Przegląd wytycznych 2013 ACC/AHA dotyczących leczenia stężenia cholesterolu we krwi w celu zmniejszenia miażdżycowego ryzyka sercowo-naczyniowego u osób dorosłych

Niedawno opublikowane wytyczne 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults opublikowane przez American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology (ACC) zmieniają paradygmat leczenia cholesterolu. W oparciu o rygorystyczny, systematyczny przegląd randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych (RCT), nowe wytyczne nie koncentrują się już na stężeniu LDL-C. Nowe zalecenia koncentrują się teraz na leczeniu cholesterolu w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ASCVD). Podejście przyjęte w wytycznych z 2013 roku jest zgodne z raportem Institute of Medicine (IOM) z 2011 roku dotyczącym wytycznych godnych zaufania. Uwzględniono jedynie dane pochodzące z RCT dotyczących terapii lekami obniżającymi stężenie cholesterolu z uwzględnieniem wyników sercowo-naczyniowych lub metaanaliz tych RCT. Badania RCT są najbardziej obiektywną oceną korzyści z redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych i działań niepożądanych, która może być wykorzystana do kierowania praktyką kliniczną. Prace nad wytycznymi dotyczącymi cholesterolu były wspierane przez grupy robocze ds. stylu życia i oceny ryzyka, które podjęły się podobnie rygorystycznego procesu opracowywania swoich zaleceń opartych na dowodach naukowych

Zalecenia

Ponieważ nacisk położono na oparte na dowodach naukowych leczenie cholesterolu w celu zmniejszenia ryzyka ASCVD u dorosłych, w zaleceniach położono nacisk na terapię statyną. Dostępna jest bardzo duża liczba dowodów z wielu populacji dotyczących statyn, natomiast mniejsza liczba dowodów dotyczy terapii lekami niestatynowymi w celu zmniejszenia ryzyka ASCVD.

– Zdrowy styl życia jest podstawą zmniejszenia ryzyka ASCVD

Badania RCT przeprowadzono w warunkach poradnictwa dotyczącego zdrowego stylu życia. Długotrwałe przestrzeganie nawyków zdrowego stylu życia i kontrola innych czynników ryzyka ASCVD jest istotnym elementem działań zmierzających do zmniejszenia ryzyka ASCVD. Panel cholesterolowy poparł zalecenia zawarte w 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk .

– Stosowanie terapii statyną w celu zmniejszenia ryzyka ASCVD u osób, które najprawdopodobniej odniosą korzyści

Silne dowody z badań RCT wspierają korzyści netto z terapii statyną u osób z klinicznym ASCVD (prewencja wtórna) oraz w trzech grupach osób bez klinicznego ASCVD (prewencja pierwotna), wiek ≥21 lat z LDL-C ≥190 mg/dl, cukrzyca w wieku 40-75 lat lub ≥7,5% 10-letniego ryzyka ASCVD w wieku 40-75 lat z LDL-C 70-189 mg/dl. Umiarkowane dowody przemawiają za stosowaniem statyny w prewencji pierwotnej u osób z 5-<7,5% 10-letnim ryzykiem ASCVD w wieku 40-75 lat z LDL-C 70-189 mg/dl. Leczenie statyną można również rozważyć u osób, które nie spełniają tych kryteriów, jeżeli istnieją inne przesłanki wskazujące na zwiększone ryzyko ASCVD. W przypadku osób, u których decyzja oparta na ocenie ryzyka jest niejasna, na zwiększone ryzyko ASCVD może wskazywać LDL-C ≥160 mg/dl, rodzinne występowanie ASCVD (krewni pierwszego stopnia płci męskiej przed 55. rokiem życia lub krewni płci żeńskiej przed 65. rokiem życia), duże ryzyko ASCVD w ciągu całego życia, podwyższone stężenie wapnia w tętnicach wieńcowych, CRP o wysokiej czułości ≥2 mg/l lub wskaźnik kostka-ramię <0,9. Nie należy rutynowo rozpoczynać stosowania statyn u osób z niewydolnością serca klasy II-IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association) lub u osób poddawanych hemodializie podtrzymującej ze względu na brak korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka ASCVD.

– Statyny są bezpieczne u odpowiednio dobranych osób, gdy są odpowiednio monitorowane

Statyny mają doskonałe wyniki w zakresie bezpieczeństwa stosowania w badaniach klinicznych i nie ma już powodu do monitorowania stężenia transaminaz wątrobowych lub kinazy kreatynowej, chyba że jest to klinicznie wskazane ze względu na objawy. Ogólnie rzecz biorąc, badania RCT obejmowały osoby bez poważnych schorzeń współistniejących. Uczestnicy badania byli regularnie monitorowani pod kątem bezpieczeństwa, jak również skuteczności (więcej na temat monitorowania w części „Nie należy miareczkować terapii lekami obniżającymi stężenie cholesterolu do wartości docelowych LDL-C lub nie-HDL-C”). Intensywność terapii statyną (patrz punkt „Wybierz odpowiednią intensywność terapii statyną w celu zmniejszenia ryzyka ASCVD”) należy dostosować u osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych statyny (wiek >75 lat, nietolerancja statyny w wywiadzie lub inne cechy lub terapia lekowa, które mogą wpływać na bezpieczeństwo stosowania statyny).

Objawy mięśniowe są powszechne, ale niekoniecznie związane ze stosowaniem statyny. Związek objawów mięśniowych lub innych z leczeniem statyną powinien być ustalony przez odstawienie statyny, a następnie ponowne włączenie pierwotnej lub mniejszej dawki tej samej lub innej statyny. Związana ze statyną ciężka miopatia (z podwyższeniem kinazy kreatynowej), rabdomioliza i udar krwotoczny występują rzadko.

Statyny nieznacznie zwiększają ryzyko cukrzycy, ale korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka ASCVD przewyższają ryzyko cukrzycy u wszystkich osób z wyjątkiem osób z grupy najmniejszego ryzyka. Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy powinny być przeprowadzane zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi cukrzycy. Należy zachęcać wszystkich pacjentów do prowadzenia zdrowego stylu życia.

– Ważna jest rozmowa między lekarzem a pacjentem przed rozpoczęciem stosowania statyny, zwłaszcza w prewencji pierwotnej u osób o niższym ryzyku

Oszacowanie 10-letniego ryzyka ASCVD jest pierwszym krokiem w ocenie możliwości uzyskania korzyści ze zmniejszenia ryzyka ASCVD dzięki terapii statyną stosowanej w prewencji pierwotnej (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator using the Pooled Cohort Equations można znaleźć pod adresem ). The Pooled Cohort Equations należy stosować do szacowania ryzyka u białych i afroamerykańskich kobiet i mężczyzn, którzy nie są leczeni statyną i mają LDL-C <190 mg/dl. U osób z cukrzycą 10-letnie ryzyko ASCVD można obecnie oszacować za pomocą nowych równań, co może być pomocne w wyborze intensywności terapii statyną. Nie należy szacować 10-letniego ryzyka u osób z klinicznym ASCVD lub z LDL-C ≥190 mg/dl, ponieważ wszyscy tacy dorośli w wieku ≥21 lat powinni być leczeni statyną.

Po oszacowaniu 10-letniego ryzyka ASCVD klinicysta i pacjent, podejmując decyzję o rozpoczęciu leczenia statyną, powinni przedyskutować możliwość uzyskania korzyści ze zmniejszenia ryzyka ASCVD na podstawie oszacowanego 10-letniego ryzyka ASCVD oraz innych czynników wymienionych w punkcie „Zastosowanie terapii statyną w celu zmniejszenia ryzyka ASCVD u osób, u których istnieje największe prawdopodobieństwo uzyskania korzyści”, działań niepożądanych, interakcji lek-lek oraz preferencji pacjenta. Dyskusja stanowi również okazję do omówienia nawyków zdrowego stylu życia i kontroli innych czynników ryzyka. Po 75. roku życia istnieje mniej dowodów na prowadzenie prewencji pierwotnej i w tej grupie wiekowej decyzje powinny być zindywidualizowane.

– Wybierz odpowiednią intensywność terapii statyną w celu zmniejszenia ryzyka ASCVD

Statyny o dużej intensywności obniżają stężenie LDL-C o ≥50% (atorwastatyna 40-80 lub rosuwastatyna 20-40 mg). Statyny o umiarkowanej intensywności obniżają stężenie LDL-C o 30-<50% (atorwastatyna 10-20, fluwastatyna 80, lubwastatyna 40, pitwastatyna 2-4, prawastatyna 40, rosuwastatyna 5-10 lub simwastatyna 20-40 mg). Atorwastatyna 80, rosuwastatyna 20, atorwastatyna 10, lubwastatyna 40, prawastatyna 40 i symwastatyna 20-40 mg były oceniane w RCT, w których stwierdzono korzyść z redukcji zdarzeń ASCVD. W jednym badaniu atorwastatynę w dawce 80 mg zmniejszano do 40 mg w przypadku wystąpienia objawów. W prewencji wtórnej mocne dowody przemawiają za stosowaniem terapii statyną o dużej intensywności u osób z kliniczną postacią ASCVD w wieku ≤75 lat, o ile nie występują warunki wpływające na bezpieczeństwo. Mocne dowody przemawiają również za stosowaniem terapii statyną o umiarkowanej intensywności u osób z kliniczną ASCVD w wieku >75 lat lub jeśli istnieją obawy dotyczące bezpieczeństwa terapii statyną o dużej intensywności.

W prewencji pierwotnej mocne dowody przemawiają za stosowaniem statyny o umiarkowanej intensywności u osób z cukrzycą w wieku 40-75 lat oraz u osób z ≥7,5% 10-letnim ryzykiem ASCVD. Umiarkowane dowody przemawiają za stosowaniem statyn o dużej intensywności tylko u osób z ≥7,5% 10-letnim ryzykiem ASCVD (z cukrzycą lub bez) oraz statyn o umiarkowanej intensywności u osób z 5 do <7,5% 10-letnim ryzykiem ASCVD i LDL-C 70-189 mg/dl. Statyny o dużej intensywności powinny być stosowane u osób z LDL-C ≥190 mg/dl; można rozważyć dodanie terapii niestatynowej, gdy stężenie LDL-C pozostaje niedopuszczalnie zwiększone (patrz punkt „Regularne monitorowanie przestrzegania & bezpieczeństwa, w tym pomiar LDL-C”).

– Nie należy miareczkować terapii lekami obniżającymi stężenie cholesterolu do wartości docelowych LDL-C lub nie-HDL-C

Ponieważ w dotychczasowych badaniach RCT stosowano stałe dawki statyn i (lub) leków niebędących statynami, nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać miareczkowanie do określonych wartości docelowych LDL-C lub nie-HDL-C. Stosowanie takich celów może potencjalnie prowadzić do niewłaściwego leczenia. Na przykład, pacjent z kliniczną ASCVD może mieć LDL-C <100 mg/dl przy pravastinie w dawce 10 mg/dobę, ale taka intensywność terapii statyną nie zapewnia optymalnego leczenia zapobiegającego ASCVD. Albo pacjent może mieć LDL-C wynoszące 105 mg/dl przy stosowaniu statyny o dużej intensywności. Nie ma dowodów na to, że dodanie niestatyny do terapii statyną o dużej (lub nawet umiarkowanej) intensywności jeszcze bardziej zmniejszy ryzyko ASCVD, nie ma też dowodów na to, że takie podejście ma akceptowalny margines bezpieczeństwa.

– Regularne monitorowanie przestrzegania zaleceń, w tym pomiar stężenia LDL-C

We wszystkich RCT regularnie oceniano przestrzeganie zaleceń i bezpieczeństwo stosowania leku. Wizyta kontrolna powinna odbyć się w ciągu 4-12 tygodni od rozpoczęcia stosowania statyny lub zmiany terapii i powinna obejmować badanie stężenia lipidów na czczo oraz ocenę przestrzegania zaleceń i bezpieczeństwa. Procentowe zmniejszenie stężenia LDL-C w zależności od intensywności stosowania statyny może stanowić wskazówkę co do przewidywanej odpowiedzi na leczenie: około ≥50% w przypadku statyny o dużej intensywności lub około 30-50% w przypadku statyny o umiarkowanej intensywności. Jeśli wyjściowy poziom LDL-C jest nieznany, należy zauważyć, że u większości uczestników otrzymujących statynę o dużej intensywności uzyskano poziom LDL-C <100 mg/dl. Procentowe zmniejszenie lub poziom LDL-C nigdy nie powinny być stosowane jako mierniki skuteczności.

Jeśli wystąpi odpowiedź mniejsza niż oczekiwana, należy zachęcać do lepszego przestrzegania stylu życia i leczenia farmakologicznego i/lub można zwiększyć terapię statyną. Jeśli to wskazane, należy wykluczyć wtórne przyczyny hipercholesterolemii (najczęstsze przyczyny to przyrost masy ciała lub otyłość, duże spożycie tłuszczów nasyconych lub trans, niedoczynność tarczycy, niedrożność dróg żółciowych lub ciąża).

W przypadku osób otrzymujących maksymalnie tolerowaną terapię statyną, ale nadal wykazujących niemożliwą do zaakceptowania odpowiedź na leczenie, u osób z grupy wysokiego ryzyka można rozważyć dodanie terapii niestatynami, jeśli korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka ASCVD przewyższają zwiększone ryzyko działań niepożądanych. Do osób z grupy wysokiego ryzyka zalicza się osoby z klinicznym ASCVD, LDL-C ≥190 mg/dl lub cukrzycą w wieku 40-75 lat i LDL-C 70-189 mg/dl.

Po ustaleniu stabilnego stylu życia i schematu leczenia farmakologicznego kontrola powinna odbywać się w odstępach 3-12-miesięcznych.

Podsumowanie

Wytyczne dotyczące cholesterolu 2013 ACC/AHA przedstawiają kompleksowe, oparte na dowodach naukowych podejście do zmniejszania ryzyka ASCVD. Podobnie jak w przypadku wszystkich wytycznych, zalecenia te wymagają rozważenia potencjalnych korzyści netto dla każdego pacjenta, w oparciu o jego unikalne cechy i preferencje.

.