Abstract
Introduction. Chirurgiczne leczenie ubytków przyzębia jest procedurą inwazyjną, często wymagającą użycia materiałów pomocniczych, takich jak przeszczepy lub leki biologiczne, co jest czasochłonne i wiąże się z kosztami oraz chorobami pacjenta. W literaturze opisywano zastosowanie laserów w regeneracji przyzębia, przy czym każda długość fali ma potencjalne korzyści dzięki różnym interakcjom laser-tkanka. Celem tej serii przypadków była ocena skuteczności nowego protokołu wykorzystującego dwie długości fali w leczeniu ubytków infrabonalnych. Materiały i metody. 32 ubytki (po jednym u każdego pacjenta) leczono za pomocą ultradźwiękowego usuwania ubytków, a następnie bezklapowo zastosowano laser Erbium, Chromium:Yttrium, Scandium, Gallium, Garnet (Er,Cr:YSGG) (długość fali 2780 nm), a na koniec laser diodowy (długość fali 940 nm). Głębokość kieszonki (PD) mierzono po 6 miesiącach, a po roku wykonano powtórne zdjęcie radiologiczne. Wyniki. Średnia wyjściowa wartość PD wynosiła 8,8 mm (zakres 6-15 mm), a po 6 miesiącach 2,4 mm (zakres 2-4 mm), przy czym średnia redukcja PD wynosiła 6,4 ± 1,7 mm (zakres 3-12 mm). Odnotowano znaczący przyrost względnej liniowej wysokości kości (zakres wierzchołkowy kości), przy średnim procentowym wypełnieniu kością wynoszącym 39,7 ± 41,2% i 53% miejsc wykazujących co najmniej 40% wypełnienia kością. Wnioski. Wyniki są korzystne w porównaniu z tradycyjnym zabiegiem chirurgicznym i wymagają dalszej walidacji za pomocą randomizowanych klinicznych badań kontrolowanych.
1. Wprowadzenie
Skuteczne leczenie kieszonek przyzębnych związanych z ubytkami infrakonalnymi wyłącznie za pomocą leczenia niechirurgicznego jest nieprzewidywalną metodą leczenia. Optymalnym rezultatem takiego postępowania byłoby całkowite usunięcie kieszonek, a w idealnym przypadku wytworzenie nowych przyczepów. W celu osiągnięcia tego celu opracowano kilka regeneracyjnych technik chirurgicznych oraz wiele materiałów regeneracyjnych, zarówno osteokondukcyjnych, jak i osteoindukcyjnych. New attachment formation is otherwise an inconsistent outcome following nonsurgical treatment alone, although it can happen spontaneously, particularly in cases where defects are deep and narrow.
Lasers in periodontal therapy, both surgically and nonsurgically, are becoming more common, but the evidence base is still highly controversial. Ogólnie rzecz biorąc, standard badań był słaby i niespójny, co utrudnia osiągnięcie ogólnego konsensusu. „Lasery” zostały zgrupowane w literaturze, zamiast przyjrzeć się każdej długości fali i jej potencjalnym interakcjom z tkankami, więc korzyści z niektórych długości fal są często rozcieńczane w przeglądach systematycznych, a wnioski należy przyjmować z ostrożnością, akceptując ograniczenia wynikające z małej liczby badań i niespójności w protokołach i metodologii.
Several różne rodzaje laserów zostały zaproponowane jako alternatywy lub adiunktów do konwencjonalnej chirurgicznej terapii przyzębia, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , i lasery diodowe , i wykazały skuteczne wykorzystanie w regeneracji lub przynajmniej niektóre dowody radiograficzne wypełnienia kości.
Każdy z nich ma inny mechanizm działania, przy czym lasery erbowe nie penetrują tak głęboko i są mniej bakteriobójcze, ale bezpieczne w użyciu na powierzchni korzenia i kości, podczas gdy lasery diodowe i Nd:YAG mają większy potencjał powodowania uszkodzeń termicznych powierzchni korzenia i kości, ale są głębiej penetrujące z większym efektem fotobiomodulacyjnym. Energia lasera może być dostarczana za pomocą cienkich, elastycznych włókien lub końcówek do miejsc w kieszonce przyzębnej, do których konwencjonalne instrumentarium nie jest w stanie dotrzeć .
Podczas gdy w specjalistycznej praktyce autor przedstawił wcześniej wyniki wypełniania kości przy użyciu opracowanego protokołu tylko lasera Er,Cr:YSGG . Dlatego celem tej retrospektywnej serii przypadków była ocena skuteczności stosowania podejścia opartego na dwóch długościach fali lasera Er,Cr:YSGG (2780 nm) i głębiej penetrującego lasera diodowego (940 nm) jako uzupełnienia konwencjonalnej terapii niechirurgicznej w rozwiązywaniu kieszonek przyzębnych związanych z ubytkami infrabonicznymi, które w większości przypadków mogły w przeciwnym razie wymagać regeneracji klapy lub chirurgii kostnej w celu skutecznego leczenia.
2. Materiały i metody
Pacjenci zostali zdiagnozowani podczas konsultacji z przewlekłą paradontozą lub agresywnym zapaleniem przyzębia na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Warunków Przyzębia z 1999 roku. Na tym etapie wykonano pełne zdjęcia radiologiczne jamy ustnej i zalecono odpowiednie planowanie leczenia w zależności od ryzyka.
Wszystkich pacjentów leczył ten sam operator, stosując kombinację konwencjonalnej instrumentacji powierzchni korzenia, po której zastosowano Er,Cr:YSGG, a następnie laser diodowy. Procedura została przedstawiona na Ryc. 1(a)-1(j). We wszystkich miejscach dotkniętych kieszonkami podano znieczulenie miejscowe. Użyto 2% roztworu chlorowodorku lignokainy z adrenaliną w proporcji 1 : 80000, a znieczulenie podawano jako kombinację infiltracji policzkowych i podniebiennych i/lub dolnych bloków stomatologicznych, aby uzyskać pełne znieczulenie zębów i tkanek miękkich. Następnie przeprowadzono debridement nad- i poddziąsłowy przy użyciu ultradźwiękowych końcówek skalujących o różnych kątach (Dentsply Cavitron, wkłady FSI 100, FSI SLI 10 L i 10 R). Następnie zastosowano energię lasera.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
Po raz pierwszy przeprowadzono zabieg z użyciem 14 mm, 500-mikronowej, promieniowo wypalanej cyrkonowej końcówki periodontologicznej (Biolase, Irvine California, RFPT5). Zastosowano następujące ustawienia: moc 1,5 W, częstotliwość 30 Hz, 50% wody, 40% powietrza oraz tryb H (krótki impuls 60 μs). Końcówka została wprowadzona do podstawy kieszonki i utrzymywana pod kątem równoległym do długiej osi korzenia i nabłonka, tak jak to tylko możliwe. Po zetknięciu się z kością, końcówka była lekko wycofywana i przesuwana w pionie (apikoronalnie), w górę i w dół kieszonki oraz na boki (buccolingualnie lub meziodystalnie, w zależności od położenia kieszonki), powolnymi, płynnymi ruchami wymiatającymi. Czynność tę kontynuowano do momentu, aż z kieszonki nie będą się wydostawać kolejne złogi tkanki ziarninowej. Następnie użyto kirety periodontologicznej, skrobiąc nią wzdłuż kostnych ścian ubytku, aby usunąć ostatnie fragmenty tkanki ziarninowej. Końcówka lasera została ponownie wprowadzona i przesuwana powoli, tym razem pod kątem, najpierw równolegle do powierzchni korzenia, a następnie w kierunku całej kości otaczającej korzeń, po usunięciu tkanki ziarninowej, w celu uzyskania kontaktu energetycznego ze wszystkimi twardymi tkankami (kością i powierzchnią korzenia). Końcówka lasera była prowadzona delikatnie wzdłuż otaczającej kości, ponieważ ten typ lasera i końcówki jest w pewnym stopniu wyczuwalny w dotyku. Na koniec końcówka była prowadzona poza kieszonką, równolegle do tkanki, w celu przerwania ciągłości nabłonka otaczającego ząb w odległości od brzegu dziąsła równej głębokości kieszonki.
Jeśli po zabiegu wystąpiło nadmierne krwawienie, stosowano ucisk za pomocą zwilżonej wodą wilgotnej gazy, aż do zatrzymania krwawienia.
Następnie zastosowano laser diodowy 940 nm poza kieszonką, trzymając końcówkę konturową na brzegu dziąsła przez okres 20 sekund, zarówno od strony policzkowej, jak i językowej, przy ustawieniu mocy 1,4 W. Odpowiadało to dawce 5 J/cm2.
Pacjentom zalecono normalne szczotkowanie zębów następnego dnia oraz stosowanie odpowiedniej wielkości szczoteczek międzyzębowych. W żadnym z tych przypadków nie stosowano antybiotyków ani korekty zgryzu.
Powtórną ocenę periodontologiczną obejmującą głębokość kieszonek, krwawienie przy zgłębnikowaniu i ruchomość przeprowadzono po 2 miesiącach i 6 miesiącach, a radiogramy okołowierzchołkowe (technika równoległości z uchwytami) powtórzono w tych miejscach, które były związane z ubytkami infraklitycznymi, co najmniej 12 miesięcy po leczeniu.
Wszystkie kolejne przypadki, w których leczono ubytek infrabony i dostępne były 12-miesięczne kontrolne radiogramy, zostały włączone do analiz radiograficznych i statystycznych (łącznie 32 kolejnych pacjentów). Wykluczono pacjentów, którzy mieli sprzeczne historie choroby, takie jak pacjenci z obniżoną odpornością lub byli leczeni antybiotykami.
Radiogramy przed i po dla każdego miejsca infrabony były losowo umieszczone obok siebie na czarnym tle. Radiogramy były oceniane pod kątem względnej liniowej wysokości kości przez niezależnego, zaślepionego badacza (RW) poprzez pomiar długości korzenia od CEJ do wierzchołka, od CEJ do koronowego zakresu wysokości kości (COR) na powierzchni korzenia oraz od CEJ do najbardziej szczytowego zakresu kości na powierzchni korzenia (API) (jak pokazano na Rycinie 2). Pomiary API i COR podzielono przez całkowitą długość korzenia, aby obliczyć względną przywierzchołkową i koronową liniową wysokość kości.
3. Wyniki
Nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych po zabiegu i chociaż nie zastosowano wizualnej skali analogowej, w większości przypadków odnotowano niepotwierdzone doniesienia o niewielkiej potrzebie lub braku potrzeby stosowania środków przeciwbólowych po zabiegu oraz o braku infekcji pooperacyjnych wymagających antybiotyków, a pacjenci, u których wcześniej przeprowadzono konwencjonalny zabieg chirurgiczny, zgłaszali znacznie „przyjemniejsze” doświadczenia.
Do analizy włączono 32 miejsca związane z ubytkami infrakonowymi, pochodzące od 32 pacjentów. 22 pacjentów to kobiety i 10 mężczyzn, a średni wiek wynosił 56,7 ± 10,7 lat (zakres 32-79 lat). Spośród nich, 3 pacjentów było palaczami. Średnia wyjściowa głębokość kieszonki (PD) wynosiła 8,8 mm (zakres 6-15 mm). Średnia głębokość kieszonki 6 miesięcy po leczeniu wynosiła 2,4 mm (zakres 2-4 mm), a średnia redukcja PD wynosiła 6,4 ± 1,7 mm (zakres 3-12 mm). Maksymalna głębokość kieszonki po 6 miesiącach wynosiła 4 mm. Wyniki dla każdego miejsca przedstawiono bardziej szczegółowo na rycinie 3.
Nie stwierdzono istotnej zmiany wysokości kości nadkostnej. Zaobserwowano jednak znaczący przyrost względnej liniowej wysokości kości (zasięg wierzchołkowy kości) we wszystkich lokalizacjach. Średni procent wypełnienia kostnego wynosił 39,7 ± 41,2%, przy czym 53% miejsc wykazało co najmniej 40% wypełnienia kostnego w ubytkach infrakonalnych. Wyniki te przedstawiono na rycinie 4. Kilka przypadków klinicznych przedstawiono na Rycinie 5.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Dyskusja
Wyniki zaobserwowane w tej serii przypadków wypadają bardzo korzystnie w porównaniu z innymi chirurgicznymi terapiami regeneracyjnymi i sugerują, że ta minimalnie inwazyjna technika z jednoczesnym zastosowaniem dwóch długości fal lasera jest skuteczną metodą leczenia ubytków infrakonalnych. Każda długość fali lasera ma inną interakcję z tkankami, a zatem potencjalne korzyści wynikające z zastosowania dwóch długości fal lasera razem mogą być większe niż w przypadku jednej z nich.
Radialne końcówki wypalające są idealne do stosowania w kieszonkach przyzębnych ze względu na ich zdolność do bocznego wystrzeliwania energii lasera na powierzchnię korzenia, a także na wyściółkę kieszonki. W ten sposób są one skuteczne w usuwaniu biofilmu z powierzchni korzenia bez powodowania uszkodzeń termicznych lub mechanicznych, a jednocześnie są zdolne do ablacji tkanek miękkich i mają działanie bakteriobójcze.
Długość fali Er,Cr:YSGG (2780 nm) jest zbliżona do szczytu współczynnika absorpcji wody; dlatego absorpcja energii następuje szybko, co powoduje odparowanie wody, ablację mikroeksplozyjną i zmniejszoną akumulację ciepła. Wysoki współczynnik absorpcji częstotliwości światła przez lipopolisacharydy nadaje mu działanie bakteriobójcze i stwierdzono, że ma znaczący efekt bakteriobójczy zarówno na P. gingivalis i A. actinomycetemcomitans, oba patogeny periopatogenne . Może być bezpiecznie stosowany w terapii kieszonek przyzębnych, a w literaturze twierdzi się, że zapewnia większy komfort pacjenta, mniej powikłań pooperacyjnych i szybsze gojenie się ran. W niektórych badaniach posunięto się tak daleko, że stwierdzono, iż stosowanie tej długości fali lasera może być odpowiednią alternatywą dla konwencjonalnego usuwania głębokich kieszonek i pacjentów z zaawansowanym przewlekłym zapaleniem przyzębia za pomocą otwartych płatów. Jednakże literatura jest wciąż w powijakach, a większość przeglądów systematycznych, w których rozważano tę długość fali, stwierdza, że nie ma wystarczającej liczby badań lub spójności między nimi, aby stwierdzić, że leczenie laserowe jest w jakikolwiek sposób lepsze od konwencjonalnej terapii periodontologicznej.
W ostatnich badaniach regeneracji przyzębia położono duży nacisk na znaczenie stabilności rany i rzeczywiście wykazano, że stosowanie minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych skutkuje równoważnymi wynikami regeneracji, nawet bez stosowania przeszczepów i innych materiałów regeneracyjnych. W przypadku opisywanego tutaj zastosowania lasera, oczyszczanie i usuwanie tkanki ziarninowej przeprowadza się bez użycia płatów, co może skutkować równoważnością z minimalnie inwazyjnymi technikami chirurgicznymi, przy założeniu odpowiedniego oczyszczania rany. Yukna i wsp. 2007 oraz Nevins i wsp. 2012 wykazali histologiczne dowody regeneracji przy użyciu lasera Nd:YAG, przy czym ważną częścią protokołu było uzyskanie skrzepu krwi i stabilności rany.
Lasery diodowe są znane z działania bakteriobójczego, szczególnie w przypadku pigmentowanych patogenów przyzębia. Jednak czas, zastosowanie i dawka zastosowana w tych przypadkach pozwoliły bardziej na potencjalny efekt biostymulacyjny ze względu na głębszą penetrację niż lasery Erbium, z bardzo niewielkim, jeśli w ogóle, wzrostem temperatury. Możliwe mechanizmy komórkowe wspierane przez użycie lasera diodowego w ten sposób i z tym dawkowaniem obejmują stymulację komórek macierzystych więzadła przyzębia, stymulację fibroblastów i różnicowanie komórek osteoblastów. Stymulacja i regulacja cytokin pomaga w regeneracji i zmniejsza stan zapalny. Sadighi 2012 wykazał, że terapia laserem niskiego poziomu przyniosła dodatkowe korzyści w stosunku do samego przeszczepu kostnego w 2- i 3-ściennych ubytkach infrabonalnych, z szybszą regeneracją, większą redukcją głębokości kieszonek i mniejszym krwawieniem podczas sondowania. Doğan i wsp. 2014 również stwierdzili większe korzyści kliniczne przy połączeniu GTR z terapią laserem niskopoziomowym, przy dawkach podobnych do tych stosowanych w tym badaniu.
W związku z tym połączenie dwóch długości fal lasera zapewnia inne interakcje laser-tkanka, w porównaniu z zastosowaniem tylko jednej długości fali, co mogło przynieść korzyści w tych przypadkach. Laser erbowy przynosi przede wszystkim korzyści chirurgiczne na tkance miękkiej, powierzchni korzenia i kości, wraz z efektem bakteriobójczym i modyfikującym powierzchnię korzenia, który może odgrywać rolę w gojeniu się ran; natomiast dioda potencjalnie ma głównie efekt biostymulacyjny, przyczyniając się do regulacji cytokin i odgrywając rolę w procesie gojenia się ran. Minimalnie inwazyjna technika oszczędza czas i wydatki lekarza oraz oszczędza wydatki pacjenta, w porównaniu do leczenia chirurgicznego z klapkami, oraz pozwala uniknąć użycia drogich materiałów do przeszczepów. Wyniki skoncentrowane na pacjencie są uważane za czynniki o rosnącym znaczeniu i istnieje znacząca potrzeba, aby więcej takich wyników było podawanych w literaturze. Protokół przyniósł przewidywalne wyniki, jak wykazano przez wyniki widziane w dużej liczbie przypadków leczonych w ten sam sposób i uzasadnia włączenie do podwójnie zaślepionych randomizowanych klinicznych badań kontrolowanych w celu walidacji i dalszego badania.
Interesy konkurencyjne
Rana Al-Falaki sporadycznie otrzymuje zniżki na sprzęt i opłaty za wykłady od firmy Biolase.
Wkład autorów
Profesor Francis Hughes, Department of Periodontology, King’s College London Dental Institute, University of London, UK, przeprowadził obliczenia pomiarów radiograficznych i analizę statystyczną. Dr Reena Wadia, Department of Periodontology, King’s College London Dental Institute, University of London, UK, przeprowadziła zaślepione pomiary radiogramów.
.