DISCUSSION
Badanie przyczyn przewlekłego uporczywego kaszlu wymaga dobrze zorganizowanego podejścia z wykorzystaniem wywiadu chorobowego, badania przedmiotowego, badania radiologicznego klatki piersiowej i badań czynnościowych płuc5-7). W związku z tym zaproponowano wiele protokołów diagnostycznych. Częstość występowania przyczyn przewlekłego kaszlu według tych rozpoznań jest różna w zależności od badań, ale pojawiają się one w kolejności jako kapanie z nosa, wariant kaszlu z astmą i proste zapalenie oskrzeli, co zostało ponownie potwierdzone w wynikach tego badania (rysunek 1). Istnieją jednak doniesienia8), że częstość występowania idiopatycznego przewlekłego kaszlu wynosi do 12-26%8, 9), co nie zostało wyjaśnione w powyższych badaniach. Pojawiły się również doniesienia10) o zwiększonej wrażliwości odruchu kaszlowego u tych pacjentów, czego przyczyny nie są jeszcze jasne. Podczas gdy zapalenie dróg oddechowych było oceniane w niektórych chorobach dróg oddechowych, badanie plwociny zostało zatwierdzone jako dokładne i użyteczne. Dlatego analiza frakcji komórkowej plwociny powinna być włączona do protokołu diagnostycznego zespołu przewlekłego kaszlu. Jeśli analiza frakcji komórkowej plwociny jest wykonywana jako jeden z elementów systemu diagnostycznego zespołu przewlekłego kaszlu, obserwuje się wzrost frakcji eozynofilowej przy wszystkich innych prawidłowych wynikach badań. Oznacza to, że obserwuje się znaczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli, które można rozpoznać tylko na podstawie analizy frakcji komórek plwociny11, 12). W związku z tym można przyjąć, że znaczna część przewlekłego kaszlu o nieznanej przyczynie może być rozpoznana jako eozynofilowe zapalenie oskrzeli.
Jako że analiza frakcji komórek plwociny jest aktywnie przeprowadzana, należy przypuszczać, że istnieją pewne spory dotyczące metod. Po pierwsze, istnieje różnica we frakcji eozynofilowej między badaczami, aby zdiagnozować eozynofilowe zapalenie oskrzeli w oparciu o normalny zakres frakcji eozynofilowej plwociny. Gibson i wsp.12) ocenili ją na 10%, natomiast Brightling i wsp.4) przyjęli 3%. W niniejszym badaniu dopuszczono frakcję eozynofilową plwociny powyżej 3% jako znacznie podwyższoną. Nie była ona weryfikowana wiekiem, ale gdy analizę frakcji komórkowej plwociny przeprowadzono z plwociny spontanicznej lub indukowanej u osób bez chorób, to w 95% ujawniono frakcję eozynofilową plwociny poniżej 2,6%, co przyjęto jako tło. Po drugie, według Pizzichini i wsp.13), nie ma różnicy między frakcjami komórkowymi plwociny indukowanej i spontanicznej jako metody pobierania plwociny, ale donosi się, że zanieczyszczenie komórek płaskonabłonkowych w plwocinie indukowanej jest niewielkie. W niniejszej pracy przeprowadzono analizę frakcji komórkowych z plwociny spontanicznej lub indukowanej w zależności od okoliczności. Ponadto, plwocina została wywołana przez zwiększenie stężenia soli fizjologicznej w celu uzyskania wystarczającej ilości do badania. Po trzecie, nie można całkowicie wykluczyć możliwości zanieczyszczenia plwociny przez wydzielinę z nosa. Dlatego plwocina była pobierana po wydmuchaniu nosa przez pacjentów. Gdy plwocina była wywoływana, wykonywano ją z nosem zatkanym urządzeniem, aby zapobiec zanieczyszczeniu. W przypadku nieżytu nosa badanie wymazu z nosa wykonywano łącznie, a pacjentów z eozynofilią poddawano najpierw terapii nieżytu nosa, nawet jeśli w plwocinie występowała eozynofilia. Ewentualną poprawę klasyfikowano jako kapanie z nosa. Zakłada się, że w tym badaniu nie postawiono błędnego rozpoznania eozynofilowego nieżytu nosa.
Według powyższej metody częstość eozynofilowego zapalenia oskrzeli wynosiła 11,9%, co było prawie takie samo jak 13,2% wg Brightlinga i wsp.4). Na podstawie cech klinicznych każdego pacjenta, wskaźnik płci wynosił 2:9 (M:F), co wskazywało na znacznie większą liczbę kobiet niż mężczyzn. Jest to wynik podobny do tego, jaki uzyskali Brightling i wsp.4). Nie wiadomo, czy jest to związane z częstszym występowaniem eozynofilowego zapalenia oskrzeli u kobiet, czy ze słabą diagnostyką u mężczyzn14) przez czynniki społeczne. Nie można również wykluczyć, że próg kaszlu różni się w zależności od płci, podobnie jak częstsze występowanie astmy u chłopców15, 16). Mężczyźni wykazują zwężenie lub nadreaktywność dróg oddechowych, podczas gdy kobiety mają niższy próg kaszlu niż zwężenie lub nadreaktywność dróg oddechowych. Średni czas trwania kaszlu wynosił 19,1 miesiąca, ale zakres ten był szerszy. Kaszel powtarzał się pomiędzy pogorszeniem a poprawą. Stopień nasilenia kaszlu zmieniał się w zależności od pacjenta od 1 do 5 punktów. Nie było różnicy między dniem i nocą. Świszczący oddech pojawił się jako objaw łączony w 6 przypadkach, ale nie zostało to potwierdzone badaniem. Uważa się, że trafność skarg na świszczący oddech jest niepewna. W tym badaniu nie wykluczono rozpoznania eozynofilowego zapalenia oskrzeli w przypadku metacholiny PC20 jako prawidłowej bez odwracalnej obturacji dróg oddechowych, nawet przy wcześniejszych skargach na świszczący oddech. Przy odwracalnej obturacji dróg oddechowych świszczący oddech może występować z przerwami, co powoduje dyskusję, czy pacjent z wcześniejszym świszczącym oddechem należy do jednostki eozynofilowego zapalenia oskrzeli, czy nie. W przypadku występowania przerywanego świszczącego oddechu na podstawie cech klinicznych astmy oskrzelowej, gdy czynność płuc i nadreaktywność dróg oddechowych są prawidłowe, określa się go jako błahy świszczący oddech, którego znaczenie kliniczne lub samoistny przebieg nie są znane. Gdy pacjenci z eozynofilowym zapaleniem oskrzeli skarżą się na świszczący oddech, ale w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się żadnych objawów, można przypuszczać, że w eozynofilowym zapaleniu oskrzeli może wystąpić trywialny świszczący oddech17). Wyniki badań laboratoryjnych wykazały, że wszystkie przypadki wykazały negatywne wyniki alergicznych testów skórnych, co było niższe niż zwykła częstość atopii u normalnych osób. Całkowite IgE było prawidłowe we wszystkich przypadkach, przez co oceniono, że nie ma związku między eozynofilowym zapaleniem oskrzeli a atopią. Liczba eozynofilów we krwi wzrosła do 1000/mm3 w jednym przypadku, ale pozostałe przypadki były prawidłowe, co ujawniło brak związku między eozynofilią plwociny a liczbą eozynofilów we krwi.
As inhaled steroid therapy improves asthma satisfactoricy, airway eosinophilic inflammation responds well to steroid therapy. Wiadomo, że stopień zapalenia eozynofilowego dróg oddechowych badany frakcją eozynofilową plwociny w astmie oskrzelowej lub przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli może prognozować odpowiedź na steroidoterapię18, 19). Ponieważ zakłada się, że eozynofilowe zapalenie oskrzeli jest dobrze kontrolowane przez wziewne steroidy, w tym badaniu podano 800 μg wziewnego budezonidu w przypadku eozynofilowego zapalenia oskrzeli i zaobserwowano poprawę poprzez znaczne zmniejszenie punktacji kaszlu w 8 kolejnych przypadkach, mimo że nie było to wspomniane w ich wynikach. Wraz z poprawą zmniejszyła się frakcja eozynofilów podczas kontrolnej analizy frakcji komórek plwociny, co potwierdziło, że o stopniu nasilenia kaszlu decyduje eozynofil w plwocinie. Wiadomo, że zapalenie dróg oddechowych ma podłoże w tkankach pacjentów z przewlekłym kaszlem20) i przypuszcza się, że uszkodzenie nabłonka przez eozynofile i ekspozycja receptorów drażniących wywołują kaszel u osób z eozynofilowym zapaleniem oskrzeli. Ponieważ każdy pacjent nie był badany w regularnych odstępach czasu w celu obserwacji, nie ustalono, jak szybko eozynofilowe zapalenie ulega poprawie pod wpływem wziewnych steroidów. Jednak średni okres obserwacji wynosił 6,8 tygodnia, a odpowiedź pojawiła się w ciągu 1-2 miesięcy. Ponieważ badanie plwociny nie było często wykonywane ponownie, nie wyjaśniono związku przyczynowo-skutkowego między stopniem nasilenia kaszlu a okresem trwania eozynofilowego zapalenia.
Nadal nie jest jasne, czy eozynofilowe zapalenie oskrzeli jest chorobą inną niż astma oskrzelowa, czy też odmianą astmy. Długotrwałe doniesienia o eozynofilowym zapaleniu oskrzeli21) są rzadkie i trudno wyciągnąć z nich wnioski. Ponieważ eozynofilowe zapalenie oskrzeli stosunkowo dobrze reaguje na leczenie i nie daje poważnych objawów, przeprowadzenie długotrwałego badania kontrolnego w placówkach lecznictwa wyższego szczebla uważa się za trudne. W tym badaniu 3 z 4 przypadków, które można było obserwować przez ponad 6 miesięcy, wykazały zmniejszenie objawów i eozynofilowego zapalenia dróg oddechowych w wyniku wstępnego leczenia, ale nie osiągnęły całkowitej normalizacji. W miarę upływu czasu dochodziło u nich raczej do zaostrzeń, a wykonana w tym czasie analiza komórek plwociny wykazała wzrost frakcji eozynofilowej plwociny, co wskazywało na jej przewlekły przebieg. Chociaż nie podano wyniku, to w 1 z 4 przypadków po 18 miesiącach obserwacji uzyskano pozytywną konwersję w teście bronchoprowokacji metacholinowej, co sugeruje możliwość rozwoju eozynofilowego zapalenia oskrzeli w astmę oskrzelową.
Do tej pory nie przedstawiono jednoznacznych doniesień na temat patofizjologii eozynofilowego zapalenia oskrzeli. Celem pracy było zbadanie zależności między eozynofilowym zapaleniem dróg oddechowych, funkcją płuc i objawami klinicznymi w eozynofilowym zapaleniu oskrzeli. W tym celu przeprowadzono analizę kontrolną frakcji komórek plwociny, testu czynności płuc i testu odpowiedzi na bronchodilatatory oraz porównano stopień zapalenia dróg oddechowych, stopień i czas trwania kaszlu oraz czynność płuc. W rezultacie nie stwierdzono zależności między stopniem zapalenia eozynofilowego a czynnością płuc i stopniem kaszlu. Widać więc, że rozwój lub zanik eozynofilowego zapalenia oskrzeli nie wpływa na czynność dróg oddechowych. Jednak nawet w przypadku ciężkiego zapalenia eozynofilowego wszyscy badani wykazywali prawidłową czynność płuc i wątpliwe jest, aby kontrolne badanie czynności płuc mogło odzwierciedlać stan pacjenta. Istnieje kilka hipotez dotyczących przyczyny, dla której eozynofilowe zapalenie oskrzeli nie wykazuje nadreaktywności dróg oddechowych, ale nie jest ona jeszcze jednoznacznie znana. Uważa się, że należy dołożyć więcej starań, aby zmierzyć stopień nadreaktywności i potrzebne są dalsze badania nad aktywacją eozynofilów, oceną neurogennego zapalenia dróg oddechowych i różnicą w stosunku do astmy na podstawie morfologii dróg oddechowych.