wymiary mają znaczenie w dostarczaniu uporządkowanej miary specyficznych domen psychopatologii. Rozkłady pozostają do sprawdzenia w populacjach nieklinicznych, ale z pewnością nie będą zgodne z rozkładem normalnym. Po szóste, w przypadku wymiarów M i D istnieje efekt pułapu, ponieważ wymiary te nie pozwalają na rozróżnienie osób mających więcej niż 11 epizodów, odpowiednio, obezwładniającej manii lub depresji. W praktyce jednak, w badanych przez nas populacjach pacjentów, stosunkowo niewielu z nich uzyskuje wynik M = 100 lub D = 100. Po siódme, BADDS jest stosunkowo słaby w charakteryzowaniu przypadków, w których większość epizodów jest na niższym poziomie nasilenia niż najcięższy.
Naszym uzasadnieniem dla opracowania BADSS był fakt, że nie była jeszcze dostępna żadna skala wymiarowa, która odpowiednio odnosiłaby się do kwestii (1) – (7) omówionych w części dotyczącej tła. Jednakże, kilku badaczy opisało podejścia istotne dla wymiarowych ocen psychopatologii, włączając w to cechy dwubiegunowe. Depue opisał ilościową skalę do badań przesiewowych w kierunku zaburzeń dwubiegunowych i jednobiegunowych w nieklinicznej populacji uniwersyteckiej. Uzyskał on wymiar dwubiegunowy i jednobiegunowy ze zmodyfikowanej wersji Ogólnego Inwentarza Zachowania i skupił się na przesiewowym wykrywaniu psychopatologii afektywnej na łagodniejszym końcu spektrum. Brockington i współpracownicy opisali złożoną procedurę oceny psychopatologii w ciągu całego życia, która obejmuje szczegółowy harmonogram wywiadu i przegląd notatek z przypadków (co zajmuje 9 godzin na pacjenta) i pozwala na uzyskanie sumarycznych wyników w ciągu całego życia w 30 skalach obejmujących szeroki zakres psychopatologii. Jednym z popularnych podejść do oceny psychopatologii w psychozach czynnościowych jest OPCRIT, komputerowa lista kontrolna składająca się z 92 pozycji, która obejmuje objawy z różnych dziedzin, w tym pozytywne, negatywne i zdezorganizowane objawy psychotyczne, zmienne przebiegu, objawy depresyjne i objawy maniakalne. OPCRIT może być stosowany na wiele sposobów, ale został opracowany przede wszystkim jako system diagnostyczny. Najlepiej sprawdza się w przypadku zaburzeń ze spektrum schizofrenii, chociaż może być stosowany w sposób zadowalający w diagnostyce zaburzeń dwubiegunowych. Jednakże OPCRIT nie dostarcza wymiarowej miary nasilenia lub częstotliwości/czasu trwania domen psychopatologii i w swojej niezmodyfikowanej formie jest znacznie mniej zadowalający do stosowania w przypadku zaburzeń o przeważnie epizodycznym przebiegu. Jednakże, w ramach tych ograniczeń, OPCRIT był używany przez kilka grup do badania struktur czynnikowych zestawów pacjentów z funkcjonalną chorobą psychotyczną ]. Kilka grup pracujących nad genetyką psychozy opisało podejścia wymiarowe, które koncentrują się na psychotycznych domenach psychopatologii. Maziade i wsp. zbadali oceny długości życia wymiarów objawów psychotycznych u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem dwubiegunowym . Nie uwzględniono objawów nastroju, a oceny były ograniczone do objawów dominujących w ostrych epizodach i objawów dominujących „pomiędzy” epizodami. Kendler i wsp. wykorzystali ocenę kliniczną do dokonania oceny w 4-punktowej skali, która odzwierciedlała nasilenie i czas trwania dla każdego z 9 objawów i 2 zmiennych przebiegu, które obejmowały objawy depresyjne i objawy maniakalne. Levinson i współpracownicy opisali ostatnio skalę Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS), przeznaczoną do stosowania w badaniach nad psychozą. Została ona opracowana w kontekście rodzinno-genetycznych badań nad schizofrenią i motywowana kilkoma tymi samymi obawami i celami, które przyświecały nam przy opracowywaniu BADDS. Oceny dokonywane są na 39-pozycyjnej skali, która odzwierciedla nasilenie (w skali 5-punktowej) i czas trwania (w skali 5-punktowej) występowania w ciągu całego życia szeregu cech psychotycznych obejmujących domeny pozytywne, dziwaczne, negatywne i zdezorganizowane oraz zespoły depresyjne i maniakalne. Podobnie jak w przypadku podejścia przyjętego przez Maziade i Kendlera, LDPS koncentruje się na zaburzeniach ze spektrum schizofrenii i przebiegu przewlekłym. Stosunkowo niewiele uwagi poświęca się łagodniejszej psychopatologii nastroju, przebiegowi epizodycznemu oraz związkom między nastrojem a symptomatologią psychotyczną. Wszystkie te zagadnienia mają kluczowe znaczenie w badaniach nad spektrum choroby dwubiegunowej i są przedmiotem zainteresowania BADDS.
Kolejnym użytecznym podejściem w charakterystyce zaburzeń epizodycznych, takich jak zaburzenie dwubiegunowe, jest metoda wykresu życia, która zapewnia wizualną, schematyczną reprezentację choroby za pomocą linii czasowej, na której zaznaczone są kluczowe wydarzenia, epizody choroby i leczenie w ciągu życia jednostki. Uważamy, że jest to nieoceniony składnik naszych własnych ocen, ale ogólnie rzecz biorąc, konieczne jest, aby ilościowe i jakościowe informacje o rodzaju choroby, częstotliwości i ciężkości zostały wyabstrahowane z wykresu życia do wykorzystania w badaniach lub ustawieniach klinicznych. BADDS wyraźnie nie zapewnia pełnego bogactwa indywidualnego opisu metody wykresu życia, ale jest zaprojektowany do uchwycenia niektórych ważnych cech doświadczenia choroby przez całe życie jednostki.
Wreszcie, ważne jest, aby podkreślić, że BADDS jest systemem wymiarowym opracowanym na podstawie istniejących danych na temat nosologii zaburzeń ze spektrum dwubiegunowego w celu zapewnienia opisu domen uznanych za ważne w klasyfikacji. Jest to całkowicie odmienne podejście od tego, które stosują badacze podejmujący analizy czynnikowe objawów podczas ostrych epizodów czynnościowej choroby psychotycznej – na ogół identyfikujący czynniki lub skupiska reprezentujące cechy epizodów (manii, depresji itp.).
.