Abstract
Opisujemy przypadek pękniętego tętniaka zatoki Valsalvy (RSVA) z umiarkowaną niedomykalnością aortalną (AR), która rozwinęła się w drugiej dobie po przyjęciu do szpitala. Przyczyną AR był wyłącznie efekt hemodynamiczny, w którym przepływ krwi przez pęknięte miejsce shuntu odciągał prawy koniuszek aorty od jego zamknięcia. Patologiczny mechanizm AR został wyraźnie uwidoczniony za pomocą śródoperacyjnej echokardiografii przezprzełykowej (TEE), a AR została pomyślnie rozwiązana po prostym zamknięciu RSVA bez dodatkowych zabiegów na zastawce aortalnej.
1 Wstęp
Pęknięty tętniak zatoki Valsalvy (RSVA) jest często związany z niedomykalnością zastawki aortalnej (AR). Opisujemy rzadki przypadek RSVA, w którym u pacjentki nagle rozwinęła się ciężka AR, ponieważ prawy koniuszek aorty został utrwalony w pozycji otwartej przez przepływ shuntowy przez RSVA.
2 Przypadek
31-letnia kobieta została skierowana do naszego instytutu z powodu zastoinowej niewydolności serca. Miesiąc przed przyjęciem urodziła pierwsze dziecko drogą przezpochwową bez powikłań. Trzy tygodnie później wystąpił u niej kaszel i kołatanie serca. Stan czynnościowy pacjentki określono na II klasę New York Heart Association (NYHA). Przy przyjęciu stwierdzono szmer ciągły o nasileniu 4/6, laudowy, z towarzyszącym dreszczem w lewej trzeciej przestrzeni międzyżebrowej. Żyły szyjne wewnętrzne były poszerzone. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono umiarkowaną kardiomegalię i wzmożone unaczynienie płuc. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne (TTE) ujawniło tętniaka zatoki Valsalvy wychodzącego z prawej zatoki wieńcowej, który pękł i przedostał się do prawego przedsionka. Przegroda międzykomorowa była nienaruszona, a AR nie występowała w tym miejscu. Cewnikowanie serca ujawniło shunt aortalno-sercowy i Qp/Qs równe 1,53. Aortografia również nie wykazała AR. W następnym dniu po przyjęciu do szpitala u chorego wystąpiła ciężka AR, którą wykryto w przyłóżkowym badaniu TTE i wykonano pilny zabieg operacyjny.
Śródoperacyjne badanie echokardiograficzne przezprzełykowe (TEE) wykonane tuż po indukcji znieczulenia ogólnego ujawniło ciężką AR spowodowaną przepływem przez shunt, który pociągał prawy koniuszek wieńcowy do pozycji otwartej w czasie rozkurczu (ryc. 1 ). Wykonano sternotomię pośrodkową i rozpoczęto pomostowanie krążeniowo-oddechowe, stosując hipotermię kraniotomiczną (32,5°C). Podczas zatrzymania krążenia stosowano ciągłą kardioplegię zimną krwią wsteczną. Wykonano zarówno prawostronną atriotomię, jak i aortotomię. Tętniak tworzył deformację typu „windsock”, wychodząc z prawej zatoki wieńcowej i wnikając do prawego przedsionka w sąsiedztwie pierścienia trójdzielnego. Maksymalna średnica tętniaka wynosiła 8 mm, jego otwór był wąski, a tkanka wystarczająco stabilna, aby umożliwić jego bezpośrednie zamknięcie. Pękniętego tętniaka wycięto i zamknięto w otworze za pomocą szwu ciągłego bezpośredniego wzmocnionego szwem materacowym typu pledgeted. Nie stwierdzono zniekształcenia prawej zatoki wieńcowej. Uzyskano doskonałą koaptację trzech pomostów aortalnych bez żadnych dodatkowych zabiegów. TEE po odłączeniu od krążenia pozaustrojowego wykazało całkowite ustąpienie AR. Pacjentka miała spokojny przebieg i została wypisana w 14. dobie pooperacyjnej. Po 2 latach obserwacji nie stwierdzono żadnych szmerów.
Śródoperacyjne TEE pokazuje, że prawy koniuszek wieńcowy (RCC) był ustalony w pozycji otwartej ciągnięty przez przepływ shuntowy przez RSVA (Ao, aorta; RA, prawy przedsionek; LV, lewa komora; strzałki, tętniak zatoki Valsalvy).
Śródoperacyjne TEE pokazuje, że prawy koniuszek wieńcowy (RCC) był ustalony w pozycji otwartej ciągnięty przez przepływ shuntowy przez RSVA (Ao, aorta; RA, prawy przedsionek; LV, lewa komora; strzałki, tętniak zatoki Valsalvy).
3 Dyskusja
Nieprawidłowości i niekompetencja zastawki aortalnej są częste u chorych z RASV i niekiedy mają wpływ na jej rokowanie. W opisywanych seriach, częstość występowania AR wynosi 25-45%. Towarzyszący ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) jest rozpoznawany u 60-92% pacjentów i jest czynnikiem predysponującym do AR. W przypadku współistniejącego podwsierdziowego VSD, wypadanie płatków aorty z brakiem tkanek podporowych jest przyczyną AR. Poza tym anatomicznym wypadnięciem opuszki aorty, drugim mechanizmem jest efekt Bernoulliego podczas skurczu, który ma tendencję do wciągania związanej z nią opuszki do VSD. Podobny do tego mechanizmu przepływ w shunt przez pęknięte miejsce zatoki Valsalvy pociągnął za sobą wypustkę zastawki aortalnej również w rozkurczu. U naszej chorej niespodziewanie w dniu przyjęcia do szpitala stwierdzono ciężką postać AR, której nie było w dniu poprzednim. Śródoperacyjne TEE z pewnością uwidoczniło, że prawy koniuszek zastawki aortalnej został wciągnięty do pozycji otwartej przez przepływ krwi przez RASV w czasie rozkurczu (ryc. 1), co spowodowało ciężką AR, z wyjątkiem kilku uderzeń, kiedy koniuszki aorty wykazywały dobrą koaptację. Dlatego też AR u naszego pacjenta najprawdopodobniej wystąpiła wyłącznie na drodze mechanizmu hemodynamicznego. Przepływ przez shunt mógł się zwiększyć, powodując rozwój AR, chociaż nie ma dowodów na wzrost przepływu przez shunt.
Jeśli chodzi o chirurgiczne podejście do korekcji RSVA, istnieją trzy różne metody. Można ją wykonać tylko przez komorę serca, do której pękł tętniak. W niektórych przypadkach wystarczające może być tylko podejście przezaortalne. Aby jednak dokonać odpowiedniej naprawy, wydaje się, że podejście łączone zarówno od strony korzenia aorty, jak i komory, w której znajduje się tętniak, jest preferowane przez większą liczbę chirurgów. Takie podejście pozwala na zbadanie wypustek aorty i pierścienia, co skutkuje odpowiednią naprawą i uniknięciem urazu wypustek lub ostium wieńcowego.
Jeśli związana z tym AR jest łagodna, żadna interwencja chirurgiczna może nie być konieczna. Jednak większość pacjentów z umiarkowaną lub ciężką AR wymaga interwencji chirurgicznej. AR wynikająca z wypadnięcia koniuszka związanego z VSD może być naprawiona przez korekcję RSVA i VSD lub walwuloplastykę. W przypadku, gdy kikuty są bardzo zniekształcone przez zmiany wtórne, konieczna jest wymiana zastawki aortalnej. Nie zawsze samo zamknięcie RSVA prowadzi do całkowitej naprawy umiarkowanej AR.
W podsumowaniu, doświadczyliśmy przypadku RSVA z AR rozwiniętą nieoczekiwanie wyłącznie przez mechanizm hemodynamiczny. Przeprowadziliśmy skuteczną naprawę RSVA, która doprowadziła do ustąpienia AR bez konieczności wykonywania dodatkowych zabiegów. Śródoperacyjne TEE oraz kombinowane podejście chirurgiczne zarówno przez komorę objętą zabiegiem, jak i aortotomię były przydatne do oceny patofizjologii, a także do zakończenia procedury chirurgicznej.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.