Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RALP) jako chirurgiczna interwencja z wyboru w przypadku miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego doprowadziła do ciągłego doskonalenia i ewolucji tej techniki w celu poprawy wyników onkologicznych i funkcjonalnych. Przestrzeń Retziusa, nazwana tak na cześć szwedzkiego anatoma Andersa Retziusa (1796-1860), jest przestrzenią zaotrzewnową w obszarze przedotrzewnowym, za powięzią poprzeczną i przed otrzewną, w której znajdują się ważne naczynia i nerwy wykorzystywane w mechanizmie trzymania moczu. Konwencjonalna RALP (Con-RALP) wymaga dostępu do tej przestrzeni, potencjalnie naruszając te ważne struktury anatomiczne przyczyniające się do utrzymania moczu.
W 2010 roku Galfano i wsp. opisali oszczędzającą Retziusa Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RS-RALP) przez przestrzeń Douglasa, w konsekwencji zachowując integralność struktur zaangażowanych w mechanizm trzymania moczu.1 Domniemane korzyści z oszczędzającej Retziusa metody to wczesne odzyskanie trzymania moczu i funkcji erekcyjnych. Pojawiły się jednak obawy dotyczące wysokiego odsetka dodatnich marginesów chirurgicznych w przypadku RS-RALP.2
W naszym przeglądzie i metaanalizie poddaliśmy krytycznej ocenie istniejące piśmiennictwo w celu porównania wyników onkologicznych i czynnościowych pomiędzy Con-RALP i RS-RALP. Nasz przegląd został przeprowadzony zgodnie z wytycznymi The Cochrane Guidelines oraz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Przeszukano bazy danych PubMed/MEDLINE i Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (w Cochrane Library – Issue 1, 2018). Do oceny jakości dowodów zastosowano podejście GRADE.
Stwierdziliśmy, że RS-RALP był związany z lepszymi wskaźnikami wczesnej kontynencji (≤1 miesiąc) (RR1,72, 95% CI 1,27, 2,32, p-0,0005) i po 3 miesiącach (RR1,39, 95% CI 1,03, 1,88, p-0,03). Na podstawie dowodów z tego przeglądu można stwierdzić, że RS-RALP przynosi korzyści we wczesnym okresie powrotu trzymania moczu. Co więcej, trzymanie moczu po 6 miesiącach jest podobne w obu kohortach ze względów statystycznych; jednakże kohorta RS-RALP ma konsekwentnie wyższy odsetek pacjentów trzymających mocz w poszczególnych przedziałach czasowych, co prawdopodobnie ma pewne znaczenie kliniczne. Poza poprawą jakości życia pacjenta, wczesna i lepsza kontynencja dzięki RS-RALP prawdopodobnie będzie miała pozytywny wpływ ekonomiczny na indywidualnego pacjenta i globalne usługi opieki zdrowotnej. Wraz z wcześniejszym ustępowaniem nietrzymania moczu i prawdopodobnym zapotrzebowaniem na mniejszą liczbę podpasek, indywidualny koszt jednego przypadku prawdopodobnie zmniejszy się przy RS-RALP. Dodatkowo, dzięki mniejszemu odsetkowi pacjentów z nietrzymaniem moczu przy zastosowaniu RS-RALP, liczba pacjentów poddawanych operacji korygującej nietrzymanie moczu może również przyczynić się do dalszej redukcji kosztów.
RS-RALP nie zmienił wskaźników PSM T2 (RR 1,67, 95% CI 0,91, 3,06, p-0,10) i PSM T3 (RR 1,08, 95% CI 0,68, 1,70, p=0,75). Również krótkoterminowe przeżycie wolne od objawów biochemicznych wydaje się być podobne pomiędzy tymi dwoma podejściami. Stwierdziliśmy również trend w kierunku niższych dodatnich marginesów chirurgicznych w przypadku Con-RALP, ale nie różniło się to istotnie statystycznie od wskaźników RS-RALP. Co ciekawe, nasze analizy wykazały tendencję do relatywnie wyższych wskaźników PSM w kohorcie RS-RALP w przypadkach T2 (16,3% vs. 9,3%) niż w przypadkach T3 (39% vs. 34,5%). Jest to podobne do innych badań, w których również wykazano różnice w PSM między chorobą T2 i T3, a nawet między różnymi metodami operacyjnymi (prostatektomia otwarta, laparoskopowa i robotowa).3 Postulując zatem, że PSM w przypadku T3 jest przede wszystkim funkcją biologii guza, a PSM w przypadku T2 jest bardziej związane z chirurgiem i techniką. Jest bardziej prawdopodobne, że pacjenci z dodatnimi marginesami i patologią wysokiego ryzyka będą brani pod uwagę do radioterapii adjuwantowej/scalvage. Dlatego ważne jest, aby ta kohorta chorych osiągnęła wczesne trzymanie moczu, aby zapewnić terminową radioterapię pooperacyjną, a zatem RS-RARP może oferować dodatkową korzyść w tym względzie. Chociaż większość autorów skupiła się na rozwoju RS-RARP w niskim i pośrednim stopniu zaawansowania raka gruczołu krokowego, jego rola w optymalizacji wczesnego trzymania moczu u chorych wysokiego ryzyka wymagających pooperacyjnej radioterapii może być bardzo cenna.
Głównym ograniczeniem naszego przeglądu jest nierandomizowany charakter większości włączonych badań, co znajduje odzwierciedlenie w jakości dowodów według klasyfikacji GRADE. Ponadto, nie jest możliwa standaryzacja dla heterogennych technik i doświadczenia poszczególnych chirurgów w podejściu przednim. Większość chirurgów zajmujących się RALP jest lepiej zaznajomiona z techniką przednią, co może przyczynić się do większych efektów krzywej uczenia się w kohorcie RS-RALP; dlatego korzyści w zakresie trzymania moczu wynikające z RS-RARP są tu prawdopodobnie niedoszacowane. Próbowaliśmy zająć się niektórymi z tych ograniczeń poprzez zastosowanie oceny ryzyka błędu systematycznego dla badań nierandomizowanych
RS-RALP wydaje się mieć wcześniejszy powrót trzymania moczu w porównaniu z Con-RALP, co nie wiąże się ze znacznymi kosztami onkologicznymi. Stwierdzono tendencję do wyższego wskaźnika PSM w przypadku RS-RALP, choć nie była ona istotna statystycznie. Tendencja ta była mniej wyraźna w przypadku choroby T3. Niejasne pozostają długoterminowe wyniki onkologiczne i wskaźniki powrotu funkcji erekcyjnych po zastosowaniu tej metody. Krzywe uczenia się RS-RALP będą musiały zostać zdefiniowane w celu zapewnienia szerokiego zastosowania tego podejścia.
Written by: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Wielka Brytania; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, Wielka Brytania; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Wielka Brytania.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. A New Anatomic Approach for Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: A Feasibility Study for Completely Intrafascial Surgery. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy (RS-RARP) vs standard RARP: it’s time for critical appraisal. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complications Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 July 2012;62(1):1-15
Read the Abstract
.