Psychosis Crisis Associated with Thyrotoxicosis due to Graves’ Disease

Abstract

Przedstawiamy przypadek pacjentki z wcześniejszą chorobą psychiczną, u której leczenie lekami przeciwpsychotycznymi wywołało katatonię. Skojarzenia takie są niezwykle rzadkie i mogą być mylone z encefalopatią Hashimoto, zwłaszcza przy obecności przeciwciał przeciwtarczycowych w płynie mózgowo-rdzeniowym. Leczenie polega na opanowaniu choroby wyzwalającej (w tym przypadku ustąpienie tyreotoksykozy) i zastosowaniu benzodiazepin. Jednak w niektórych przypadkach ustąpienie objawów psychiatrycznych jest częściowe i może wymagać zastosowania terapii elektrokonwulsyjnej.

1. Wprowadzenie

Choroby tarczycy są powszechnie związane z manifestacjami neuropsychiatrycznymi, niezależnie od ich etiologii. Pacjenci z nadczynnością tarczycy zwykle skarżą się na drażliwość, niepokój, brak koncentracji, utratę pamięci i trudności w planowaniu codziennych czynności. Rzadziej występują napady drgawkowe, mioklonie, pląsawica, katatonia, a tylko u 1% chorych współistniał kryzys psychotyczny. W tym miejscu Brandt i wsp. zaobserwowali, że pacjenci z nadczynnością tarczycy mieli zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu choroby psychicznej, a także byli w trakcie leczenia lekami przeciwpsychotycznymi i anksjolitycznymi. Hu i wsp. stwierdzili również, że zaburzenia dwubiegunowe są częste u tych pacjentów.

Brain i wsp. po raz pierwszy opisali 63-letniego mężczyznę z niedoczynnością tarczycy, u którego wystąpiła dezorientacja, drgawki i niedowład połowiczy, a badanie na obecność autoprzeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPO) w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) dało wynik pozytywny. Te neurologiczne objawy nazwano encefalopatią Hashimoto (HE) i występuje ona u pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy, eutyreozą i jawną niedoczynnością tarczycy, ale może również pojawić się u pacjentów z nadczynnością tarczycy. Objawy kliniczne HE składają się z ogniskowych deficytów neurologicznych (w 25% przypadków) lub rozproszonego i przewlekłego przebiegu charakteryzującego się otępieniem, dezorientacją i halucynacjami (w 75% przypadków). Zgłaszano, że symptomatologia pacjenta poprawia się wraz z leczeniem steroidami i od tego czasu jest ona również znana jako „encefalopatia reagująca na glikokortykoidy”. Inne zgłaszane nieprawidłowości to hiperintensywne zmiany w rezonansie magnetycznym mózgu (MR), wysoki poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym i wolne fale EEG. Jednostka ta stanowi wyzwanie diagnostyczne i może być łatwo mylona z pierwotną chorobą psychiczną.

Prezentujemy przypadek kobiety z wcześniejszymi objawami psychiatrycznymi, które uległy pogorszeniu z powodu tyreotoksykozy. Ze względu na przebieg kliniczny i obecność autoprzeciwciał TPO podejrzewano HE, ale ostatecznie odrzucono to podejrzenie z powodu braku odpowiedzi na leczenie steroidami. W trakcie hospitalizacji u pacjentki wystąpiła katatonia związana z leczeniem haloperidolem, która ostatecznie uległa poprawie po zastosowaniu metimazolu i klonazepamu.

2. Prezentacja przypadku

34-letnia kobieta została zabrana na izbę przyjęć przez swoich krewnych z powodu „dziwnego zachowania”, „zmian osądu” i myśli samobójczych. Zgłosili oni pierwszy epizod halucynacji, delirium uszkodzenia, heteroagresji i nietypowego zachowania, który wystąpił 12 lat wcześniej, 6 miesięcy po jej pierwszym porodzie. W tym czasie pacjentka była leczona lekami homeopatycznymi (nieokreślonymi) z widoczną remisją objawów. Nie przeprowadzono dalszej oceny medycznej. Pięć lat później z powodu utraty masy ciała, drżenia, pocenia się i kołatania serca rozpoznano pierwotną nadczynność tarczycy, którą leczono metimazolem tylko przez 3 miesiące (pacjentka zdecydowała się na przerwanie leczenia). W końcu, 3 lata przed hospitalizacją, u pacjentki wystąpił drugi epizod agresywności i izolacji. Po raz kolejny pacjentka nie zgłosiła się do lekarza i jej rodzina nie wie, jak długo jeszcze utrzymuje się to zachowanie. W badaniu fizykalnym pacjentka miała częstość akcji serca 120 uderzeń na minutę, promieniowanie cieplne, wilgotną skórę, ból w podbrzuszu i ewidentnie zwiększoną objętość tarczycy. Wyliczyliśmy 45 punktów w skali Burcha-Wartofsky’ego dla burzy tarczycowej, a w badaniach laboratoryjnych odnotowano stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) <0,005 μU/mL (referencyjne 0,27-4,2 μU/mL), stężenie wolnej tyroksyny (fT4L) 7,7 ng/mL (referencyjne 0.9-1,7 ng/mL), scyntygrafię tarczycy ze zwiększonym i rozsianym wychwytem oraz badanie ogólne moczu z bakteriurią, z ostatecznym rozpoznaniem wola toksycznego rozlanego z przełomem tyreotoksycznym poprzedzonym infekcją dróg moczowych. W tym czasie zalecono leczenie chinolonami (ciprofloksacyna), tionamidami (metimazol), beta-blokerami (propranolol), cholestyraminą oraz dożylnie steroidem (hydrokortyzon). Z powodu objawów neuropsychiatrycznych wykonano nakłucie lędźwiowe, uzyskując dodatnie autoprzeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej. Pozostałe autoprzeciwciała były ujemne (tab. 1). Podejrzewaliśmy HE, jednak mimo intensyfikacji leczenia tionamidami i steroidami u chorej utrzymywał się brak różnicowania z otoczeniem i wahania stanu psychicznego oraz omamy wzrokowe i słuchowe. Pozwala to na wycofanie się z tego rozpoznania. W Klinice Psychiatrii zalecono wówczas leczenie haloperidolem w dawce 5 mg domięśniowo 2 razy dziennie bez poprawy objawów. Zawieszono haloperidol i rozpoczęto leczenie risperidonem 2 mg/dobę i kwetiapiną 300 mg/dobę, również ze słabą odpowiedzią. W badaniu neurologicznym wykluczono infekcje, choroby autoimmunologiczne, objawy toksyczne po lekach oraz zmiany strukturalne (prawidłowe MR i EEG mózgu). Jednak u pacjentki wystąpił mutyzm, porażenie, negatywizm, wzrost ogólnego napięcia mięśniowego i katalepsja z pozytywnym testem na zespół katatonii według Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFSCI, 6 z 22 punktów). W związku z tym nowym rozpoznaniem i w celu wykluczenia złośliwego zespołu neuroleptycznego odstawiono leki przeciwpsychotyczne i przepisano lorazepam (3 mg dziennie), uzyskując znaczną poprawę objawów w ciągu pierwszych 24 godzin. Wkrótce potem u pacjentki stwierdzono obniżenie poziomu fT4 i zastosowano 15 mCi jodu radioaktywnego (I131), uzyskując obniżenie poziomu fT4 w ciągu pierwszego tygodnia. Dwadzieścia jeden dni po zastosowaniu I131 pacjentka zaczęła samodzielnie mówić i karmić, po czym została wypisana do domu z leczeniem kwetiapiną 300 mg/dobę i metimazolem 10 mg/dobę. Podczas oceny w ramach konsultacji zewnętrznej sześć miesięcy po epizodzie psychozy pacjentka pozostaje stabilna fizycznie (bez klinicznych objawów nadczynności tarczycy), ale utrzymuje się u niej sporadyczne odbiegające od normy zachowanie. Jak widać w tabeli 2, u pacjentki utrzymywały się niskie wartości TSH, ale stężenie fT4 uległo normalizacji i ostatecznie odstawiliśmy metimazol.

3. Dyskusja

Kryzys psychozy związany z nadczynnością tarczycy jest naprawdę niezwykły. W przeciwieństwie do tego, manifestacje psychiatryczne są powszechnie związane z niedoczynnością tarczycy w postaci „szaleństwa myxedema” lub są związane z szybką korektą wysokich poziomów hormonów tarczycy (fT4). Jednakże, nawet jeśli psychoza może mieć niezależną przyczynę (np. chorobę podstawową), tyreotoksykoza sama w sobie może pogorszyć objawy psychiatryczne. Wydaje się bowiem, że nadczynność adrenergiczna obserwowana u pacjentów z nadczynnością tarczycy może wpływać na niektóre funkcje mózgu. Dodatkowo, obniżone poziomy transtyretyny indukują wzrost wolnych hormonów tarczycy w przestrzeni wewnątrzczaszkowej.

Diagnoza różnicowa kryzysu psychozy musi obejmować urazy, choroby autoimmunologiczne, nadużywanie leków, przyczyny jatrogenne, udary, guzy, zaburzenia wrodzone (zespół welokardiofacjalny), zaburzenia metaboliczne, sepsę, infekcje neurologiczne, chorobę Addisona, nadczynność przytarczyc, padaczkę płata skroniowego, encefalopatię związaną z autoprzeciwciałami NMDA i schizofrenię. Wymaga to odpowiedniej oceny przez psychiatrę i neurologa oraz specyficznego leczenia dla każdej choroby.

Objawy psychiatryczne w tym przypadku były najpierw rozważane jako nietypowa psychoza, ponieważ pacjent wykazuje silny komponent dezorientacji/konfuzji, objawy katatoniczne i omamy wielomodalne. Początkowo podejrzewaliśmy HE z powodu postępujących objawów neurologicznych i psychiatrycznych z dodatnimi autoprzeciwciałami. W tym momencie do 86% pacjentów z HE ma podwyższone miano anty-TPO, 48% ma autoprzeciwciała anty-tyroglobulinowe (anty-Tg), a 65% autoprzeciwciała anty-enolazowe, bez korelacji między mianem przeciwciał a ciężkością choroby. Dane kliniczne ulegają jednak poprawie po podaniu steroidów lub leku immunosupresyjnego, co nie miało miejsca w opisywanym przypadku. Dodatkowo stosowanie leków przeciwpsychotycznych w tej grupie pacjentów może wywoływać neurotoksyczność, która ustępuje dopiero po podaniu benzodiazepin .

W tym przypadku ewolucja choroby większa niż sześć miesięcy, wcześniejsza historia choroby psychiatrycznej i utrzymywanie się objawów pomimo poprawy choroby tarczycy przemawiają za współistnieniem pierwotnego zaburzenia psychicznego, które zostało nasilone przez tyreotoksykozę. Po ponownej ocenie przypadku klinicznego podejrzewamy, że objawy psychotyczne, które rozwinęły się po porodzie, były spowodowane psychozą poporodową z epizodem mieszanym w kontekście dwubiegunowego zaburzenia nastroju, z kolejnymi epizodami związanymi z chorobą tarczycy. Kobiety z chorobą dwubiegunową są bardziej narażone na wystąpienie psychozy poporodowej (nawet do 22%). Dodatkowo, nierzadko u pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi występują objawy katatoniczne, szczególnie związane z leczeniem niektórymi neuroleptykami, jak te przepisane w tym przypadku. Ostateczna diagnoza psychiatryczna w tym przypadku jest jednak trudna ze względu na brak informacji od krewnego pacjentki na temat jej zwykłego nastroju (w celu rozpoznania zachowań depresyjnych). Spekulowaliśmy, że pierwszy epizod mógł być spowodowany przejściową tyreotoksykozą związaną z zapaleniem tarczycy, które dotyka również niektóre kobiety w okresie poporodowym (spowodowanym poporodowym wzrostem przeciwciał tarczycowych w pierwszym miesiącu po porodzie). Ponadto, 5% do 7% chorób tarczycy są obserwowane w okresie poporodowym i prawie 20% kobiet z psychozą poporodową miał choroby tarczycy .

Hormony tarczycy odgrywają ważną rolę w regulacji nastroju i poznania, a spektrum objawów neuropsychiatrycznych związanych z chorobami tarczycy jest bardzo szeroki . Jak opisano w tym przypadku, wyzwalająca przyczyna medyczna musi być leczona bez pomijania współistnienia przyczyny pierwotnej. Musimy wziąć pod uwagę, że objawy psychiatryczne są kombinacją podatności genetycznej i stresu środowiskowego (choroby wyzwalające). Leczenie polega na odpowiedniej obserwacji przez psychiatrę i neurologa. W tym momencie, wobec braku definitywnej poprawy psychiatrycznej mimo ustąpienia choroby tarczycy, proponuje się, aby pacjentka mogła wymagać terapii elektrokonwulsyjnej.

Konflikty interesów

Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.

Wkład autorów

Urias-Uribe Lilibet i Valdez-Solis Emmanuel w równym stopniu przyczynili się do powstania tej pracy.

Podziękowania

Autorzy dziękują Hugo Morales-Briseño, M.D., z Kliniki Neurologii i mgr Jesúsowi Favili z Kliniki Psychiatrii za ich rady dotyczące leczenia i diagnostyki w tym przypadku. Dziękują również dr Victorowi Rodríguezowi-Perezowi za pomoc w recenzji manuskryptu.

.