Postępowanie i leczenie związanego z soczewkami kontaktowymi rzekomego zapalenia rogówki wywołanego przez Pseudomonas | Presstorms

Wprowadzenie

Drobnoustrojowe zapalenie rogówki (MK), utrata nabłonka rogówki z leżącą u jej podłoża infiltracją zrębu przez białe krwinki i rozpadem zrębu, występuje, gdy jeden z mechanizmów ochronnych powierzchni oka jest zaburzony. Jest to stan zagrażający widzeniu, który wymaga szybkiego i odpowiedniego postępowania oraz antybiotykoterapii, jeśli ma zapobiec utracie wzroku. MK wywołane przez Pseudomonas aeruginosa jest powszechnie związane z noszeniem soczewek kontaktowych (Tabela 1).1-21 Predysponujące czynniki ryzyka mikrobiologicznego zapalenia rogówki mogą się różnić w zależności od lokalizacji geograficznej i mogą zależeć od penetracji soczewek kontaktowych. Różnice te mogą być również związane z występowaniem polimorfizmów pojedynczego nukleotydu (SNP) w genach cytokin w różnych populacjach. Ostatnio SNP w genie dla interleukiny (IL)-10 powiązano z ciężkością i predyspozycją do MK.22 W krajach rozwijających się dominującym czynnikiem ryzyka może być uraz oka,23 natomiast w krajach rozwiniętych często najważniejszym czynnikiem ryzyka jest noszenie soczewek kontaktowych.24 W badaniu z Malezji zasugerowano, że ponieważ P. aeruginosa jest również częstym mieszkańcem gleby, wody i roślinności, w niektórych regionach może być również głównym patogenem po urazie rogówki związanym z roślinnością.15

Zachorowalność na mikrobiologiczne zapalenie rogówki związane z soczewkami kontaktowymi była szacowana w ciągu ostatnich 20 lat, i utrzymuje się na prawie stałym poziomie 1/2500 użytkowników soczewek kontaktowych noszących soczewki w trybie dziennym (tzn. zdejmujących soczewki każdej nocy i umieszczających je w płynie dezynfekującym przed ponownym założeniem następnego dnia) lub 1/500 użytkowników, jeśli soczewki noszone są w trybie ciągłym lub przedłużonym (tzn. osoba nosi soczewki przez 24 godziny, śpiąc w nich przez noc).25 Obecnie powszechne jest, że użytkownicy soczewek wyrzucają je po 2 tygodniach lub 1 miesiącu noszenia.25 W badaniu przeprowadzonym w Ameryce Północnej stwierdzono, że częstość występowania wszystkich przypadków wrzodziejącego zapalenia rogówki wynosiła 2,76 na 10 000 osobo-lat (95% przedział ufności: 2,46-3,09), ale częstość występowania zapalenia rogówki związanego z soczewkami kontaktowymi wynosiła 13,04 na 10 000 osobo-lat (95% CI: 11,13-15,17), ze skorygowanym ryzykiem względnym wynoszącym 9,31 (7,42-11,7; P < 0,001) w porównaniu z osobami nieużywającymi soczewek kontaktowych.1 W innym badaniu oceniono częstość występowania MK na 1,1 na 10 000 osób/rok w USA24 , ale w innym badaniu stwierdzono częstość występowania 79,9 na 10 000 osób/rok w Nepalu.23 Ryzyko związane z terapeutycznymi soczewkami kontaktowymi jest wyższe i wynosi około 52/10 000 rocznie.26 Badanie przeprowadzone wśród sił zbrojnych Wielkiej Brytanii ewakuowanych z powodu zapalenia rogówki z Bliskiego Wschodu wykazało częstość występowania MK na poziomie 35 na 10 000 (przy czym 74% było związanych z noszeniem miękkich soczewek kontaktowych).27

Odsetek przypadków mikrobiologicznego zapalenia rogówki wywołanego przez gatunki Pseudomonas (najprawdopodobniej P. aeruginosa) przedstawiono w Tabeli 2 dla różnych lokalizacji geograficznych.1-13,15-18,28-44 Podczas gdy P. aeruginosa/Pseudomonas sp. są zwykle dominującym czynnikiem sprawczym, strefy umiarkowane mają tendencję do częstszego występowania bakterii Gram-dodatnich wywołujących chorobę i mniej agresywne zapalenie rogówki.44 W większości badań Pseudomonas sp. są zwykle izolowane w monokulturze z przypadków MK, jednak badanie z Tajlandii wykazało, że w 46% przypadków MK wywołanego przez Pseudomonas sp. można było również wyhodować inne bakterie Gram-ujemne, w tym Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens i Enterobacter sp.16 Jednak przewaga P. aeruginosa w MK związanym z soczewkami kontaktowymi nie zawsze jest zauważalna. Na przykład, mimo że 29,4% przypadków MK było związanych z noszeniem soczewek kontaktowych w badaniu przeprowadzonym w Wellington w Nowej Zelandii, nie wyhodowano P. aeruginosa.19 Dominującą bakterią Gram-ujemną była Moraxella sp. (12,5% wszystkich izolatów bakteryjnych),19 i taka przewaga Moraxella sp. ze skrawków MK została opisana w badaniu przeprowadzonym w Christchurch w Nowej Zelandii.45 Klimat może również wpływać na częstość występowania zapalenia rogówki wywołanego przez P. aeruginosa. W Australii częstość występowania P. aeruginosa contact lens microbial keratitis (CLMK) jest większa w strefie tropikalnej w porównaniu z umiarkowaną, podczas gdy częstość występowania Serratia marcescens CLMK jest większa w strefie umiarkowanej.44

Determinanty wyniku klinicznego MK obejmują odległość owrzodzenia od limbusu oraz minimalne stężenie hamujące (MIC) pierwszego zastosowanego leku przeciwbakteryjnego lub najniższe MIC, jeśli stosowano terapię skojarzoną.5 W dużym wieloośrodkowym badaniu klinicznym z udziałem uczestników z Indii i USA wykazano, że pacjenci z owrzodzeniami wywołanymi przez P. aeruginosa mieli znacznie gorszą ostrość wzroku niż pacjenci z innymi owrzodzeniami bakteryjnymi, ale co ciekawe wykazywali znacznie większą poprawę w zakresie 3-miesięcznej najlepszej ostrości wzroku skorygowanej przez okulary niż pacjenci z innymi owrzodzeniami bakteryjnymi.46Pseudomonas sp. są często związane z największymi owrzodzeniami.5

W zasadzie każdy przypadek domniemanego MK powinien być poddany zeskrobinom w celu przeprowadzenia badań mikrobiologicznych, szczególnie ze względu na możliwość coraz częstszej izolacji drobnoustrojów opornych na antybiotyki. Należy jednak pamiętać, że często mamy do czynienia z niewielkim owrzodzeniem, a więc materiału może być stosunkowo niewiele. Skrawki rogówki uzyskane za pomocą ostrza chirurgicznego (np. ostrze Bard-Parker #15), szpatułki Kimura lub jednorazowej igły o średnicy 21 powinny być posiane na agar czekoladowy, agar z krwią owczą oraz na bulion tioglikolowy i inkubowane w temperaturze 35°C. Należy również użyć płytek z agarem Sabourauda, które są utrzymywane w temperaturze 25°C w celu zwiększenia wzrostu grzybów. Próbki mogą być również inokulowane na agar niebędący składnikiem odżywczym oraz na bulion z wywaru z serca mózgu. Pobieranie zeskrobin z małych zmian (mniejszych niż 2,0 mm2) prawdopodobnie nie jest opłacalne, a pacjenci z takimi zmianami mogą być leczeni empirycznie. Skrawki powinny być nie tylko wysłane na hodowlę drobnoustrojów, ale również rozmazane na szkiełkach mikroskopowych i zbadane metodą Grama (oraz wodorotlenkiem potasu, jeśli podejrzewa się grzybicze zapalenie rogówki). Ponieważ jednak często materiał jest niewielki, najczęściej stosuje się posiewy na płytki agarowe w kierunku bakterii i grzybów oraz barwienie metodą Grama. Następujące parametry kliniczne są przydatne w monitorowaniu odpowiedzi klinicznej na antybiotykoterapię: stępienie obwodu nacieku zrębu, zmniejszenie gęstości nacieku zrębu, zmniejszenie obrzęku zrębu i blaszki zapalnej śródbłonka, zmniejszenie stanu zapalnego komory przedniej, ponowna epitelializacja i ustąpienie ścieńczenia rogówki.

Terapie stosowane w różnych lokalizacjach geograficznych przedstawiono w tabeli 3.4,5,8,9,12,16,31,39,42,47-49 Powszechnie stosuje się monoterapię ciprofloksacyną (0,3%; lub innym fluorochinolonem). W ciężkich przypadkach można stosować podspojówkowe iniekcje gentamycyny.31 Połączenie dwóch wzmocnionych preparatów antybiotykowych, 1,5% gentamycyny i 5% cefuroksymu, pokrywa prawie cały zakres częstych patogenów bakteryjnych powodujących owrzodzenia rogówki. Randomizowane badania kontrolowane wykazały, że monoterapia fluorochinolonami jest nie gorsza i ma mniej działań niepożądanych w porównaniu z terapią skojarzoną.50,51 W badaniu z Iranu zalecono jednoczesne stosowanie ceftazydymu i amikacyny lub ceftazydymu i ciprofloksacyny jako leczenia początkowego na podstawie wrażliwości izolatów na antybiotyki, a ponieważ wszystkie izolaty P. aeruginosa były oporne na chloramfenikol, trimetoprim, wankomycynę i cefazolinę, antybiotyki te prawdopodobnie nie powinny być włączane do żadnego schematu antybiotykoterapii empirycznej w tym kraju.47 Dane z Tajwanu41 wskazują, że ciprofloksacyna była statystycznie istotnie skuteczniejsza w zwalczaniu P. aeruginosa niż połączenie cefazoliny i gentamycyny. Chociaż terapię najczęściej, jeśli nie zawsze, rozpoczyna się przed uzyskaniem wyników posiewów, badanie z Japonii wykazało, że wynik terapeutyczny był lepszy, gdy leki przeciwdrobnoustrojowe dobierano na podstawie wyników posiewów, co ponownie podkreśla znaczenie badań hodowlanych.18 Czasami połączenie piperacyliny/tazobaktamu może być skuteczne w przypadku braku odpowiedzi na leczenie P. aeruginosa MK.52

Stosowanie steroidów w połączeniu z antybiotykami od wielu lat budzi kontrowersje, pomimo wykazania w badaniu na zwierzętach, że połączenie tobramycyny i deksametazonu było bezpieczne i powodowało obniżenie punktacji klinicznej oraz zmniejszenie liczby bakterii w rogówce.53 Jednak w niedawno przeprowadzonym wieloośrodkowym badaniu klinicznym na dużą skalę, do którego włączono uczestników z Indii i USA, stwierdzono, że stosowanie moksyfloksacyny w połączeniu z fosforanem prednizolonu nie poprawiło ogólnego wyniku klinicznego.46

Wrażliwość Pseudomonas sp. na antybiotyki w zależności od regionu geograficznego przedstawiono w tabeli 4.2,7,8,16,20,21,28-31,35,37,40-42,47,54 Generalnie P. aeruginosa jest wrażliwa na fluorochinolony, ale pojawiły się doniesienia o wieloopornych szczepach P. aeruginosa, na przykład z Australii, gdzie szczepy były oporne na ciprofloksacynę, gentamycynę, tobramycynę i amikacynę, ale były wrażliwe na ceftazydym, imipenem, meropenem i timentynę.55 Ostatnie dane badające możliwe synergistyczne działanie różnych klas antybiotyków przeciwko P. aeruginosa wykazały, że połączenie meropenemu/ciprofloksacyny dało najniższe średnie frakcyjne stężenia hamujące (tj. najlepszą synergię) dla izolatów P. aeruginosa, przy czym 90% izolatów wykazywało efekt addytywny lub synergistyczny56 , a zatem może to być obiecująca terapia dla bardziej opornych szczepów.