Expert Commentary
Dear Sarah,
Dziękuję za tę wspaniałą dyskusję dotyczącą użyteczności ultrasonografii w diagnozowaniu odmy opłucnowej. Tomografia komputerowa jest z pewnością złotym standardem diagnostycznym, jednak naraża pacjentów na promieniowanie, jej wykonanie zajmuje więcej czasu i może być niebezpiecznym miejscem dla niestabilnego pacjenta. Badanie ultrasonograficzne jest łatwe do wykonania, szybkie i nie naraża pacjenta na promieniowanie. Tradycyjne badanie FAST jest wykonywane w Stanach Zjednoczonych od lat 90-tych XX wieku w celu oceny płynu w otrzewnej i osierdziu u pacjentów po urazach. W ciągu ostatniej dekady zaobserwowano również wzrost wykorzystania ultrasonografii klatki piersiowej i związany z tym wzrost wykorzystania rozszerzonego badania FAST lub EFAST u pacjentów z urazami. Badanie EFAST dodaje ocenę klatki piersiowej pod kątem odmy opłucnowej i hemothorax. Wykazano, że badanie ultrasonograficzne, jak to zostało omówione, jest lepszym badaniem niż RTG klatki piersiowej w przypadku odmy opłucnowej u pacjenta urazowego leżącego na wznak, ponieważ powietrze będzie zalegać wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej. Ogólnie rzecz biorąc, zastosowanie ultrasonografii u tych pacjentów może skutecznie odpowiedzieć na konkretne pytania, które mogą uratować życie pacjenta. Oto kilka dodatkowych wskazówek dotyczących wykonywania tego badania:
+ Wybór sondy
W przypadku pacjentów ocenianych wyłącznie pod kątem odmy opłucnowej najlepszym wyborem jest sonda liniowa o wysokiej częstotliwości. Im wyższa częstotliwość, tym lepsza rozdzielczość. Jednak nie zawsze stosujemy najwyższą częstotliwość, ponieważ wiąże się to z kosztami – głębokością. Zwiększając częstotliwość (a więc i rozdzielczość), nie jesteśmy w stanie obrazować głębiej niż kilka centymetrów. W przypadku pacjentów z urazami bez wątpienia używasz już sondy krzywoliniowej (lub phased-array) do badania FAST. Sonda krzywoliniowa jest moją sondą z wyboru do badania płuc. Sonda krzywoliniowa jest sondą o niskiej częstotliwości, która umożliwia obrazowanie struktur położonych znacznie głębiej i z obniżoną, ale odpowiednią rozdzielczością. Nie powinno być problemów z uwidocznieniem linii opłucnej i ślizgania się płuc, o ile zmniejszy się głębokość, tak aby linia opłucnej znajdowała się na środku ekranu (zwykle kilka centymetrów). Jeśli przy odpowiednim ustawieniu głębokości nie widać ślizgania się płuc, pomocny może być tryb M-mode.
+ Technika
Gdy używasz ultradźwięków do obrazowania płuc, tak jak w przypadku każdej innej struktury, musisz szukać punktów orientacyjnych, aby upewnić się, że jesteś we właściwej orientacji i lokalizacji. W przypadku badania płuc należy trzymać sondę w płaszczyźnie strzałkowej ze znacznikiem sondy skierowanym w stronę głowy pacjenta. Powinny być widoczne żebra z cieniem żeber dystalnie oraz jasnobiała pozioma linia opłucnej tuż przy żebrach (tzw. objaw nietoperza). Aby uzyskać najlepszy obraz, należy być prostopadłym do linii opłucnej (tzn. uwidocznić linie a). Rozpocznij od linii środkowo-obojczykowej tuż poniżej obojczyka i skanuj w kierunku dogłowowym aż do uwidocznienia przepony (trójwarstwowa struktura, która porusza się podczas oddychania). W przypadku lewej klatki piersiowej, aby uwidocznić przesuwanie się płuc, konieczne może być przesunięcie się bardziej na boki, ponieważ ruch serca będzie przeszkadzał w ocenie przesuwania się płuc. Jeśli zauważysz brak przesuwania się płuc, spróbuj przesunąć się na boki, aby znaleźć „punkt płucny”, który jest patognomoniczny dla odmy opłucnowej.
+ Obrazowanie płuc powinno być wykonywane za pomocą „niemego” urządzenia
Normalne płuco jest wypełnione powietrzem i jest słabym medium dla przewodzenia fal ultradźwiękowych. Kiedy fala ultradźwiękowa uderza w napowietrzone płuca, tworzy artefakty, które są wykorzystywane do określenia, czy obecna jest jakakolwiek leżąca u podstaw patologia płuc. Wiele z używanych obecnie aparatów posiada dodatkowe funkcje, które sprawiają, że urządzenie jest „inteligentniejsze” i zmniejszają artefakty przy obrazowaniu innych struktur, takich jak nerki czy serce. Aby zwiększyć artefakty i poprawić jakość badania ultrasonograficznego płuc, należy wyłączyć te funkcje (np. Tissue Harmonics, Multi Beam). To zazwyczaj sprawi, że obraz będzie bardziej ziarnisty, ale poprawi również artefakty, takie jak przesuwanie się płuc.
+ Fałszywe wyniki dodatnie
Myślę, że uwaga dotycząca fałszywych wyników dodatnich jest bardzo ważna. Konieczne jest, aby klinicysta rozumiał ograniczenia każdego wykonywanego badania. W przypadku ultrasonografii klatki piersiowej, brak przesuwania się płuc może reprezentować inne podstawowe patologie płuc oprócz odmy opłucnowej. W przypadku braku ślizgania się płuc należy poszukać punktu płucnego, aby udowodnić, że jest to odma opłucnowa. Dodatkowo, odma podskórna spowoduje powstanie poziomej linii hiperechogenicznej (artefakt od powietrza) bez przesuwania się płuc. Nie należy jednak zapominać o punktach orientacyjnych, ponieważ przy bliższym przyjrzeniu się ta hiperechogeniczna linia znajdzie się powyżej poziomu żeber (w tkankach miękkich).
Ogółem, ultrasonografia jest jak każdy inny test – ma ograniczenia i musisz interpretować swoje wyniki w odniesieniu do kontekstu klinicznego. Jeszcze raz, świetna dyskusja.