Indications for Office Spirometry
Primary-care providers (PCPs) should perform an office spirometry test for patients ≥ 45 years old who report smoking cigarettes (current smokers and those who quit during the previous year) in order to detect COPD.
Uzasadnienie: Ustalono kilka dobrze znanych kryteriów stosowania testów medycznych, które zaproponowano w celu wczesnego wykrywania chorób, a spirometria w celu wykrycia POChP u dorosłych palaczy papierosów spełnia wszystkie te kryteria:
1. Choroba, jeśli nie zostanie wcześnie wykryta, spowoduje znaczną zachorowalność lub śmiertelność;
2. Dostępne jest leczenie, które jest bardziej skuteczne, gdy jest stosowane we wczesnym stadium przed wystąpieniem objawów, niż gdy jest stosowane po wystąpieniu objawów; oraz
3. Dostępna jest wykonalna strategia testowania i obserwacji, która
a. minimalizuje liczbę wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych,
b. jest stosunkowo prosta i przystępna, c. wykorzystuje bezpieczny test, i
d. zawiera plan działania, który minimalizuje potencjalne działania niepożądane.
Powyższe kryteria są zwykle stosowane do testów przesiewowych, definiowanych jako testy medyczne wykonywane u osób, które nie mają objawów lub oznak sugerujących możliwość wystąpienia choroby. Spirometria gabinetowa jest uważana za część oceny klinicznej i nie wchodzi w zakres definicji badania przesiewowego, gdy jest wykonywana u pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego, którzy są widziani podczas spotkania klinicznego (niezależnie od tego, czy w przeszłości palili papierosy, czy nie). Ponadto, jeśli u pacjenta zdiagnozowano uzależnienie od tytoniu (choroba z kodem w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, dziewiąta rewizja), spirometria gabinetowa może być wskazana do oceny ciężkości tej choroby i nie jest wtedy uważana za badanie przesiewowe. Chociaż NLHEP nie zaleca spirometrii gabinetowej do badań przesiewowych w nieselekcjonowanych populacjach lub do badania pacjentów, u których nie występują czynniki ryzyka sercowo-płucnego, w kolejnej części niniejszego dokumentu przedstawiono dowody, że spirometria gabinetowa spełnia wszystkie wymienione wyżej kryteria, gdy jest stosowana do wykrywania POChP u dorosłych palaczy.
POChP jest najważniejszą spotykaną chorobą płuc i czwartą główną przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych, która dotyka co najmniej 16 milionów osób. Spośród głównych przyczyn umieralności w Stanach Zjednoczonych tylko współczynnik umieralności z powodu POChP nadal rośnie, zwiększając się o 22% w ciągu ostatniej dekady. Śmiertelność 10-letnia w POChP po rozpoznaniu wynosi > 50%. Ponadto liczba chorych na POChP podwoiła się w ciągu ostatnich 25 lat, przy czym częstość występowania POChP rośnie obecnie szybciej u kobiet niż u mężczyzn. Chociaż częstość hospitalizacji z powodu wielu chorób zmniejsza się, liczba wypisów szpitalnych z powodu POChP wzrosła w ostatniej dekadzie. POChP powoduje 50 milionów dni rocznie niezdolności do pracy w łóżku i 14 milionów dni rocznie ograniczonej aktywności. POChP powoduje około 100 000 zgonów rocznie, 550 000 hospitalizacji rocznie, 16 milionów wizyt w gabinetach lekarskich rocznie i 13 miliardów dolarów rocznie kosztów medycznych, w tym kosztów opieki domowej.
POChP jest powoli postępującą, przewlekłą chorobą charakteryzującą się kaszlem, wytwarzaniem plwociny, dusznością, ograniczeniem przepływu powietrza i upośledzeniem wymiany gazowej. 40 Wczesne i częste objawy przewlekłego kaszlu i odkrztuszania plwociny są zwykle ignorowane przez pacjenta (i często przez lekarza) jako normalne lub oczekiwane u palacza, a interwencja nie jest uważana za konieczną. Choroba zwykle nie jest rozpoznawana, dopóki pacjent nie doświadczy duszności przy niewielkim wysiłku, co zaburza jakość jego życia. Rozpoznanie POChP jest stawiane przez lekarzy klinicystów (1) poprzez odnotowanie obecności co najmniej jednego czynnika ryzyka w historii choroby pacjenta (zwykle . 20 paczko-lat palenia papierosów), (2) poprzez udokumentowanie umiarkowanego do ciężkiego ograniczenia przepływu powietrza za pomocą diagnostycznego badania spirometrycznego oraz (3) poprzez wykluczenie niewydolności serca i astmy jako przyczyn ograniczenia przepływu powietrza.
LHS był randomizowanym badaniem klinicznym, w którym wykazano, że POChP można wykryć we wczesnych stadiach u palaczy z nielicznymi objawami. Badania spirometryczne przeprowadzono u > 70 000 kobiet i mężczyzn, którzy byli aktualnymi palaczami (bez względu na objawy), w wieku od 35 do 59 lat, z dziewięciu społeczności Stanów Zjednoczonych i Winnipeg w Kanadzie. U około 25% badanych stwierdzono obturację przepływu powietrza o nasileniu od nieznacznego do umiarkowanego. Dodatkowe 5% miało poważne utrudnienie przepływu powietrza (< 50% przewidywanego), zostali oni wykluczeni z badania i skierowani na leczenie. Osoby przyjmujące leki na astmę również zostały wykluczone. Około 6000 palaczy z granicznym lub umiarkowanym utrudnieniem przepływu powietrza zostało zrekrutowanych i było obserwowanych przez 5 lat. Około połowa uczestników zgłaszała przewlekły kaszel (z szerokim zakresem od 26 do 81%, w zależności od płci, grupy wiekowej i lokalizacji kliniki). Świszczący oddech przez większość dni i nocy zgłaszała około jedna trzecia uczestników; tylko 2,8% zgłosiło aktualną diagnozę astmy, ale nie przyjmowało żadnych leków na receptę na astmę. Udokumentowano, że u tych, którzy nadal palili, szybciej pogarszała się czynność płuc. Co ważne, udział w programie zaprzestania palenia znacząco zmniejszył tempo pogarszania się czynności płuc u tych osób w porównaniu z tymi, którzy nadal palili. Uczestnicy, którzy kontynuowali rzucanie palenia (sustained quitters) wykazali niewielką poprawę czynności płuc w ciągu pierwszego roku w porównaniu z osobami kontynuującymi palenie (średni wzrost FEV1 , 57 mL vs średni spadek FEV1 ,38 mL, odpowiednio) i mieli zmniejszone tempo spadku w ciągu pozostałych 4 lat badania (średnie tempo spadku FEV1 , 34 vs 63 mL/rok, odpowiednio). Tak więc tempo spadku FEV1 po skutecznym zaprzestaniu palenia było bardzo podobne do obserwowanego u zdrowych niepalących dorosłych (28 do 35 mL/rok).
Oprócz udokumentowania korzyści wynikających z zaprzestania palenia w modyfikacji historii naturalnej POChP, badanie LHS udokumentowało możliwość skutecznej interwencji za pomocą intensywnego programu zaprzestania palenia u stosunkowo bezobjawowych palaczy. Co najmniej 35% badanych było w stanie rzucić palenie na dłuższy okres czasu, a 22% badanych było w stanie rzucić palenie i utrzymać je przez 5 lat (w porównaniu z 6% w grupie objętej zwykłą opieką). Odsetek osób, które ponownie rzuciły palenie w ciągu 5 lat, był równy odsetkowi osób, które ponownie rzuciły palenie, tak że 35% uczestników badania nie paliło w żadnym z przekrojowych okresów. Oczywiście wskaźniki rzucania palenia są prawdopodobnie niższe w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej w porównaniu z badaniami klinicznymi.
W ciągu ostatnich kilku lat radykalnie poprawiły się skuteczne metody rzucania palenia dostępne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Obecnie dostępne są szczegółowe zalecenia stanowiące syntezę poszerzającej się bazy wiedzy na temat zaprzestania palenia. Świadomość różnych etapów procesu zmiany zachowania pozwoliła na lepsze skoncentrowanie wysiłków na osobach, u których istnieje prawdopodobieństwo rzucenia palenia. Ponadto dostrzega się coraz większe powodzenie powtarzanych prób zaprzestania palenia. Znaczący postęp dokonał się także w rozumieniu i leczeniu uzależnienia od nikotyny. Guma nikotynowa i plastry 50 są obecnie dostępne bez recepty w Stanach Zjednoczonych. Chlorowodorek bupropionu (Zyban; Glaxo Wellcome; Research Triangle Park, NC), lek doustny, który jest nawet bardziej skuteczny niż plastry nikotynowe,51,52 jest obecnie dostępny na receptę w Stanach Zjednoczonych. W większości społeczności w Stanach Zjednoczonych dostępne są kompleksowe i skuteczne środowiskowe programy rzucania palenia.
Uznając, że indywidualne tempo pogarszania się czynności płuc jest różne, LHS jasno dokumentuje, że spirometria może zidentyfikować dużą liczbę dorosłych palaczy zagrożonych POChP, a programy zaprzestania palenia mogą pozytywnie wpłynąć na postęp POChP u tych palaczy, którym udało się rzucić palenie. Regularne stosowanie b-agonistów lub ipratropium u obecnych lub byłych palaczy z obturacją dróg oddechowych, ale bez astmy, najwyraźniej nie ma wpływu na rozwój POChP. Istnieją jednak pewne dowody na to, że podawanie wziewnych kortykosteroidów w dużych dawkach palaczom ze spirometrycznymi dowodami łagodnego do umiarkowanego ograniczenia przepływu powietrza zmniejsza zachorowalność i poprawia jakość życia.
Wcześniejsze badania dotyczące badania czynności płuc w populacji ogólnej miały niejednoznaczne wyniki, przy czym w niektórych nie wykazano żadnego efektu, a w innych sugerowano, że wiedza o nieprawidłowym wyniku badania czynności płuc podwaja prawdopodobieństwo rzucenia palenia, nawet jeśli nie stosowano innych interwencji. W ostatnim przeglądzie 63 stwierdzono, że spirometria spełnia wszystkie kryteria badania służącego do wczesnego wykrywania POChP, z wyjątkiem tego, że nie ma rozstrzygających dowodów na to, że spirometria zwiększa skuteczność standardowej porady dotyczącej zaprzestania palenia, która opiera się na aktualnych wytycznych praktyki klinicznej. Przeprowadzono dwa randomizowane badania kliniczne, w których podjęto tę kwestię. W pierwszym z nich, obejmującym 923 włoskich palaczy, odsetek osób rzucających palenie na 1 rok wynosił 6,5% wśród osób, które otrzymały poradę ze spirometrią, 5,5% wśród osób, które otrzymały samą poradę i 4,5% wśród osób, które otrzymały jedynie krótką poradę lekarską. Wskaźniki te nie różniły się istotnie, ale tylko połowa uczestników badania, którzy zostali poproszeni o zgłoszenie się do laboratorium w celu wykonania badania spirometrycznego, kiedykolwiek to zrobiła i nie było dowodów na to, że wyniki spirometrii były nawet omawiane z osobami wykonującymi badanie; dlatego badanie prawdopodobnie nie miało wystarczającej mocy, aby wykazać różnicę (błąd typu II). Drugie badanie miało charakter populacyjny i objęło 2610 młodych mężczyzn, którzy byli aktualnymi palaczami, byli w wieku od 30 do 45 lat, mieli niskie wartości FEV1 i pochodzili z 34 miast w Norwegii. Do losowo wybranej połowy mężczyzn wysłano spersonalizowany list od lekarza z informacją, że powinni rzucić palenie, ponieważ ze względu na niską wydolność płuc są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób płuc związanych z paleniem. Do listu dołączona była 15-stronicowa broszura na temat rzucania palenia, w której położono nacisk na modyfikację zachowań. Samodzielnie zgłaszane 12-miesięczne wskaźniki trwałego zaprzestania palenia wynosiły 5,6% w minimalistycznej grupie interwencyjnej i 3,5% w grupie kontrolnej (która nie została poinformowana o wynikach spirometrii). Po uwzględnieniu wieku rozpoczęcia palenia, liczby papierosów wypalanych dziennie i historii narażenia na azbest, list z opisem nieprawidłowych wyników spirometrii był odpowiedzialny za 50% poprawę wskaźników zaprzestania palenia (p < 0,01). Nawet poprawa wskaźników zaprzestania palenia o 1 do 2% skutkowałaby bardzo dużą bezwzględną liczbą istnień ludzkich uratowanych każdego roku w Stanach Zjednoczonych.
W różnych badaniach określono czynniki ryzyka POChP. POChP występuje głównie u obecnych i byłych palaczy papierosów i istnieje zależność dawka-odpowiedź. Ryzyko wystąpienia POChP jest silnie związane z intensywnością i czasem trwania palenia. 42,67,68 Inne czynniki, które również zwiększają ryzyko POChP, ale rzadziej lub w mniejszym stopniu, to narażenie na pył w miejscu pracy,69 środowiskowy dym tytoniowy,68 narażenie na zanieczyszczenie powietrza w środowisku,70 rzadki genetyczny niedobór 1 -antytrypsyny,71 przebyte w dzieciństwie zakażenia układu oddechowego,72 oraz obecność nadreaktywności dróg oddechowych mierzonej za pomocą spirometrii. Nawet umiarkowanej POChP nie można wiarygodnie wykryć na podstawie wywiadu lekarskiego lub badania przedmiotowego.
Nieprawidłowa spirometria (tj. ograniczenie przepływu powietrza wydechowego, niedrożność dróg oddechowych lub niski stosunek FEV1 /FVC) jest silnym predyktorem szybkiej progresji POChP. Stopień obturacji dróg oddechowych ściśle koreluje ze zmianami patologicznymi w płucach palaczy i chorych na POChP. Wyniki spirometrii są również silnym niezależnym predyktorem zachorowalności i umieralności z powodu POChP,79,80 umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego,81 raka płuca,82,83 a także umieralności z wszystkich przyczyn.
Dokładność testu do wczesnego wykrywania choroby mierzy się za pomocą dwóch wskaźników: czułości i swoistości. Test o niskiej czułości pominie przypadki (wyniki prawdziwie dodatnie), dając wyniki fałszywie ujemne, podczas gdy test o niskiej swoistości spowoduje, że zdrowe osoby zostaną poinformowane, że mają chorobę, dając wyniki fałszywie dodatnie.
Akceptowany standard odniesienia („złoty standard”) musi być dostępny, aby zapewnić środki do rozróżnienia między prawdziwie dodatnimi i fałszywie dodatnimi wynikami nowego testu. Tradycyjnym „złotym standardem” dla rozpoznania POChP jest patologiczne badanie tkanki płucnej, ale to potwierdzenie choroby jest nieodpowiednie w rutynowej praktyce ze względu na inwazyjność biopsji płuca. Stwierdzenie nieprawidłowo niskiej gęstości tkanki płucnej w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT) u dorosłych palaczy jest bardzo wysoko skorelowane z patologicznym stopniem rozedmy i dlatego może być wkrótce uznane za drugorzędny punkt odniesienia dla POChP, ale tomografia HRCT płuc jest rzadko wykonywana klinicznie ze względu na jej wysoki koszt. POChP określana na podstawie HRCT płuc jest umiarkowanie skorelowana z badaniami czynności płuc (stosunek FEV1 /FVC i pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla) u dorosłych palaczy, ale rozedma (destrukcja tkanki płucnej akompaniowana przez hiperinflację płuc) jest tylko jednym z elementów POChP i może nie być ważnym czynnikiem prognostycznym chorobowości i śmiertelności, niezależnie od obturacji przepływu powietrza. Powszechnie przyjętą definicją progresji POChP jest nieprawidłowe tempo pogarszania się czynności płuc. Normalny roczny spadek FEV1 u zdrowych, nigdy niepalących dorosłych w wieku od 35 do 65 lat został określony w kilku badaniach podłużnych jako średnia 30 ml/rok z górną granicą zakresu normalnego wynoszącą 50 ml/rok, co może być wykorzystane do zdefiniowania „osób szybko zapadających się na chorobę”.
Ważne jest, aby wysoki odsetek tych, którzy testują pozytywnie, rzeczywiście miał chorobę (pozytywna moc predykcyjna). Odsetek ten jest wyższy, gdy częstość występowania choroby jest wysoka. Najlepsze szacunki częstości występowania obturacji przepływu powietrza i POChP w populacji USA są obecnie dostępne w NHANES III (przeprowadzonym w latach 1988-1994). W NHANES III spirometrię zmierzono w próbie > 16 000 dorosłych, którzy reprezentowali niezinstytucjonalizowaną populację Stanów Zjednoczonych. Około 29% wszystkich dorosłych uczestników zgłosiło aktualne palenie, a 24% było byłymi palaczami. Normalne wartości referencyjne kilku zmiennych spirometrycznych zostały opracowane na podstawie „zdrowej” podgrupy niepalących mężczyzn i kobiet, którzy byli wolni od objawów i chorób układu oddechowego. Dolna granica normy (LLN), która była specyficzna dla wieku, płci i wzrostu, została ustalona na piątym percentylu wartości populacji referencyjnej. Na potrzeby tego raportu oszacowano wskaźniki rozpowszechnienia niskiej czynności płuc w populacji USA, definiując niską czynność płuc jako stosunek FEV1 /FEV6 mniejszy niż LLN i wartość FEV1 mniejszą niż LLN. Wyniki przedstawiono w Tabeli 1.
Współczynniki rozpowszechnienia niskiej czynności płuc wzrastają wraz z wiekiem i są najwyższe u aktualnych palaczy, pośrednie u byłych palaczy, a najniższe u osób nigdy nie palących. Wskaźniki są podobne u mężczyzn i kobiet. W porównaniu ze wskaźnikami u osób nigdy niepalących, wskaźniki są ponad pięciokrotnie wyższe u aktualnych palaczy w wieku ≥ 45 lat i ponad trzykrotnie wyższe u byłych palaczy w wieku ≥ 55 lat. Porównano również wskaźniki rozpowszechnienia u mężczyzn i kobiet, którzy zgłosili jakiekolwiek schorzenie lub objaw ze strony układu oddechowego z tymi, którzy tego nie zrobili. Zgłoszenie któregokolwiek z następujących objawów umieszczało daną osobę w grupie objawowej: rozpoznanie przez lekarza astmy, przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy płuc; kaszel lub flegma przez większość dni przez ≥ 3 miesiące w roku; duszność przy lekkim wysiłku; świszczący oddech lub gwizd w klatce piersiowej oprócz przeziębień. Wskaźniki niskiej czynności płuc były konsekwentnie trzy lub więcej razy wyższe u mężczyzn i kobiet z objawami niż u tych, którzy byli bezobjawowi.
Zalecamy, aby wszyscy pacjenci w wieku ≥ 45 lat, którzy są aktualnymi palaczami, a także ci, u których występują objawy ze strony układu oddechowego, wykonywali spirometrię gabinetową lub spirometrię diagnostyczną. Na podstawie badania NHANES III w tabeli 2 podano liczbę pacjentów kwalifikujących się do spirometrii zgodnie z tymi zaleceniami oraz oczekiwaną częstość wykonywania nieprawidłowych badań spirometrycznych. Można się spodziewać, że około jedna czwarta obecnych palaczy papierosów z objawami ze strony układu oddechowego, czyli łącznie 9 milionów osób w Stanach Zjednoczonych, będzie miała niską czynność płuc (obturacja dróg oddechowych). Palacze w wieku ≥ 45 lat bez objawów ze strony układu oddechowego również mają stosunkowo wysoki wskaźnik nieprawidłowości: około 9% mężczyzn i 14% kobiet. Z drugiej strony, u aktualnych i byłych palaczy < 45. roku życia odsetek nieprawidłowości spirometrycznych jest podobny jak u zdrowych, nigdy niepalących osób (około 5%), co zmniejsza wartość badania spirometrycznego u młodych dorosłych palaczy. Bezobjawowi byli palacze w wieku ≥ 55 lat również mają wskaźnik nieprawidłowości spirometrycznych na poziomie 5%.
Spirometria jest stosunkowo prostym, nieinwazyjnym badaniem. Spirometria biurowa zajmuje tylko kilka minut czasu pacjenta i technika i obejmuje kilka manewrów oddechowych typu sportowego o czasie trwania 6 s. Koszty ekonomiczne badania spirometrycznego obejmują koszt urządzenia i koszt czasu pracy personelu (zarówno szkolenia, jak i badania). Spirometry diagnostyczne kosztują obecnie około 2000 dolarów, a około 10 dolarów czasu na jedno badanie pochłaniają testy (w tym czas szkolenia) i jednorazowe materiały eksploatacyjne. Spirometry biurowe będą kosztować 800 dolarów i wymagają jeszcze mniej czasu na testy niż spirometry diagnostyczne. Dodanie badania spirometrycznego po rozkurczu płuc w przypadku astmy dodaje około 15 minut do czasu badania (ale nie jest potrzebne do oceny POChP).
Każde badanie medyczne ma zarówno koszty materialne, jak i niematerialne. Działania niepożądane mogą wystąpić (1) w związku z samą procedurą, (2) w związku z badaniem nieprawidłowych wyników lub (3) w związku z leczeniem wykrytych nieprawidłowości lub chorób. Badanie spirometryczne nie powoduje żadnych działań niepożądanych, poza sporadycznym niewielkim dyskomfortem. Jednak badanie i potwierdzenie nieprawidłowych wyników spirometrii u niektórych pacjentów będzie kosztować zarówno czas, jak i pieniądze, a także może powodować szkody psychologiczne i społeczne u niektórych pacjentów. Koszt spirometrii diagnostycznej w celu potwierdzenia obturacji przepływu powietrza wykonywanej w szpitalnym laboratorium czynności płuc (PF) waha się od 20 do 60 dolarów. Szacowany czas podróży, oczekiwania i czas badania spędzony przez pacjenta wynosi od 1 do 3 godzin. Możliwy psychologiczny wpływ bycia określanym jako „chory” przez siebie i innych w związku z fałszywie dodatnimi lub nawet prawdziwie dodatnimi wynikami testu może prowadzić do zmiany stylu życia i pracy oraz do poszukiwania pomocy medycznej. Innym potencjalnym niekorzystnym efektem jest niezmierzone ryzyko wzmocnienia nawyku palenia u niektórych z czterech na pięciu dorosłych palaczy, którym mówi się, że ich wyniki badania spirometrycznego są prawidłowe. Jednak klinicysta powinien przeciwdziałać tej możliwości, korzystając z okazji, aby powiedzieć pacjentowi, że prawidłowe wyniki badania spirometrycznego nie oznaczają, że wysokie ryzyko zgonu pacjenta z powodu zawału serca, raka płuc lub innych chorób związanych z paleniem jest znacznie zmniejszone; dlatego zaprzestanie palenia pozostaje bardzo ważne.
Wreszcie, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych spowodowanych przez interwencję w POChP (zaprzestanie palenia) jest bardzo małe. Działania niepożądane nikotynowego preparatu zastępczego dostępnego bez recepty są minimalne. Skuteczne zaprzestanie palenia prowadzi do niewielkiego średniego wzrostu masy ciała,89 ale niewielki wzrost ryzyka medycznego wynikający z niewielkiego przyrostu masy ciała jest znacznie przewyższony przez korzyści wynikające ze zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności oraz oszczędności ekonomiczne związane z kosztami papierosów i sprzątania.
Nawet gdy jakość badania wydaje się dobra, zaleca się wykonanie spirometrii diagnostycznej w celu potwierdzenia nieprawidłowych wyników spirometrii gabinetowej przed rozpoczęciem kosztownych badań lub interwencji o negatywnych skutkach ekonomicznych (takich jak zalecenie zmiany pracy lub przepisanie leku). Głównym celem programu NLHEP jest zapobieganie i wczesna interwencja. Potwierdzone nieprawidłowe wyniki badań u palacza powinny prowadzić do bardziej szczegółowego wywiadu i badania w kierunku chorób płuc i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (w tym nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości, hipercholesterolemii itp.) Należy zwrócić uwagę na obecność chorób płuc innych niż POChP, w tym astmy, chorób restrykcyjnych płuc i ścian klatki piersiowej, chorób nerwowo-mięśniowych i chorób serca. W przypadku stwierdzenia obturacji dróg oddechowych u palacza, podstawową interwencją jest zaprzestanie palenia. W przypadku, gdy pacjent z niedrożnością dróg oddechowych nadal pali papierosy, konieczne jest wznowienie lub zwiększenie wysiłków mających na celu pomoc w zaprzestaniu palenia. Przyszłe badania mogą wykazać, że inne interwencje, takie jak terapia przeciwzapalna, są skuteczne u wybranych pacjentów z niedrożnością dróg oddechowych. U niektórych pacjentów, np. u tych, u których podejrzewa się bronchiektazę lub inne choroby płuc, należy rozważyć skierowanie do lekarza podspecjalisty w celu wykonania dalszych badań diagnostycznych. Spirometria diagnostyczna przed i po rozkurczu płuc jest wskazana w przypadku podejrzenia astmy.
Lekarze pierwszego kontaktu powinni wykonać badanie spirometryczne w gabinecie u pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego, takimi jak przewlekły kaszel, odkrztuszanie plwociny, świszczący oddech lub duszność przy wysiłku, w celu wykrycia astmy lub POChP.
Uzasadnienie: Analiza danych z próby populacyjnej białych mężczyzn w wieku od 25 do 75 lat w Tucson, AZ, wykazała, że wskaźniki nieprawidłowości spirometrii wzrosły u osób zgłaszających objawy ze strony układu oddechowego, po wykluczeniu tych, którzy zgłosili rozpoznanie astmy, przewlekłego zapalenia oskrzeli lub astmy przez lekarza. Nieprawidłową spirometrię zdefiniowano jako FEV1 poniżej LLN, stosując równania referencyjne z badania Crapo i wsp.91 , w którym wartości referencyjne spirometrii były bardzo podobne do wartości z badania NHANES III. U osób porównawczych, nigdy niepalących bez objawów ze strony układu oddechowego, wskaźnik nieprawidłowości spirometrycznych wynosił 3,8%, natomiast u bezobjawowych byłych palaczy i aktualnych palaczy wskaźnik nieprawidłowości wynosił odpowiednio 9,2% i 11%. U byłych i obecnych palaczy z którymkolwiek z trzech objawów oddechowych (przewlekły kaszel i plwocina, duszność przy chodzeniu po równym podłożu lub napady duszności ze świszczącym oddechem) odsetek nieprawidłowości wynosił odpowiednio 25,6% i 14,1%. Te wskaźniki nieprawidłowości oraz wskaźniki z badania NHANES III (tabele 1, 2) wskazują, że obecność objawów ze strony układu oddechowego u byłego lub aktualnego palacza papierosów znacznie zwiększa prawdopodobieństwo (ryzyko) wystąpienia u niego obturacji przepływu powietrza (niskiej czynności płuc) lub POChP.
W badaniu National Health Interview Survey (przeprowadzonym w latach 1993-1995) oszacowano, że 4 miliony dorosłych (4,5% osób w wieku od 35 do 65 lat) choruje na astmę (na podstawie samoopisu) i że w tej grupie wiekowej co roku dochodzi do 630 000 wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy. Badanie 59 gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej z 14 000 pacjentów w Wisconsin wykazało, że częstość występowania astmy u dorosłych (≥ 20 lat) wynosiła 6,2%, z czego połowa zgłaszała wystąpienie choroby u osób dorosłych. Dodatkowe 3,3% pacjentów bez rozpoznania astmy zgłaszało ataki świszczącego oddechu z dusznością w ciągu poprzedniego roku, co sugeruje, podobnie jak inne badania, że astma jest niedodiagnozowana u dorosłych. Spirometria jest zalecana przez aktualne wytyczne kliniczne dla pacjentów z objawami sugerującymi astmę w celu potwierdzenia rozpoznania.
Lekarze pierwszego kontaktu mogą wykonać badanie spirometryczne w gabinecie dla pacjentów, którzy chcą dokonać globalnej oceny stanu zdrowia (ocena ryzyka).
Uzasadnienie: Badanie czynności płuc jest obecnie uznawane za miarę globalnego stanu zdrowia, przewidującą śmiertelność i zachorowalność z wszystkich przyczyn u dorosłych. Ponadto wykazano, że wyniki badania czynności płuc i zmiany czynności płuc w czasie pozwalają zidentyfikować pacjentów z wysokim ryzykiem zachorowania na raka płuc oraz z podwyższonym ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej, zastoinowej niewydolności serca, udaru mózgu i innych chorób serca i naczyń krwionośnych, a także zmienionych funkcji umysłowych w późniejszych latach życia. Wczesna identyfikacja i rozpoznanie zwiększonego globalnego ryzyka zdrowotnego może również umożliwić ocenę oraz profilaktykę i wczesną interwencję w innych obszarach ryzyka właściwych dla każdej z tych kategorii chorób pozapłucnych. Spirometria gabinetowa może również zidentyfikować pacjentów z subkliniczną astmą lub restrykcyjnymi procesami płucnymi zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, prowadząc do rozpoczęcia odpowiedniej oceny i leczenia. Mimo że u pacjentów z chorobami układu oddechowego zaleca się działania profilaktyczne, takie jak szczepienia, tylko niewielki odsetek z nich otrzymuje szczepionki przeciwko grypie i pneumokokom. U osób dorosłych wczesna interwencja po wczesnym rozpoznaniu zaburzeń czynności płuc może prowadzić do skuteczniejszego zaprzestania palenia tytoniu, zmiany pracy, zawodu lub środowiska, a także do zwiększenia świadomości i uwagi na nowotwory, choroby serca i inne pozapłucne problemy zdrowotne związane z nieprawidłową czynnością płuc. Wczesne rozpoznanie zaburzeń czynności płuc u stosunkowo bezobjawowych pacjentów może stanowić „moment nauczania” lub określony czas dla danego pacjenta, w którym wzrasta świadomość i reakcja na edukację medyczną i interwencję. Takie momenty mogą prowadzić do zwiększonej reakcji na zaprzestanie palenia i do zwiększenia możliwości innych terapii zapobiegawczych lub modyfikacji możliwych do zidentyfikowania czynników ryzyka.
Zakładając, że badanie czynności płuc u wybranych osób jest użyteczną częścią opieki zdrowotnej, istotne jest, aby wybrany test był najlepszy z dostępnych. Po pierwsze, musi on być w stanie wykryć łagodną chorobę. Chociaż dostępnych jest wiele testów czynnościowych płuc, poprzednie badania sprawdzające wartość tych testów wykazały, że większość z nich jest nie do przyjęcia lub nieskuteczna jako narzędzia do wczesnego wykrywania POChP. Wyjątkami są szczytowy przepływ wydechowy (PEF) i spirometria. Pomiar PEF jest zalecany w leczeniu astmy przez aktualne wytyczne praktyki klinicznej, natomiast spirometria jest zalecana w celu ułatwienia rozpoznania astmy. Podobnie, nie zalecamy stosowania PEF do oceny pacjentów z POChP. Zalety badania PEF są następujące: pomiar w ciągu minuty (trzy krótkie uderzenia) przy użyciu prostych, bezpiecznych, podręcznych urządzeń, które zwykle kosztują < 20 USD. Z drugiej strony, wady stosowania PEF w porównaniu ze spirometrią są następujące: PEF jest stosunkowo niewrażliwy na obturację małych dróg oddechowych (obturacja łagodna lub wczesna); PEF jest bardzo zależny od wysiłku pacjenta; PEF ma około dwukrotnie większą zmienność między- i wewnątrzpodmiotową 103 ; a mechaniczne mierniki PEF są znacznie mniej dokładne niż spirometry.
Śledzenie czynności płuc w czasie ma potencjalne zalety w porównaniu z pojedynczym badaniem. Nie ma jednak opublikowanych danych wykazujących, że gdy wyniki pierwszego badania spirometrycznego są prawidłowe u pacjenta z grupy wysokiego ryzyka, pomiar rocznych zmian czynności płuc (śledzenie) w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej jest lepszy niż zwykłe powtarzanie spirometrii w odstępach 3- do 5-letnich, co zalecamy. W medycynie pracy badania spirometryczne o jakości diagnostycznej są często wykonywane regularnie w celu nadzoru nad pracownikami z grupy wysokiego ryzyka. Coroczne badania zwiększają prawdopodobieństwo wcześniejszego wykrycia zmian w czynności płuc w porównaniu do rzadszych odstępów czasu. Rzadsze wykonywanie badań (np. co 5 lat) może opóźnić rozpoznanie zaburzeń czynności płuc, zmniejszając korzyści płynące z identyfikacji, prewencji i wczesnej interwencji w chorobach płuc. Jednak w przypadku częstszego wykonywania badań i stosowania mniej niż optymalnego programu zapewnienia jakości spirometrii, wzrasta odsetek wyników fałszywie dodatnich. Spirometria gabinetowa może być wskazana u pacjentów zgłaszających narażenie w miejscu pracy na działanie substancji chemicznych, pyłów lub dymów, o których wiadomo, że mogą powodować choroby płuc; jednak omówienie badań w kierunku zawodowej choroby płuc wykracza poza zakres tego dokumentu.
.