WAGI TECHNICZNE
Ablacja termiczna jest wykonywana poprzez wprowadzenie aplikatorów igłowych do wnętrza guza nerki w celu wytworzenia śmiertelnej temperatury w tkankach nowotworowych objętych strefą ablacji. Krioablacja i ablacja prądem o częstotliwości radiowej są najczęściej stosowanymi metodami (6).
Wraz z udoskonaleniem rozmiaru i konstrukcji sondy, przezskórne, obrazowe podejście do ablacji termicznej może być preferowane w stosunku do podejścia laparoskopowego, ponieważ związana z procedurą chorobowość byłaby niższa (7) (ryc. 1-3).
Ryc. 1 Obraz MR, sekwencja T2. Strzałka: Potwierdzony biopsją rak jasnokomórkowy 2,2 cm na lewej nerce.
Ryc. 2 Interwencyjna tomografia komputerowa. Krioablacja za pomocą dwóch krioprobówek w obrębie zmiany docelowej. Kropkowane kółko: krawędź kuli lodowej.
Rysunek 3 Obraz MR, T1 postkontrast dla obserwacji dwa lata po ablacji. Strzałka: Wycofana i niewzmacniająca się strefa ablacji, obrazująca skuteczne leczenie.
Historycznie ablacja przezskórna była zarezerwowana dla pacjentów z małymi, egzofitycznymi guzami w nerce tylno-bocznej. Jednak zwiększone zastosowanie krioablacji i technik przemieszczania (8) (np. hydrodyssekcji i pneumodyssekcji – infuzji płynu lub gazu przez cewnik małego kalibru umieszczony pod kontrolą obrazu) znacznie rozszerzyło liczbę guzów nerek, które mogą być skutecznie leczone przezskórnie, w tym większe guzy, guzy centralne i guzy w mniej dostępnych lokalizacjach w obrębie nerki (9).
Krioablacja, zamiast ablacji prądem o częstotliwości radiowej, okazała się obiecująca w leczeniu tych większych, bardziej złożonych guzów nerek (9).
Jak sama nazwa wskazuje, krioablacja opiera się na niskich temperaturach w celu wywołania śmierci komórek. Proces krioablacji podlega efektowi Joule’a-Thomsona, zgodnie z którym rozprężanie niektórych gazów (np. argonu) w komorze przypominającej igłę (krioprobówka) wytwarza radiator w pobliżu końcówki anteny, który chłodzi sondę do temperatury -160ºC lub niższej (10). Izoterma letalna dla komórek wynosi między -20 °C a -40 °C. Powolne zamrażanie wytwarza wewnątrzkomórkowe kryształy lodu, a szybkie zamrażanie wywołuje zewnątrzkomórkowe kryształy lodu. Oba procesy indukują śmierć komórki poprzez różne mechanizmy komórkowe. Ponadto cykle zamrażania i rozmrażania mogą wywołać odwodnienie komórek, pęknięcie błony, zakrzepicę naczyń krwionośnych i apoptozę komórek nowotworowych (11).
Bliskość guza do układu zbiorczego może stanowić względne przeciwwskazanie do krioablacji ze względu na ryzyko uszkodzenia urotelium, a zwężenia moczowodów były zgłaszane, szczególnie w przypadku guzów w przyśrodkowym biegunie dolnym (10).
Założenie stentu moczowodowego z wstecznym nawadnianiem układu zbiorczego ciepłą solą fizjologiczną i bardzo wiarygodną identyfikacją moczowodu podczas monitorowania kulą lodową może zmniejszyć to ryzyko (12).
Mrożenie do struktur kielichowych lub wewnątrznerkowego układu zbiorczego miedniczki mniejszej nie spowodowało żadnych widocznych zwężeń ani urazów naczyniowych w dłuższej obserwacji, podobnie jak wcześniejsze dane z badań na zwierzętach (13). Względne ocieplenie strefy ablacji przez duże naczynia centralne może ograniczać zdolność do osiągnięcia cytobójczych temperatur w centralnym marginesie guza i wskazane jest bardziej agresywne leczenie z użyciem większych krioprobówek i większego marginesu lodowego (14).
W celu zminimalizowania powikłań i zmaksymalizowania skuteczności terapeutycznej wymagana jest staranna przed zabiegiem przekrojowa ocena obrazowa małej masy nerkowej u kandydata na pacjenta. Zaproponowano praktyczny algorytm planowania zabiegu, ABLATE, który uwzględnia następujące cechy guza:
A, osiowa średnica guza; B, bliskość jelita; L, położenie w obrębie nerki; A, przyleganie do moczowodu; T, dotykanie tłuszczu zatoki nerkowej; i E, położenie endofityczne lub egzofityczne (15).
Spośród wszystkich cech guza, wielkość masy nerkowej jest najważniejszym czynnikiem w osiągnięciu miejscowej kontroli guza za pomocą ablacji (16). Jest to związane przede wszystkim z niewielkim rozmiarem tkanki stref ablacyjnych generowanych przez większość urządzeń do ablacji i pewnymi ograniczeniami w monitorowaniu ich wielkości w trakcie zabiegu. Z tego punktu widzenia krioablacja jest lepsza od RFA, ponieważ kulę lodową można łatwo zobrazować za pomocą tomografii komputerowej, co pozwala na większą przewidywalność objętości zabiegu. Rozmiar i kształt kuli lodowej może być manipulowany za pomocą wielu krioablacji działających synergistycznie (10).
Endofityczne położenie guza (guz całkowicie otoczony miąższem nerki) może utrudniać zabiegi ablacji i jest związane z większą liczbą niepowodzeń w leczeniu miejscowym. Gupta i wsp. (17) odnotowali niepowodzenie techniczne lub nawrót podczas średniej 18-miesięcznej obserwacji w przypadku siedmiu z 46 (15,2%) guzów endofitycznych w porównaniu z pięcioma ze 117 (4,3%) guzów nieendofitycznych leczonych metodą ablacji (p=0,016). Małe endofityczne guzy nerek, których nie można pewnie uwidocznić za pomocą śródoperacyjnej tomografii komputerowej bez wzmocnienia, są szczególnie trudne do leczenia.
Prowadzenie ultrasonograficzne, ultrasonograficzno-tomograficzne lub fuzja ultrasonograficzno-miernicza lub podanie dożylnego środka kontrastowego (jodynatu w przypadku tomografii komputerowej i mikropęcherzyków w przypadku ultrasonografii) może pomóc w lokalizacji guzów endofitycznych.
W odniesieniu do lokalizacji guzów nerek, ważnym potencjalnym powikłaniem do rozważenia przed ablacją jest uszkodzenie nerwów, które może prowadzić do poablacyjnych neuralgii i parestezji. W kontekście planowania ablacji nerki należy wziąć pod uwagę położenie nerwów międzyżebrowych, nerwu pośrodkowego i nerwów skórnych bocznych udowych. Ablacja mas tylnych zlokalizowanych w pobliżu mięśnia piersiowego większego zwraca uwagę na niebezpieczeństwo uszkodzenia nerwu płciowo-udowego, co może skutkować przewlekłym bólem, tkliwością i zmniejszeniem wrażliwości w obrębie skóry pachwiny ipsilateralnej (18). Techniki przemieszczenia (np. hydrodysekcja i dokręcanie uchwytu krioprobówki jako dźwigni) mogą odsunąć guz mięśnia piersiowego, zmniejszając ryzyko uszkodzenia nerwu (19).