Postoperative Management of Nasal Vestibular Stenosis

W naszej klinice często spotykamy się z pacjentami z utrudnionym oddychaniem przez nos i dyskomfortem estetycznym spowodowanym zwężeniem przedsionka nosa. Najczęściej zwężenie to jest związane z deformacją wrodzoną, jak u pacjentów z rozszczepem wargi, lub nabytą, jak w przypadku retrakcji blizny obwodowej wyściółki przedsionka po urazie, infekcji lub wcześniejszych zabiegach chirurgicznych.

Leczenie zwężenia przedsionka jest trudne i wymagające. W postępowaniu z tym problemem niezbędna jest dokładna analiza przedoperacyjna i skrupulatne planowanie chirurgiczne, aby zabieg zakończył się sukcesem. Podczas analizy wrodzonego lub nabytego zwężenia przedsionkowego ważne jest określenie anatomicznych cech patologicznych. Cechy patologiczne mogą być spowodowane nieprawidłową strukturą anatomiczną, jeśli nie jest to wada rozwojowa lub niedobór tkanek (tkanek miękkich i/lub chrząstek).1 W przypadku nieprawidłowej struktury anatomicznej zwężenie może być spowodowane odchyloną przegrodą ogonową, wystającą kością boczną lub zbyt szeroką kolumną. W takich przypadkach wystarczy repozycja i wycięcie zbędnych tkanek, aby skorygować zwężenie, a prawdopodobieństwo rozwoju restenozy jest niewielkie. Z tego powodu zwężenia spowodowane przez nieprawidłowe struktury anatomiczne nie były przedmiotem niniejszej pracy. Bardziej skomplikowane techniki chirurgiczne są wymagane w przypadku malformacji lub niedoboru struktur chrzęstnych i/lub otoczki tkanek miękkich. W szczególności tkanka bliznowata w obrębie otoczki tkanek miękkich wymaga resekcji i zastąpienia jej wolnym przeszczepem skóry lub przeszczepem kompozytowym małżowiny usznej.2 W tych przypadkach techniki operacyjne są bardziej wymagające, a opieka pooperacyjna powinna być bardziej intensywna, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo restenozy.

W wielu badaniach1-5 wykazano, że odpowiednia opieka pooperacyjna w znacznym stopniu wpływa na wyniki końcowe. Nawrót zwężenia przedsionka jest dobrze znanym problemem po operacjach plastycznych nosa i jest spowodowany głównie retrakcją tkanki bliznowatej. Problem ten dotyczy w szczególności pacjentów, u których patologią objęta była wewnętrzna zastawka nosowa, ponieważ ten specyficzny obszar wymaga laminarnego przepływu dla zapewnienia odpowiedniego przepływu, a w przypadku zwężenia okolica ta jest podatna na upośledzenie oddychania przez nos.6 Przyczyną obkurczania się rany jest ruch do wewnątrz nienaruszonych brzegów uszkodzonej tkanki, który występuje podczas gojenia się rany. Efektem tego fizjologicznego zjawiska jest zmniejszenie wymiarów miejsca urazu do najmniejszych możliwych rozmiarów i jest ono spowodowane działaniem różnicowania fibroblastów w miofibroblasty.7 Te miofibroblasty mają ultrastrukturalne cechy komórek mięśni gładkich i są maksymalnie obecne w ranie od 10. do 21. dnia. Aby uniknąć restenozy, konieczne jest zachowanie konturu nozdrza podczas obkurczania się rany.1,8 Aby osiągnąć ten cel i zapobiec restenozie przedsionka, wielu badaczy4,9-13 proponowało zastosowanie w okresie pooperacyjnym pewnego rodzaju stentowania nosa. Większość z tych szyn jest dostępna w handlu i wykonana z elastycznego silikonu lub żywicy akrylowej. Urządzenie przedsionkowe, którego użyliśmy w tym badaniu, zostało zainspirowane szyną nozdrzową opisaną przez Nakajimę i wsp.14 Grupa ta użyła dostępnej w handlu szyny nozdrzowej, na której umieścili materiał z gumy silikonowej na zewnątrz, aby zapewnić dodatkowe wsparcie przedsionka. Opisywano również szyny wykonywane na zamówienie, takie jak szyna rozszerzalna, stosowana przez Costę i wsp.13; szyna ta była testowana tylko u 1 pacjenta. Naszym zdaniem urządzenie vestibulum powinno charakteryzować się idealnym dopasowaniem (tj. kształtem wykonanym na zamówienie, aby osiągnąć optymalną kontrolę w okresie pooperacyjnym), zapobiegając nawrotom zwężenia. Dlatego opracowaliśmy urządzenie przedsionkowe wykonane na zamówienie i przetestowaliśmy je na pacjentach ze zwężeniem przedsionka, którzy przeszli operację plastyczną nosa.

METODY

Wszyscy pacjenci, którzy otrzymali urządzenie przedsionkowe wykonane na zamówienie po leczeniu chirurgicznym zwężenia przedsionka nosa między styczniem 1994 a grudniem 2000 roku, zostali włączeni do tego badania. Pięćdziesięciu dwóch pacjentów (24 mężczyzn i 28 kobiet) poddano badaniu.

CECHY KATOLOGICZNE ANATOMICZNE I TECHNIKI OPERACYJNE

Wskazania do operacji u 52 pacjentów (średni wiek, 29,1 lat; mediana wieku, 25.3 lata; zakres wieku, 3,4-79,1 lat) był jednostronny rozszczep wargi u 35 (67%), obustronny rozszczep wargi u 8 (15%) i zwężenie przedsionka spowodowane wcześniejszym zabiegiem operacyjnym u 9 (17%) (wartości procentowe nie sumują się do 100 z powodu zaokrągleń). U wszystkich pacjentów zwężenie przedsionka spowodowane przebytym zabiegiem operacyjnym było spowodowane wadami rozwojowymi lub niedoborem struktur chrzęstnych i/lub otoczki z tkanek miękkich. Najczęściej wynikało to z nadrepresji bocznej bruzdy i retrakcji tkanki bliznowatej wyściełającej przedsionek. U jednego chorego stwierdzono brak tkanek z powodu operacji ściany bocznej przedsionka; operacja została wykonana z powodu czerniaka. Chirurgiczną korekcję zwężenia przedsionka spowodowanego wcześniejszymi operacjami wykonano przy użyciu przeszczepów chrzęstnych i/lub kompozytowych w celu rekonstrukcji szkieletu nosa i otoczki tkanek miękkich. Przeszczep kompozytowy z małżowiny usznej był szczególnie przydatny u tych chorych, u których stwierdzono obecność tkanki bliznowatej w okolicy kopuły i nadgorliwą resekcję bruzdy bocznej. U 4 chorych zastosowano napromieniowaną chrząstkę żebrową (Tutoplast; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Niemcy). Do chirurgicznej korekcji zwężenia przedsionkowego u chorych z rozszczepami jednostronnymi i obustronnymi zastosowano podejście zewnętrzne, najczęściej z użyciem przeszczepów przegrody (n = 22) lub chrząstki ucha (n = 16) albo przeszczepu złożonego małżowiny usznej (n = 11). (Rekonstrukcja dolnej trzeciej części nosa polegała na przekształceniu zniekształconej przegrody bocznej za pomocą technik szwów i przeszczepów chrząstki oraz przyśrodkowaniu przegrody ogonowej. Podstawa wyrostka zębodołowego została przesunięta do pozycji bardziej przyśrodkowej przy użyciu zmodyfikowanej plastyki Z. Dojście zewnętrzne wykonano u 50 (96%) pacjentów, a technikę endonasalną zastosowano u 2 (4%) pacjentów, w obu przypadkach z powodu nabytego zwężenia przedsionka.

WYKONANIE WYROBU VESTIBULAR DEVICE

W tydzień po operacji, bezpośrednio po usunięciu worka nosowego i opatrunku, wykonano odlew nosa i przedsionka nosa. W tym celu do przedsionka i na nos zewnętrzny wstrzyknięto hydrofilną winylopolisiloksanową masę wyciskową typu regular (EXAMIX), po uprzednim zablokowaniu jamy nosowej za okolicą zastawki wewnętrznej 2-centymetrową gazą. Pod plastikową czapeczką materiał stwardniał po 5 minutach i można go było usunąć (ryc. 1A-C). Z tej formy w laboratorium stomatologicznym wykonano gipsowy model odlewowy nosa i przedsionków nosa (Ryc. 1D). Na podstawie tego odlewu uformowano aparat przedsionkowy, który był wykonany z termoplastycznego akrylu. Konstrukcja posiadała otwór umożliwiający normalne oddychanie przez nos (Ryc. 2). Pacjenci zostali poproszeni o noszenie tego urządzenia przez pierwsze 6 tygodni w sposób ciągły; następnie zostali poproszeni o noszenie urządzenia przez 6 tygodni tylko w nocy (rysunek 3).

DEFINICJE POWAŻNOŚCI STENOZY PRZEDSIONKOWEJ

Badano retrospektywnie i zgromadzono w bazie danych następujące elementy: wiek, płeć, przyczynę zwężenia, podejście chirurgiczne, użycie przeszczepów, powikłania, całkowity czas obserwacji, poprawę estetyczną, poprawę funkcjonalną i konieczność operacji rewizyjnej. Naszym celem było zbadanie poprawy funkcjonalnej poprzez określenie występowania i ciężkości restenozy. W tym celu zdefiniowaliśmy 3 poziomy nasilenia zwężenia przedsionkowego i czwarty poziom braku zwężenia w przypadku pomyślnego wyniku pooperacyjnego. Każdy pacjent był oceniany pod względem 3 zmiennych przed i pooperacyjnie. Pierwszy stopień, ciężkie zwężenie, definiowano jako ciężkie zwężenie w badaniu klinicznym i na fotografii, z ciągłymi dolegliwościami obturacyjnymi, nawet w spoczynku. Drugi stopień, umiarkowane zwężenie, definiowano jako umiarkowane zwężenie w badaniu klinicznym i na zdjęciach, z dolegliwościami podczas łagodnego wysiłku fizycznego, jak normalny chód. Trzeci stopień, łagodne zwężenie, definiowano jako łagodne zwężenie w badaniu klinicznym i fotografii, z dolegliwościami tylko podczas wysiłku, np. biegania. Czwarty poziom, brak zwężenia, był zdefiniowany jako brak widocznego zwężenia w badaniu klinicznym lub fotografii i brak dolegliwości podczas ćwiczeń. Pacjenci byli klasyfikowani do określonego poziomu ciężkości, gdy co najmniej 2 z 3 zmiennych tego poziomu zostały ocenione. W przypadku, gdy dla każdej zmiennej uzyskano 3 różne stopnie ciężkości, dla danego pacjenta wybierano średnią z tych stopni ciężkości. Ocenę pooperacyjną przeprowadzono po 4 tygodniach od zakończenia 12-tygodniowego okresu noszenia aparatu przedsionkowego. Poprawę funkcjonalną, po leczeniu operacyjnym i noszeniu aparatu przedsionkowego, stwierdzano w przypadku, gdy pacjenta można było zakwalifikować do co najmniej 1 wyższego poziomu, zgodnie z wcześniejszą definicją. Poprawa estetyczna była osiągana tylko wtedy, gdy chirurg i pacjent uznali, że nastąpiła poprawa estetyczna w porównaniu ze stanem przedoperacyjnym.

WYNIKI

Do badania włączono 52 pacjentów (24 mężczyzn i 28 kobiet). Mediana czasu noszenia aparatu wynosiła 12 tygodni (zakres, 6-49 tygodni). W jednym przypadku, u pacjenta z jednostronnym rozszczepem wargi, aparat nie był noszony przez pełne 12 tygodni z powodu znacznego odchylenia przegrody. Trzech pacjentów nosiło aparat przez dłuższy czas. Powodem przedłużonego stosowania była ciężka niedomykalność wewnętrznej zastawki nosowej u 1 pacjenta. Dwóch pacjentów wymagało przedłużenia okresu stosowania z powodu tendencji do restenozy po 12 tygodniach. Mediana czasu obserwacji wynosiła 50,5 tygodnia i wahała się od 12 do 310 tygodni. Przed operacją 38 (73%) z 52 pacjentów miało ciężkie zwężenie, umiarkowane zwężenie występowało u 13 (25%) pacjentów, a tylko 1 (2%) pacjentów miał łagodne zwężenie. Po operacji u 1 (2%) pacjenta wystąpiła umiarkowana restenoza i u 1 (2%) ciężka restenoza; u 15 (29%) łagodna restenoza. Spośród 52 pacjentów, 35 (67%) nie miało zwężenia pooperacyjnego (Rycina 4). Spośród wszystkich pacjentów 51 (98%) wykazało poprawę funkcjonalną, a 49 (94%) poprawę estetyczną po pierwotnym zabiegu, jak określono w podrozdziale „Definicje ciężkości zwężenia przedsionkowego” w części „Metody” (Rycina 5, Rycina 6 i Rycina 7). Tylko 1 pacjent (2%) wymagał operacji rewizyjnej. U tego pacjenta nie nastąpiła poprawa funkcjonalna. U dwóch pacjentów (4%) nastąpiła poprawa o 1 stopień nasilenia, u 28 (54%) o 2 stopnie nasilenia, a u 21 (40%) o 3 stopnie nasilenia. U 6 pacjentów konieczne było dostosowanie urządzenia, a u 3 wykonanie nowego urządzenia. Powodem korekty było niedopasowanie urządzenia z powodu obrzęku pooperacyjnego lub zwężenia przedsionka w tygodniu pomiędzy wykonaniem gipsu a założeniem urządzenia. Powodem wykonania nowego urządzenia było albo urządzenie, które było zbyt duże i nie mogło być dopasowane, albo zepsute urządzenie. Nie zaobserwowano żadnych niezgodności z wymaganiami z powodu podrażnienia skóry przedsionka lub innych problemów. W większości przypadków pacjenci czuli się komfortowo nosząc urządzenie.

KOMENTARZ

Przedsionek nosa, czyli zewnętrzna zastawka nosowa, jest pierwszym elementem oporu nosa i składa się z chrząstki wyrostka zębodołowego, kolumny, ogonowego końca przegrody i tkanki miękkiej dna przedsionka. Tuż za tym obszarem znajduje się zastawka nosowa wewnętrzna, która jest najwęższym odcinkiem dróg oddechowych. Obszar zastawki wewnętrznej obejmuje ogonowy koniec górnego otworu bocznego, przegrodę nosową, głowę małżowiny nosowej dolnej, otwór piramidowy oraz dno nosa. Zwężenie lub niedrożność jednej z tych zastawek powoduje utrudnienie oddychania przez nos. U większości pacjentów w niniejszej pracy zwężenie zlokalizowane było w zastawkach zewnętrznych i wewnętrznych. Problemy z zastawką wewnętrzną, wynikające z odchylenia przegrody międzykomorowej, przerostu małżowiny nosowej dolnej lub wystającego skrzydła bocznego, oraz problemy z zastawką zewnętrzną, takie jak szczelinowate nozdrza ze słabymi małżowinami, były poza zakresem tego badania. Tego rodzaju cechy patologiczne zostały wykluczone, ponieważ ci pacjenci nie wymagają przedłużonej opieki pooperacyjnej, ponieważ restenoza jest rzadka.

Z wyjątkiem licznych opisów przypadków,3,12,13 według naszej wiedzy, tylko jedna seria8 dotycząca postępowania pooperacyjnego w zwężeniach przedsionkowych została opublikowana w literaturze. W tej poprzedniej serii, w okresie od stycznia 1988 do stycznia 1994 roku, badano grupę 52 pacjentów z rozszczepem wargi (5 z rozszczepem obustronnym i 47 z rozszczepem całkowicie jednostronnym). W tej populacji odnotowano 10% nawrotów pooperacyjnych, z większym zwężeniem przedsionka niż w sytuacji przedoperacyjnej. Pacjenci ci wymagali operacji rewizyjnej. W prezentowanym badaniu nie było grupy kontrolnej. Jednak nawet gdyby grupa kontrolna została włączona, uważamy, że byłoby niezwykle trudno dokonać randomizacji ze względu na ilość patologicznych cech przedsionkowych, które same w sobie mogą już wpływać na wynik. Ponadto, w oparciu o dobre wyniki, jakie uzyskaliśmy z urządzeniem przedsionkowym w poprzednim badaniu, wydawało się niewłaściwe, aby odmówić pacjentom z grupy kontrolnej tej możliwości leczenia adiuwantowego po operacji.

Stwierdziliśmy, że wykonane na zamówienie urządzenie przedsionkowe miało pozytywny wpływ na utrzymanie kształtu/konturów nozdrzy po operacji, a zatem uważamy, że ma ono pozytywny wpływ na wynik funkcjonalny i estetyczny. Należy również rozważyć inne aspekty tego urządzenia. Urządzenie może powodować miejscowe podrażnienia, zwłaszcza jeśli nie jest odpowiednio dopasowane. Wymagało to dopasowania urządzenia; u 3 pacjentów konieczne było wykonanie nowego, lepiej dopasowanego urządzenia. W naszym badaniu nie stwierdzono przypadków nieprzestrzegania zaleceń z powodu podrażnienia skóry przedsionka. Innym czynnikiem był czynnik psychologiczny. Chociaż żaden pacjent w naszej grupie nie odczuwał dyskomfortu podczas noszenia aparatu, pacjenci musieli nosić aparat w sposób ciągły przez pierwsze 6 tygodni. Ponieważ istniało prawdopodobieństwo, że pacjenci mogliby czuć się niekomfortowo nosząc urządzenie w pobliżu innych osób, zaprojektowaliśmy urządzenie wykonane na zamówienie w taki sposób, aby jak najmniej było widoczne z zewnątrz. Tylko 3-mm przezroczysta opaska nad kolumną łączyła 2 części wewnątrznosowe (Rycina 3).

W podsumowaniu, zwężenie przedsionkowe ma wysokie ryzyko restenozy po leczeniu chirurgicznym z powodu skurczu rany podczas gojenia się rany. Zastosowanie urządzenia przedsionkowego wykonanego na zamówienie może pomóc w zmniejszeniu szansy na rozwój restenozy. Oprócz poprawy funkcjonalnej, urządzenie wydaje się również poprawiać wynik estetyczny. Urządzenie nie wydaje się mieć żadnych negatywnych skutków ubocznych, było łatwe do wykonania i było wygodne dla pacjenta.

.