W ciągu ostatniej dekady leczenie obturacyjnego bezdechu sennego (OSA) ulegało ciągłym zmianom. Podczas gdy ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) było przez wiele lat jedyną skuteczną metodą leczenia, krajobraz zmienia się wraz z rosnącą liczbą alternatywnych metod leczenia o różnej skuteczności, a także w kierunku spersonalizowanej opieki. Terapia aparatami ustnymi jest coraz częściej uznawana za realną alternatywę leczenia OSA. Szyny wysuwane żuchwowo (MAS) są najczęściej stosowaną w praktyce klinicznej formą aparatu ustnego i są obecnie wskazane w leczeniu pacjentów z łagodnym i umiarkowanym OSA oraz pacjentów z ciężkim OSA, którzy nie tolerują terapii CPAP lub jej odmawiają. Ta zmiana kliniczna w kierunku coraz częstszego stosowania MAS jest podyktowana rosnącą bazą danych, która wykazała dobrą skuteczność leczenia u pacjentów w całym spektrum OSA od łagodnego do ciężkiego oraz większą preferencję pacjentów dla tej formy leczenia. Chociaż fakt ten dobrze wróży zwiększeniu liczby pacjentów stosujących leczenie oraz poprawie wyników leczenia, wśród klinicystów i pacjentów istnieją pewne obawy dotyczące długoterminowych skutków ubocznych.
W wielu badaniach wykazano występowanie drobnych, zwykle subklinicznych, zmian w uzębieniu w miarę upływu czasu.1,2 Szczegóły dotyczące wyglądu i przebiegu czasowego tych zmian zostały słabo poznane. Dlatego też praca Pliska i współpracowników3 opublikowana w tym numerze JCSM jest mile widzianym uzupełnieniem piśmiennictwa. To przełomowe badanie podłużne, stanowiące najdłuższą opublikowaną do tej pory obserwację, udokumentowało klinicznie istotne zmiany w zgryzie, które postępowały w ciągu średnio 11 lat stosowania MAS, na podstawie analizy odlewów z badań stomatologicznych. Ocenie poddano 77 pacjentów (62 mężczyzn, średni BMI 29 kg/m2), w tym chrapiących i pacjentów z szerokim spektrum nasilenia OSA, u których stwierdzono istotne zmniejszenie nadgryzu (2,3 ± 1,6 mm), wyrostka zębowego (1,9 ± 1,9 mm) i stłoczenia żuchwy (1,3 ± 1,8 mm). Co ciekawe, stwierdzono znaczne zwiększenie szerokości międzykanałowej żuchwy (0,7 ± 1,5 mm) i międzyzębowej (1,1 ± 1,4 mm). U połowy pacjentów rozwinął się zgryz otwarty tylny, definiowany jako utrata kontaktu okluzyjnego na co najmniej 2 zębach tylnych. Ponadto u 62% (48/77) pacjentów rozwinął się zgryz krzyżowy przedni, obejmujący co najmniej jeden ząb, przy czym średnio obserwowano 4 zęby.
Badanie to opiera się na wcześniejszych pracach tych autorów i innych.1,2 Wielkość opisanych w tym badaniu zmian w zakresie przodozgryzu (2,3 mm) i nadgryzu (1,9 mm), związanych z ponad dziesięcioletnim stosowaniem MAS, jest większa niż we wcześniejszych badaniach długoterminowych (> 5 lat). Jednakże, w przeciwieństwie do poprzednich badań, niniejsze badanie podkreśla, że zauważalne zmiany w stomatologicznych efektach ubocznych nie mają charakteru plateau ani nie osiągają zauważalnego punktu końcowego, ale trwają w miarę stosowania MAS. Zaobserwowano postępujące zmiany w okluzji zębów: nadgryz i odległość międzytrzonowa żuchwy zmniejszają się w mniejszym stopniu wraz z upływem czasu, podczas gdy nadgryz, odległość międzytrzonowa żuchwy i stłoczenie w dolnym łuku zmniejszają się w stałym tempie.
Podobnie jak terapia CPAP, skuteczność MAS zależy od przestrzegania zaleceń. Motywacja do stosowania MAS stanowi delikatną równowagę pomiędzy postrzeganiem przez pacjenta skuteczności terapii, komfortu i efektów ubocznych. Mimo że w niniejszym badaniu zwrócono uwagę na zmiany zgryzowe, które postępują wraz ze stosowaniem MAS, nie zwrócono szczególnej uwagi na wpływ postrzegania zmian zgryzowych przez pacjenta na długotrwałe stosowanie się do zaleceń. Spekuluje się, że opisany wysoki odsetek zgryzów otwartych tylnych oraz wielkość zmian overbite/overjet mogą wpływać na funkcjonalną okluzję, estetykę i mowę, ale jest to słabo poznane i wymaga dalszych badań. Pomimo mniejszej skuteczności w porównaniu z terapią CPAP, uważa się, że pacjenci są bardziej otwarci na leczenie MAS ze względu na łatwość użycia, nieinwazyjność i poręczność. Na poparcie tego przekonania w niedawnym badaniu z użyciem obiektywnego monitora zgodności odnotowano większą zgodność (82% przy 3-miesięcznej obserwacji) i codzienne stosowanie (średnio 6,6 ± 1,3 h/dzień) terapii MAS w porównaniu z terapią CPAP.4 Tak więc, jak miecz obosieczny, gorsza zgodność z MAS może być spowodowana efektami zmiany zgryzu, a lepsza zgodność i zwiększone stosowanie MAS może być nękane postępującymi i ciągłymi zmianami zgryzu.
W badaniu Pliska i wsp.3 całkowita zmiana overjet była znacząco, aczkolwiek słabo, skorelowana z początkowym AHI (r = 0,28), co sugeruje, że może to być związane z większym stopniem wysunięcia żuchwy wraz ze wzrostem ciężkości OSA. Liczne badania udokumentowały poprawę skuteczności terapeutycznej terapii MAS wraz ze wzrostem stopnia wysunięcia żuchwy. Powszechnie uważa się jednak, że większy stopień wysunięcia żuchwy może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych i gorszego przestrzegania zaleceń MAS. Nie jest to zaskakujące, ponieważ Cohen-Levy i współpracownicy wykazali niemal liniową zależność ze wzrostem siły, odnotowując siłę 1,5 N/mm wraz ze wzrostem stopnia wysunięcia żuchwy.5 Niemniej jednak stopień wysunięcia żuchwy wymagany do uzyskania optymalnych wyników leczenia jest kontrowersyjny i istnieje duża zmienność. Ostatnie postępy w stosowaniu zdalnie sterowanego pozycjonera żuchwy podczas snu pozwoliły jednak na prospektywną identyfikację korzystnych kandydatów do terapii MAS z dodatkową możliwością zdefiniowania skutecznej docelowej pozycji protruzyjnej.6 Rozwój ten może okazać się kluczem do lepszego doboru pacjentów, zwiększenia długoterminowej zgodności z MAS oraz zmniejszenia ryzyka zmian zgryzowych.
Badanie Pliska i wsp.3 dotyczyło wyłącznie jednego termo-plastycznego typu MAS, a autorzy sugerują, że obserwowane zmiany zębowe można prawdopodobnie uogólnić na wszystkie urządzenia MAS. Wydaje się jednak prawdopodobne, że w ten sam sposób, w jaki konstrukcja urządzenia wpływa na skuteczność leczenia i przestrzeganie zaleceń, wpływa ona również na prawdopodobieństwo wystąpienia zmian w zgryzie. Na przykład zaproponowano, że zastosowanie hybrydowego ortodontycznego aparatu MAS, który koryguje uzębienie, może z wyprzedzeniem przeciwdziałać niekorzystnym zmianom zgryzu, których należy się spodziewać.7 Na poparcie tej hipotezy w niniejszym badaniu zaproponowano również koncepcję, że konkretne oczekiwane zmiany zgryzowe można przewidzieć na podstawie wyjściowego uzębienia pacjenta. Niemniej jednak, aby uniknąć stomatologicznych efektów ubocznych, zaproponowano zakotwiczenie szkieletowe z ortodontycznymi mini-implantami w celu przesunięcia żuchwy.8 Jednak rola morfologii czaszkowo-twarzowej na zmiany zębowe MAS jest nadal niejasna, a przyszłe badania mogą ujawnić, czy określone fenotypy czaszkowo-twarzowe są predysponowane do większej liczby zmian zębowych.
Podsumowując, istnieje złożona zależność między postrzeganymi korzyściami terapeutycznymi terapii MAS, stomatologicznymi działaniami niepożądanymi i poziomem protruzji żuchwy, co może ostatecznie wpływać na wyniki leczenia MAS i długoterminowe stosowanie się do MAS. Wyniki dotyczące postępujących i ciągłych zmian stomatologicznych związanych ze stosowaniem MAS podkreślają potrzebę lepszej edukacji pacjentów, świadomej zgody i systematycznych protokołów dotyczących długoterminowego postępowania z pacjentami z MAS w ramach modelu opieki nad chorobą przewlekłą. Podkreśla to kluczową rolę stomatologa z odpowiednim przeszkoleniem w zakresie stomatologicznej medycyny snu, który jest zaangażowany w długoterminowe leczenie skutków ubocznych MAS, jako część wielodyscyplinarnego zespołu. Spersonalizowana stomatologiczna opieka nad snem w przyszłości będzie wymagała lepszego zrozumienia specyficznych fenotypów czaszkowo-twarzowych i zębowych oraz genotypów, które są bardziej podatne na niekorzystne zmiany w zgryzie. Dalsze badania nad określeniem odpowiednich kandydatów do terapii MAS, wymaganego poziomu protruzji żuchwy dla optymalnej skuteczności terapii oraz ryzyka zmian zgryzu są uzasadnione, a wspólne wysiłki sieci ORANGE dają nadzieję na uzyskanie odpowiedzi w niedalekiej przyszłości.9
.