Abstract
Purpose. Porównawcza ocena cech morfologicznych przedniej torebki i indukcji apoptozy w komórkach nabłonka po operacji zaćmy wspomaganej laserem femtosekundowym (FLACS) i standardowej operacji fakoemulsyfikacji. Metody. Grupa 1: 30 kapsulotomii przednich FLACS i Grupa 2: 30 ręcznych kapsuloreksji przednich ciągłych krzywoliniowych. Wszyscy pacjenci byli operowani przez tego samego doświadczonego chirurga. Oceniano cechy morfologiczne przedniej torebki oraz indukcję apoptozy w komórkach nabłonka. Wyniki. U wszystkich pacjentów stwierdzono istotną poprawę ostrości wzroku (best-corrected visual acuity – BCVA) 3 miesiące po operacji, nie wystąpiły żadne istotne powikłania śródoperacyjne ani pooperacyjne. Nabłonek kapsularny był zachowany w obu grupach. Analiza skaningowej mikroskopii elektronowej wykazała nieregularne krawędzie w kształcie zębów piły w kapsułkach z Grupy 1, podczas gdy kapsułki z Grupy 2 wykazywały regularne i gładkie krawędzie. W Grupie 1 zaobserwowano statystycznie istotnie wyższą ekspresję efektora apoptotycznego – rozszczepionej kaspazy 3. Wnioski. Wygląd zębów piły był prawdopodobnie spowodowany postępującą sekwencją impulsów laserowych na kapsule. Niska energia/wysoka częstotliwość impulsu laserowego w połączeniu z nakładającym się wzorem impulsu spowodowała wysoce ciągłą morfologię brzegów kapsułki. Wyższa indukcja apoptozy w grupie FLACS może być spowodowana zależnym od fotodysrupcji generowaniem plazmy i tworzeniem pęcherzyków kawitacyjnych.
1. Wprowadzenie
Chirurgia zaćmy jest najczęściej wykonywaną interwencją chirurgiczną na świecie, z rosnącą liczbą procedur chirurgicznych do 24 milionów rocznie, według szacunków WHO .
Od kilku lat technika fakoemulsyfikacji jest standardową metodą ekstrakcji zaćmy, a ciągłe udoskonalenia techniczne, takie jak przejrzyste mikro nacięcia rogówki, użycie składanych soczewek wewnątrzgałkowych i zastosowanie niższej energii ultradźwiękowej do fragmentacji soczewki sprawiły, że operacja zaćmy jest skuteczna i bezpieczna. Bimanualna mikroinwazyjna operacja zaćmy (B-MICS) jest minimalnie inwazyjną odmianą tradycyjnej współosiowej fakoemulsyfikacji, która, umożliwiając wyraźne mikro nacięcia rogówki o wielkości 1,4 mm, wykorzystuje bezrękawnikową końcówkę fako z oddzielnym rozdrabniaczem irygacyjnym, który zapewnia większą stabilność komory przedniej i możliwość używania zarówno prawej, jak i lewej ręki podczas zabiegu chirurgicznego .
Najnowszym osiągnięciem w chirurgii zaćmy było wprowadzenie technologii lasera femtosekundowego. Począwszy od laserów femtosekundowych wprowadzonych po raz pierwszy do chirurgii rogówki w celu wytwarzania płatów rogówki dla chirurgii refrakcyjnej, większość laserów femtosekundowych najnowszej generacji działa w chirurgii zaćmy z częstotliwością powtarzania do 160 kHz w połączeniu z zakresem energii maksymalnie 10-15 μJ .
Based on the photodisruption principles, such types of lasers allow us to optimally standardize some of the most difficult parts of the procedure, including capsulotomy, nuclear fragmentation, and corneal incisions, besides providing more accurate and reproducible results, when compared to manual approaches .
Do czasu pojawienia się technologii lasera femtosekundowego, manualna ciągła krzywoliniowa kapsuloreksja (mCCC) była standardową metodą otwierania przedniej torebki w chirurgii zaćmy lub refrakcyjnej wymianie soczewki. Chirurgia zaćmy wspomagana laserem femtosekundowym (FLACS) zrewolucjonizowała ten ważny etap operacji, tworząc przewidywalne i krzywoliniowe kapsulotomie, które skutkują lepszym zachodzeniem torebki na soczewkę wewnątrzgałkową (IOL) oraz lepszą centracją i pozycją IOL niż w przypadku techniki manualnej. W szczególności, poprzednie wyniki wykazały, że kapsulotomie FLACS mają powtarzalny i precyzyjny rozmiar, są wyśrodkowane, a w konsekwencji zapewniają lepszą centrację IOL i zmniejszone prawdopodobieństwo pochylenia IOL .
Wiele badań zbadało morfologię krawędzi i gładkość kapsulotomii FLACS, które są tworzone przez określoną długość fali lasera, energię impulsu, czas trwania impulsu, wzór impulsu, częstotliwość powtarzania i rozmiar plamki . Wstępne analizy kapsułek wykazały aspekt postage-stamp ze znaczną chropowatością, prawdopodobnie spowodowaną kilkoma czynnikami, w tym energią lasera używaną do tworzenia kapsulotomii .
Ponadto, tylna opakeracja kapsułki (PCO) jest jednym z najbardziej powtarzających się długoterminowych powikłań operacji zaćmy. Do tej pory przeprowadzono wiele badań w celu określenia, które czynniki mogą mieć wpływ na rozwój PCO, w tym konstrukcja IOL, podawanie środków terapeutycznych, sama technika chirurgiczna i inne procedury chirurgiczne mające na celu oczyszczenie tylnej torebki .
Jak podano w literaturze, kapsułka soczewki jest narażona na uszkodzenia mechaniczne lub fotodysrupcyjne, gdy wykonywana jest kapsuloreksja lub kapsulotomia, z konsekwentną śmiercią komórek nabłonka. Hipoteza jest taka, że laser femtosekundowy może w większym stopniu indukować apoptozę.
Celem tego badania była ocena cech morfologicznych przedniej torebki soczewki u ludzi, nawet na poziomie ultrastrukturalnym, po operacji zaćmy wykonanej odpowiednio techniką ręczną i FLACS. Ponadto zbadano, czy apoptoza była indukowana w nabłonku jednowarstwowym poniżej przedniej torebki soczewki, po zastosowaniu obu metod chirurgicznych.
2. Materiały i metody
Badanie eksperymentalne zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Badań Ludzkich Uniwersytetu w Modenie i Reggio Emilia (Modena, Włochy) i zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską w Instytucie Okulistyki Uniwersytetu w Modenie i Reggio Emilia. Do badania włączono pacjentów z zaćmą LOCS III stopnia 2 lub 3 i prawidłową ostrością wzroku do dali 5/10 lub gorszą. Pacjenci byli wykluczani w przypadku urazu oka, zespołu pseudoeksfoliacji lub innych chorób oczu. Badanie przeprowadzono po uzyskaniu pisemnej zgody pacjentów poddanych tradycyjnemu ręcznemu usunięciu zaćmy (B-MICS) lub operacji zaćmy wspomaganej laserem femtosekundowym przy użyciu lasera femtosekundowego Ziemer LDV Z8. Wszystkie zabiegi chirurgiczne były wykonywane przez tego samego doświadczonego chirurga (G.M.C.).
2.1. Surgical Techniques
Uzyskano stałą mydriazę za pomocą wlewu 10% fenylefryny i 1% cyklopentolatu oraz wykonano znieczulenie lokoregionalne z blokadą peribulbarną (1,5 mL lidokainy 2% i 1,5 mL bupiwakainy 0,5%).
2.1.1. FSL-Assisted Technique
Ostrożnie przykładaliśmy jednorazowy pierścień ssący do oka, wyśrodkowany nad limbusem. Pierścień ssący został wypełniony zrównoważonym roztworem soli (BSS) w celu utworzenia płynnego interfejsu, a ruchome ramię systemu laserowego zostało zadokowane nad wierzchołkiem rogówki. Struktury oka zostały uwidocznione za pomocą zintegrowanego systemu optycznej koherentnej tomografii (OCT), a parametry leczenia zostały określone w sposób zindywidualizowany za pomocą kreatora ustawień platformy laserowej. Ustawienia energii i częstotliwości impulsów laserowych wynosiły 900 mW, 1 MHz dla kapsulotomii; 950-1000 mW, 2 MHz dla fako-fragmentacji; 1200-1300 mW, 2 MHz dla nacięć rogówki. Leczenie laserowe rozpoczęto od fragmentacji soczewki ośmioczęściowym schematem pie-cut, a następnie wykonano kapsulotomię przednią o średnicy 5,2 mm. Na koniec laser wykonał dwa mikro nacięcia rogówki o średnicy 1,4 mm, odpowiednio na godzinie 10 i 2. Na koniec usuwano pierścień ssący z powierzchni oka, aby przystąpić do zabiegu phaco. Chirurg sprawdzał drożność WOK za pomocą gładkiej szpatułki, najpierw prostopadle do nachylenia limbusu, a następnie delikatnymi ruchami wzdłuż nacięcia, tak aby je całkowicie otworzyć z boku na bok. Komora przednia została wypełniona preparatem wiskoelastycznym (OVD) w celu usunięcia torebki przedniej, zwracając uwagę na wszelkie mosty tkankowe torebki, aby uniknąć zbiegania się torebki.
Hydrodyssekcja i hydrodelinizacja zostały wykonane przy użyciu kaniuli 26-gauge z wstrzyknięciem BSS pod przednią krawędź torebki, zwracając uwagę na ruchy pęcherzyków powietrza, w celu uniknięcia blokady i pęknięcia tylnej torebki. W celu aspiracji jądra zastosowano technikę fakoemulsyfikacji dwuręcznej przy użyciu 20-gauge 30-stopniowej kątowej sondy bezrękawnikowej i 19-gauge tasaka irygacyjnego (Oertli-Instruments AG). Na koniec przeprowadzono dwumanualną irygację/aspirację pozostałości kory mózgowej za pomocą dwóch sond 21-gauge o owalnym przekroju (21-gauge irygacyjna kątnica gładka, 21-gauge aspiracyjna kątnica szorstka, Bausch & Lomb), a następnie wypolerowano kapsułkę tylną. Wszystkie soczewki wewnątrzgałkowe zostały umieszczone w torebce kapsułkowej bez komplikacji. Usunięcie przedniej torebki soczewki po ręcznej kapsuloreksji przedniej lub kapsulotomii przedniej wspomaganej przez FSL przedstawiono na rycinie 1.
(a)
(b)
(a)
(b)
2.1.2. Technika standardowa
Chirurg wykonał dwa trapezoidalne nacięcia biplanarne o średnicy 1,4 mm, odpowiednio na godzinie 10 i 2, za pomocą prekalibrowanego noża i ręcznej ciągłej krzywoliniowej kapsuloreksji (mCCC) o średnicy 5 mm. Hydrodyssekcję wykonano za pomocą 26-gauge kaniuli, a fakoemulsyfikację za pomocą 20-gauge, 30-stopniowej kątowej sondy bezrękawnikowej i irygacyjnego tasaka (Bragamele 19-gauge). Złamanie fakoemulsyfikacyjne uzyskano za pomocą techniki stop-and-chop. Irygację/aspirację wykonywano za pomocą dwóch sond 21-gauge o owalnym przekroju (21-gauge kątnica irygacyjna gładka Stellaris, 21-gauge kątnica aspiracyjna szorstka, Bausch & Lomb). W obu technikach IOL wszczepiano bez powiększania głównego nacięcia, nacięcia były zaszywane hydrosuture. BunnyLens AF IOL (Hanita Lenses, Izrael) implantowano przez 1,4 mm mikronacięcie techniką wspomaganą raną za pomocą injectora ViscoJect™ BIO 1,5. Na koniec operacji usunięto OVD, a nacięcia uwodniono dla bezpieczeństwa.
Terapia pooperacyjna polegała na podawaniu kropli do oczu z tobramycyną i deksametazonem cztery razy dziennie przez 15 dni, a następnie kropli do oczu z flurbiprofenem trzy razy dziennie przez kolejne 15 dni.
2.2. Ocena morfologii: Phase Contrast, Histological, and Scanning Electron Microscopy Analyses
Próbki przedniej torebki soczewki uzyskane w wyniku zastosowania techniki FSL lub techniki standardowej zostały natychmiast przemyte buforem fosforanowym soli (PBS) po ich chirurgicznym usunięciu. W celu oceny morfologii i brzegów torebek uzyskanych po obu technikach chirurgicznych zaćmy, próbki poddano analizie kontrastu fazowego, analizie histologicznej i skaningowej mikroskopii elektronowej. Część próbek utrwalano za pomocą 4% paraformaldehydu (PFA) w PBS przez 20 minut w temperaturze pokojowej. Następnie próbki przemywano trzykrotnie PBS i obserwowano za pomocą mikroskopu odwróconego Nikon Eclipse TE2000-U. Reprezentatywne obrazy kontrastu fazowego uzyskiwano za pomocą kamery CCD Hamamatsu ORCA 285. Następnie próbki były przetwarzane do analizy histologicznej poprzez odwodnienie przy użyciu stopniowanego etanolu, oczyszczenie i zatopienie w parafinie. Dla każdej próbki wycięto sekcje seryjne o grubości pięciu μm i wykonano rutynowe barwienie hematoksyliną/eozyną (H&E) w celu analizy szczegółów morfologicznych i zmierzenia grubości torebek przednich.
Inna część zebranych próbek została przemyta, zaraz po procedurach chirurgicznych, 0,1 M pH 7,4 Sorenson’s Phosphate Buffer (PB) i utrwalona 1% glutaraldehydem w 0,1 M pH 7,4 PB. Po trzykrotnym płukaniu w PB próbki przedniej torebki soczewki były odwadniane przy użyciu stopniowanego etanolu, aż do momentu przeprowadzenia obserwacji SEM. Obrazy SEM uzyskano za pomocą skaningowego mikroskopu elektronowego (SEM) Nova NanoSEM 450 (FEI).
Głównym celem tych analiz była ocena warstwy komórek nabłonkowych, obecności frędzli na brzegach torebki oraz szorstkości/gładkości brzegów.
2.3. Ocena apoptozy w LEC
W celu oceny, czy apoptoza wystąpiła w komórkach nabłonka soczewki przylegających do przedniej torebki soczewki po wykonaniu zabiegu chirurgicznego B-MICS i po wyzwoleniu energii impulsu przez laser femtosekundowy, próbki przetworzono do konfokalnej analizy immunofluorescencyjnej, jak opisano wcześniej. W skrócie, kapsułki utrwalone za pomocą 4% przepłukano PBS i poddano nasyceniu PBS zawierającym 3% surowiczej albuminy bydlęcej (BSA) przez 30 minut w temperaturze pokojowej. Następnie próbki inkubowano z króliczym przeciwciałem pierwotnym przeciwko sklejonej kaspazie 3 (Cell Signaling) rozcieńczonym w stosunku 1 : 50 w PBS zawierającym 3% BSA, przez 1 godzinę w temperaturze pokojowej. Po przemyciu w PBS zawierającym 3% BSA, próbki inkubowano z przeciwciałem drugorzędowym kozim anty-rabbitem Alexa546 (Life Technologies), rozcieńczonym 1 : 200 w PBS zawierającym 3% BSA. Następnie próbki przemywano PBS, barwiono 1 mg/ml 4′,6-diamidino-2-fenyloindolu (DAPI) w PBS przez 1 minutę, a następnie utrwalano środkiem przeciw odbarwianiu. Fluorescencyjne próbki obserwowano w konfokalnym laserowym mikroskopie skaningowym Nikon A1. Konfokalne sekcje seryjne przetwarzano za pomocą oprogramowania ImageJ w celu uzyskania trójwymiarowych projekcji, a renderowanie obrazu przeprowadzono za pomocą oprogramowania Adobe Photoshop .
2.4. Analiza statystyczna
Dane zostały ocenione za pomocą oprogramowania statystycznego (GraphPad Prism Software wersja 7 Inc., San Diego, CA, USA). Różnice między dwiema grupami eksperymentalnymi analizowano testem Studenta. Dane wyrażono jako średnie ± SD. Każdą ocenę eksperymentalną przeprowadzono w trzech powtórzeniach. W każdym przypadku istotność ustalono na poziomie .
3. Wyniki
3.1. Obserwacje kliniczne
Dla Grupy 1 (FLACS) do badania włączono 30 oczu (15 oczu prawych i 15 oczu lewych) 30 pacjentów (10 mężczyzn i 20 kobiet); średni wiek wynosił 74,07 ± 8,48 lat. W grupie 2 (B-MICS) do badania włączono 30 oczu (13 oczu prawych i 17 oczu lewych) 30 pacjentów (8 mężczyzn i 22 kobiety); średnia wieku wynosiła 75,72 ± 9,16 lat. We wszystkich oczach wszczepiono BunnyLens AF IOL. Wszystkie IOL były implantowane do torebki.
Całkowity czas operacji wynosił w Grupie 1 17,89 ± 3,80 minut, natomiast w Grupie 2 12,63 ± 2,10 minut, przy czym różnica okazała się istotna statystycznie (). W Grupie 1 nie zaobserwowano niekompletnej kapsulotomii ani guzków kapsułkowych, ponadto w obu grupach nie odnotowano żadnych poważnych powikłań śródoperacyjnych ani pooperacyjnych.
Trzy miesiące po operacji w Grupie 1 zaobserwowano średnią poprawę BCVA o 0,460 ± 0,249 LogMar (w stosunku do wartości wyjściowych). Podobnie w Grupie 2 w tym samym czasie obserwowano średnią poprawę BCVA o 0,417 ± 0,150 LogMar (w stosunku do wartości wyjściowych). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w poprawie ostrości wzroku pomiędzy obiema grupami.
W odniesieniu do astygmatyzmu i pachymetrii rogówki, nie wykryliśmy żadnych istotnych statystycznie różnic pomiędzy wartościami wyjściowymi i pooperacyjnymi, testem Studenta, ani w obrębie każdej grupy, ani pomiędzy dwoma grupami ().
Wreszcie, w odniesieniu do liczby komórek śródbłonka (ECC), w Grupie 1 przy 3-miesięcznej obserwacji stwierdziliśmy średni ubytek komórek śródbłonka wynoszący 162,27 ± 225,11 komórek/mm2 i 322,52 ± 339,93 komórek/mm2 po operacji w Grupie 2, redukcję, która była statystycznie istotna zarówno w obrębie każdej grupy, jak i pomiędzy dwiema grupami ().
3.2. Analiza morfologiczna: Phase Contrast, Histological, and Scanning Electron Microscopy Analyses
Obrazy z kontrastem fazowym wykazały komórki nabłonka z dobrze zachowanymi jądrami i cytoplazmą, poza tym ujawniając nienaruszone granice komórkowe przez większość powierzchni nabłonka, z wyjątkiem bliższej odległości od brzegów kapsuli, gdzie komórki nabłonka były oderwane od błony podstawnej (Rysunek 2(a)). Krawędzie kapsułek wydawały się regularne i gładkie, jak przedstawiono na rycinie 2(a). Jeśli chodzi o wygląd kapsuli w grupie FLACS, komórki nabłonka były w większości przylegające do błony podstawnej, podczas gdy krawędzie wykazywały mniej regularny, zębaty wzór (Rycina 2(b)). Analiza histologiczna potwierdziła, że niektóre próbki z grupy B-MICS wykazywały częściowe oderwanie warstwy nabłonkowej od błony podstawnej, podczas gdy większość kapsułek z grupy FLACS wykazywała ciągłe przyleganie komórek nabłonkowych i błony podstawnej (Rycina 3). Ponadto, pomiary grubości kapsuli w obu grupach eksperymentalnych wykazały różnicę, choć bez istotności statystycznej. W szczególności, próbki uzyskane po zastosowaniu techniki FLACS wykazywały większą grubość w porównaniu z kapsulami uzyskanymi z B-MICS (dane nie pokazane).
(a)
(b)
(a)
(b)
Wreszcie, analiza SEM, jak przedstawiono na rycinie 4, ujawniła z większą dokładnością, jak jednolita była adhezja komórek nabłonka do błony podstawnej, a przede wszystkim wygląd brzegów kapsularnych. W szczególności, w grupie B-MICS brzegi kapsuli miały regularne, gładkie i półprzezroczyste brzegi (Rycina 4(a)). W przeciwnym razie, brzegi kapsuli uzyskane za pomocą FLACS wyraźnie wykazywały nieregularny i frędzlowaty wygląd (Rycina 4(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
3.3. Ocena apoptozy w LECs
Konfokalna analiza immunofluorescencyjna wykazała, że apoptoza wystąpiła w komórkach nabłonka soczewki w próbkach uzyskanych zarówno z grupy B-MICS, jak i z grupy FLACS, jak pokazano na rysunku 5(a). Podczas gdy w kapsułkach uzyskanych za pomocą ręcznej techniki chirurgicznej obecność rozszczepionej kaspazy 3 obserwowano głównie w komórkach nabłonka bliżej brzegów torebki, próbki pobrane techniką FLACS wykazywały bardziej rozległe zabarwienie przeciwko rozszczepionej kaspazy 3, od brzegu do rdzenia warstwy nabłonkowej. Pseudokolorowe obrazy rozszczepionej kaspazy 3 uzyskano zgodnie z wcześniejszym opisem i przedstawiono na Rycinie 5(b). Analiza densytometryczna przeprowadzona na sygnałach immunofluorescencyjnych dostarczyła półilościowych danych dotyczących ekspresji efektora apoptotycznego rozszczepionej kaspazy 3, która była statystycznie istotnie wyższa w grupie FLACS, w odniesieniu do grupy B-MICS (Figura 5(b); ).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Dyskusja
Użycie laserów femtosekundowych stanowi najnowsze osiągnięcie w chirurgii zaćmy, począwszy od ich pierwszego zastosowania klinicznego w 2008 roku. W związku z rosnącą koniecznością spełnienia oczekiwań dotyczących optymalnego wyniku refrakcyjnego, wprowadzono wiele nowych rozwiązań.
Zastosowanie lasera femtosekundowego w chirurgii zaćmy pozwoliło na poprawę bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu, co zostało dobrze udokumentowane w literaturze. Istotnie, poprzednie doniesienia wykazały wysoką powtarzalność i precyzję w wykonywaniu najtrudniejszych etapów operacji zaćmy, w tym zoptymalizowanych kapsulotomii przednich, w których uzyskano ciągłe cięcie o ostrych krawędziach i dobrej wytrzymałości na rozciąganie.
W naszym badaniu oceniano cechy morfologiczne ludzkich kapsulotomii przednich, uzyskanych odpowiednio przy użyciu standardowej techniki fakoemulsyfikacji i FLACS. Te ostatnie zostały pobrane po zastosowaniu lasera femtosekundowego Ziemer LDV Z8, który wykorzystuje niskoenergetyczny system wysokiej częstotliwości (wysoka częstotliwość powtarzania impulsów – do 10 MHz – w połączeniu z bardzo niskim zakresem energii 100-150 nJ) i wykorzystuje płynny interfejs optyczny, aby ułatwić fazy kapsulotomii i fragmentacji soczewki. Właściwości te pozwoliły na uzyskanie próbek torebki przedniej o dobrze zachowanej histomorfologii, z równomiernie przylegającymi komórkami nabłonka, w porównaniu do próbek uzyskanych techniką manualną, co wykazały analizy kontrastu fazowego i SEM. Zgodnie z istniejącą literaturą, brzegi przednich torebek uzyskanych za pomocą FLACS były mniej regularne i charakteryzowały się wzorem zębów piły, w porównaniu do gładkiego brzegu wytworzonego techniką manualną. Wzór obserwowany w grupie FLACS jest najprawdopodobniej przypisywany rastrowi impulsów o dużej gęstości i wysokiej precyzji optyki lasera Femto LDV Z8, co skutkuje wieloma nakładającymi się plamkami, które tworzą ciągłe czyste cięcie, przypominające to uzyskane techniką B-MICS.
Preparaty kapsułki przedniej uzyskane techniką FLACS również wykazywały większą grubość, w porównaniu z kapsułkami uzyskanymi techniką B-MICS, najprawdopodobniej ze względu na obecność kory przylegającej do kapsułki przedniej.
Poza cechami histomorfologicznymi, nasze dane wykazały, że apoptoza wystąpiła w komórkach nabłonka kapsułek przednich uzyskanych z obu technik chirurgicznych. W szczególności, ekspresja rozszczepionej kaspazy 3 była znacząco wyższa w próbkach pobranych po FLACS, z dodatnim zabarwieniem nie ograniczonym do komórek wzdłuż krawędzi cięcia, ale także rozprzestrzeniającym się do wewnętrznego rdzenia kapsułki, co sugeruje szerszą indukcję śmierci komórek. Z kolei w warstwie nabłonka przylegającej do kapsułki uzyskanej w procedurze B-MICS, apoptoza była wykrywana jedynie wzdłuż krawędzi cięcia, co było konsekwencją urazu mechanicznego wywołanego ekstrakcją kapsułki przedniej za pomocą kleszczy. To większe nasilenie zjawiska apoptozy w nabłonku jednowarstwowym pod torebką przednią po FLACS jest prawdopodobnie spowodowane energią impulsu laserowego, zależnym od fotodysrupcji tworzeniem plazmy i następowym powstawaniem pęcherzyków kawitacyjnych. Nasze dane są zgodne z wcześniejszymi ustaleniami Mayera i wsp., a w szczególności, rozprzestrzeniona ekspresja efektora apoptotycznego rozszczepionej kaspazy 3 może stanowić pozytywny czynnik prognostyczny, który pozwala na zapobieganie opakeracji torebki, poprzez silne hamowanie proliferacji resztkowych komórek nabłonka, co ogólnie koreluje z pooperacyjną odpowiedzią zapalną. Z klinicznego punktu widzenia nasze badanie wykazało, że 3 miesiące po operacji pacjenci zarówno z grupy FLACS jak i B-MICS wykazywali istotną statystycznie poprawę wartości najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA) w stosunku do pomiarów wyjściowych. Na uwagę zasługuje fakt, że jeśli chodzi o liczbę komórek śródbłonka, w grupie FLACS zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie utraty komórek śródbłonka rogówki, co można przypisać krótszemu czasowi fakoemulsyfikacji. Dane te są zgodne z wcześniejszymi ustaleniami wykazującymi, że laserowa chirurgia zaćmy jest mniej traumatyczna dla śródbłonka rogówki, a ponadto oferuje chirurgom narzędzie do standaryzacji krytycznych faz operacji zaćmy, poprzez początkową krzywą uczenia się .
5. Wnioski
Użycie lasera femtosekundowego w chirurgii zaćmy pozwala zoptymalizować niektóre z najtrudniejszych etapów procedury, w tym kapsulotomię, fragmentację jądra i nacięcia rogówki, a także zapewnia dokładniejsze i bardziej powtarzalne wyniki. Nasze wyniki są zgodne z istniejącą literaturą; konieczne będą jednak dalsze badania w celu połączenia jasnych stron techniki ręcznej i lasera femtosekundowego, poprzez określenie optymalnej kombinacji energii lasera, częstotliwości powtarzania i wielkości plamki, w celu uzyskania lepszej jakości kapsulotomii z regularnymi krawędziami cięcia, porównywalnymi z kapsulorheksją ręczną, oraz w celu zmniejszenia odpowiedzi zapalnej w oku, zapobiegając w ten sposób proliferacji komórek nabłonka soczewki i opakeracji torebki.
Skróty
| FLACS: | Femtosecond assisted laser cataract surgery |
| B-MICS: | Bimanual microincision cataract surgery |
| mCCC: | Manual continuous curvilinear capsulorhexis |
| IOL: | Soczewka wewnątrzgałkowa |
| PCO: | Posterior capsule opacification |
| BSS: | Zrównoważony roztwór soli |
| OCT: | Optical coherence tomography |
| OVD: | Ocular viscoelastic device |
| PBS: | Phosphate buffer saline |
| PFA: | Paraformaldehyd |
| H&E: | Haematoksylina/eozyna |
| SEM: | Skaningowy mikroskop elektronowy |
| BSA: | Bovine serum albumin |
| DAPI: | 4′,6-Diamidino-2-phenylindole. |
Ujawnienie
Praca ta została przedstawiona częściowo na 20 spotkaniu AICCER 2017 (Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e Refrattiva), 9-11 marca, Rimini (Włochy), 2017.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne finansowe konflikty interesów.
.