Relative Cost Comparison of Treatments for Coronary Artery Disease: The First Year Follow-Up of MASS II Study

Przeżywalność pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i zachowaną funkcją lewej komory jest podobna w przypadku 3 sposobów leczenia: medycznego, angioplastyki wieńcowej (PTCA) lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG).1-3 Jednak zazwyczaj CABG wiąże się z mniejszą koniecznością dalszych zabiegów rewaskularyzacyjnych, głównie ze względu na większy odsetek pacjentów, u których choroba przebiegała bezobjawowo.1,3-5

Koszty początkowe PTCA są zwykle niższe niż CABG, jednak dodatkowe procedury, nawet z użyciem stentów, podnoszą koszty tak, że ostatecznie są one podobne do CABG.2,3,5

Leczenie medyczne jest mniej kosztowne, jednak zwykle jest mniej skuteczne w łagodzeniu objawów.1

Postawiliśmy hipotezę, że stosowanie pełnych leków, w tym statyn, pojawienie się i powszechne wykorzystanie stentów oraz zastosowanie przeszczepów tętniczych zmieni stosunek kosztów do korzyści w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej z zachowaną funkcją lewej komory.

Naszym celem w tym badaniu było porównanie kosztów 3 metod leczenia CAD: Leczenie medyczne, PTCA-Stent oraz CABG w pierwszym roku stosowania tych metod leczenia.

Metody

Od 1995 do 2000 roku oceniono 2076 kandydatów do rewaskularyzacji mięśnia sercowego w Instytucie Serca (InCor), a 611 pacjentów (203 Medical, 205 PTCA i 203 CABG) włączono do MASS II, randomizowanego badania mającego na celu porównanie leczenia Medical, PTCA-Stent i CABG w wielonaczyniowej CAD z zachowaną funkcją lewej komory.

Proces randomizacji został przeprowadzony przez wygenerowanie liczb losowych przed rozpoczęciem badania, a tylko komisja statystyczna była świadoma sekwencji numeru randomizacji i powiązanego z nim kodu leczenia przed włączeniem pacjenta do badania. Komisja etyczna szpitala zatwierdziła badanie, a wszyscy pacjenci podpisali świadomą zgodę.

Kryteria włączenia obejmowały objawową wielonaczyniową chorobę wieńcową (2 lub więcej nasierdziowych naczyń wieńcowych z ≥70% zmianą), zachowaną funkcję lewej komory, czyli prawidłową frakcję wyrzutową. Dodatkowo zmiany w naczyniach wieńcowych musiały być podatne na angioplastykę.

Pierwotnym celem badania było porównanie częstości występowania głównych zdarzeń sercowych: ostrego zawału serca (AMI), konieczności zabiegów rewaskularyzacyjnych i zgonu oraz złagodzenia objawów. Kontrolny angiogram wieńcowy nie został włączony do kalkulacji kosztów.

Dodatkowe oceny jakości życia według SF-36 i analiza kosztów/efektywności zostały wykonane.

Wyraziliśmy koszty w cenach dolara amerykańskiego z badania ARTS5. Za zabieg wszczepienia stentu PTCA zapłacono 6400,00 USD; za CABG 10 650,00 USD; za jedną hospitalizację z powodu AMI 2550,00 USD, a za 1 koronarografię 1900,00 USD; roczne koszty leków wyniosły 1000,00 USD dla zabiegów PTCA i CABG oraz 1200,00 USD dla grupy leczonej medycznie.

Zawał przedoperacyjny zdefiniowano jako wszystkie ostre zawały mięśnia sercowego występujące w ciągu pierwszych 30 dni od zabiegu rewaskularyzacji. Zastosowano klasyczne kryteria diagnostyczne AMI: przedłużający się typowy ból w klatce piersiowej; przemieszczenie odcinka ST lub nowe załamki Q w EKG oraz podwyższenie markera uszkodzenia mięśnia sercowego, podwojenie CKMB, z wyjątkiem pooperacyjnego CBAG, kiedy ten ostatni musi wynosić ponad 20 ng/mL

Analizę kosztów przeprowadzono sumując wartość każdego AMI, procedur diagnostycznych lub rewaskularyzacyjnych do spodziewanych kosztów początkowych, uzyskując w ten sposób koszty rzeczywiste. Analiza kosztów/efektywności została przeprowadzona przez połączenie dowodów skuteczności i kosztów leczenia i była wyrażona w dolarach na rok życia wolny od zdarzeń uzyskany z każdej metody leczenia.6,7 Dodatkowe dostosowanie zostało przeprowadzone dla proporcji wolnej od dławicy piersiowej przy 1-letniej ocenie.6,7

W ten sposób ostatecznie otrzymaliśmy koszty wolne od zdarzeń (USD/rok obserwacji wolnej od zdarzeń) przez podzielenie średnich rzeczywistych kosztów przez stosunek czasu wolnego od zdarzeń w ciągu 12 miesięcy. Ponadto dostosowaliśmy się do proporcji wolnej od dławicy piersiowej przez podział kosztów wolnych od zdarzeń przez proporcję pacjentów wolnych od dławicy piersiowej na koniec pierwszego roku obserwacji (US$/angina i wolna od zdarzeń obserwacja).

Analiza statystyczna została przeprowadzona testem t i ANOVA dla normalnie rozłożonych zmiennych i chi kwadrat dla kategorycznych zmiennych rozłożonych niegaussowsko. Wybraliśmy 5% prawdopodobieństwo dla istotności statystycznej. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono zgodnie z zasadą intention to treat.

Wyniki

Wstępna charakterystyka została przedstawiona w Tabeli 1. Trzy grupy były jednorodne pod względem wieku, stosunku liczby mężczyzn do liczby kobiet, częstości występowania czynników ryzyka i odsetka dodatnich prób wysiłkowych, jednak w grupie PTCA stwierdzono większą częstość występowania wcześniejszego ostrego zawału serca (P=0,03), a w grupie CABG większą częstość występowania dławicy piersiowej klasy III lub IV (P=0,05).

Clinical Status at 12-Month Evaluation

Acute Myocardial Infarction Hospitalization and Additional Procedures

W grupach Medical i PTCA występowały podobne wskaźniki procedur rewaskularyzacyjnych, 22 (10.8%) i 25 (12,2%), odpowiednio.

Średni czas do pierwszego zdarzenia wynosił 4,6±3,5 miesiąca w grupie Medical; 4,65±3,4 miesiąca w grupie PTCA; i 3,7±2,7 miesiąca w grupie CABG. Średni czas do wystąpienia zdarzenia nie różnił się statystycznie, natomiast średni czas przeżycia bez zdarzenia osiągnął istotną statystycznie różnicę i wynosił 11,18±2,60 miesiąca dla grupy leczonej medycznie, 10,06±3,72 miesiąca dla grupy PTCA i 11,41±2,33 miesiąca dla grupy CABG; P<0,0001. Porównanie parami wykazało brak różnicy pomiędzy CABG a leczeniem medycznym (P=0,17), natomiast czas wolny od zdarzeń po PTCA okazał się krótszy w porównaniu z leczeniem medycznym (P=0,0002) i grupą CABG (P<0,0001).

Analiza kosztów i efektywności

We adjusted the costs to event-free patient-year follow-up for each treatment for comparing efficiency, than the figures turned to the following: the 1 year event-free cost for medical treatment became US$ 2453.50±3210,27, PTCA 10 348,93±3336,67 USD, a CABG 12 404,21±926,71 USD.

Dalsze dostosowanie do odsetka pacjentów wolnych od dławicy piersiowej dało następujące wyniki dla rocznych kosztów wolnych od zdarzeń i dławicy piersiowej: leczenie medyczne wzrosło do 5006,32±6551,52 USD; 13 099,31±4223,62 USD dla grupy PTCA i 14,095,69±1053 USD.08 dla grupy CABG, co oznacza wzrost oczekiwanych kosztów odpowiednio o 317,2%, 77% i 21% (ryc. 1)

Dyskusja

Nie zaobserwowaliśmy różnicy w częstości występowania zgonów, jednak częstsze występowanie konieczności tych ostatnich zabiegów rewaskularyzacyjnych w grupie PTCA podniosło jej koszty do kosztów CABG w pierwszym roku badania MASS II.

Zaobserwowany brak różnicy w częstości występowania zgonów był spodziewany, ponieważ chorzy prezentowali zachowaną funkcję lewej komory, a ta podgrupa chorych prezentowała porównywalną przeżywalność w badaniu CASS1 oraz w innych badaniach z PTCA, takich jak RITA, BARI i EAST.2-4

Obserwowana częstość występowania dodatkowych procedur rewaskularyzacyjnych w grupie PTCA, 11,7%, była podobna do innych badań z użyciem stentu PTCA.5

Nasze ustalenia, postępujące wyrównywanie kosztów między leczeniem PTCA a CABG, powielały wyniki wcześniejszych badań z randomizacją. W badaniu RITA wykazano, że początkowy średni koszt leczenia pacjenta randomizowanego do PTCA wynosił około 52% kosztu CABG, ale po 2 latach wzrósł do około 80% z powodu większego zapotrzebowania na kolejne interwencje.2 Podobne wyniki uzyskano w badaniu BARI, w którym koszty PTCA wzrosły z 65% kosztów CABG do 95% kosztów tego ostatniego leczenia w 3-letniej obserwacji. Początkowa różnica zmniejszała się wraz z upływem czasu z powodu częstszego wykonywania dodatkowych zabiegów rewaskularyzacyjnych w grupie leczonej PTCA.3 W badaniu EAST ponownie wykazano, że początkowa przewaga finansowa PTCA została utracona w dalszej obserwacji.4

Największa liczba zdarzeń i procedur rewaskularyzacyjnych w grupie PTCA skróciła czas wolny od zdarzeń w tym sposobie leczenia w porównaniu z leczeniem medycznym i CABG, ponieważ średni czas do pierwszego zdarzenia był podobny we wszystkich trzech sposobach leczenia.

Nasze wyniki z pierwszego roku obserwacji potwierdzają niską śmiertelność pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową z zachowaną funkcją lewej komory oraz wyższość leczenia rewaskularyzacyjnego za pomocą CABG lub PTCA w łagodzeniu objawów, co zostało zaobserwowane przez innych.1,6

Interesującym odkryciem był podobny odsetek zabiegów rewaskularyzacyjnych w grupach Medical i PTCA, odpowiednio 22 (10,8%) i 25 (12,2%). Różnicę stanowiła preferowana procedura, nowa PTCA w grupie PTCA, podczas gdy CABG było preferowane w przypadku niepowodzenia leczenia Medical.

Niska częstość występowania zdarzeń była odpowiedzialna przez stabilność kosztów CABG w porównaniu zarówno do strategii leczenia Medical, jak i PTCA.

Study Limitations and Implications

Głównymi ograniczeniami naszej analizy kosztów było to, że nie uwzględniliśmy indywidualnego czasu trwania hospitalizacji każdego pacjenta oraz kosztów ambulatoryjnych wizyt lekarskich z powodu utrzymywania się objawów.

Wnioski są takie, że obecne leczenie stentem PTCA, chociaż jest podobne do leczenia CABG dla złagodzenia dławicy piersiowej i częstości występowania zawału okołooperacyjnego, przedstawia wyższy wskaźnik dodatkowych procedur rewaskularyzacyjnych.

To spowodowało mniejszą różnicę kosztów między tymi procedurami na koniec pierwszego roku obserwacji. Fakty te powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o leczeniu rewaskularyzacyjnym u objawowych pacjentów z chorobą wielonaczyniową i zachowaną funkcją lewej komory. Ponownie potwierdzono wyższość zabiegów rewaskularyzacyjnych nad leczeniem farmakologicznym w łagodzeniu objawów w tej podgrupie chorych z zachowaną funkcją lewej komory.

Wnioski

Koszty efektywnej PTCA wzrosły w stosunku do kosztów CABG w pierwszym roku obserwacji badania MASS II. Leczenie farmakologiczne charakteryzowało się największym wzrostem kosztów z uwagi na najniższy wskaźnik złagodzenia dolegliwości dławicowych. Największą stabilność kosztów obserwowano w grupie CABG.

Przypisy

.