Koordynacja ruchowa i równowaga
Koordynacja ruchowa kończyn dolnych jest upośledzona po udarze mózgu u pacjentów z niedowładem połowiczym,69 i jest związana z upośledzeniem równowagi i chodu.70 Poprawa koordynacji ruchowej jest więc ważnym celem terapii. Nie ma jednak jasnej definicji koordynacji ruchowej ani spójnego stosowania standaryzowanych testów. W ogólnym rozumieniu koordynacja ruchowa lub zręczność odnosi się do zdolności wykonywania zadania ruchowego w sposób dokładny, szybki i kontrolowany.71 Krasovsky i wsp. zaproponowali bardziej szczegółową definicję, uwzględniającą przestrzenne i czasowe komponenty lokomocji: „zdolność do utrzymywania zależnej od kontekstu i fazy cyklicznej relacji pomiędzy różnymi segmentami ciała lub stawami zarówno w domenie przestrzennej, jak i czasowej.”W ich przeglądzie końcowym efektem upośledzenia koordynacji ruchowej było zmniejszenie szybkości, siły i precyzji ruchów motorycznych, spowodowane zmniejszeniem napędu nadrdzeniowego po udarze mózgu i związaną z tym konstelacją efektów, takich jak zwiększone hamowanie nawrotowe, zwiększona kokontrakcja i zmiany przebudowy mięśni hemiparetycznych, takie jak zmniejszenie liczby szybkich jednostek motorycznych i zwiększona atrofia włókien typu II.
Jak wynika z definicji, pomiar koordynacji ruchowej będzie oceniał szybkość i jakość podczas wykonywania pewnych ruchów. Miary te obejmują przestrzenne i czasowe wskaźniki symetrii chodu, korelacje krzyżowe przemieszczeń kończyn dolnych lub segmentów osiowych, trajektorie prędkości lub przyspieszenia lub miary fazy względnej.73 Dwa proste przykłady kliniczne to test „palec do nosa” w kończynie górnej i test „pięta do podudzia” w kończynie dolnej. Koordynacja ruchowa będzie również odzwierciedlona w bardziej globalnych testach równowagi, szybkości chodu i wytrzymałości. Test LEMOCOT (Lower Extremity Motor Coordination Test) został opracowany w celu dokładniejszej oceny koordynacji ruchowej w kończynach dolnych. Wymaga on od badanych naprzemiennego dotykania stopą proksymalnego i dystalnego punktu docelowego na podłodze tak szybko i dokładnie, jak to możliwe w czasie 20 sekund w pozycji siedzącej.74 Ma dobrą zbieżną wiarygodność konstrukcyjną z funkcjami motorycznymi kończyn dolnych (FMA), równowagą (Skala Równowagi Berga) i szybkością chodu (5-metrowy test chodu) oraz dobrą wiarygodność dyskryminacyjną dla osób żyjących w różnych środowiskach (dom, rezydencje dla seniorów lub opieka długoterminowa).74
W przeglądzie interwencji rehabilitacyjnych w zakresie koordynacji chodu po udarze mózgu różne zaobserwowane interwencje pogrupowano w cztery kategorie: (1) praktyka chodzenia specyficzna dla zadania, (2) ortezy kostka-stopa (AFO) lub funkcjonalna stymulacja elektryczna (FES), (3) podpowiedzi słuchowe oraz (4) ćwiczenia.73 Ćwiczenia i interwencje AFO/FES miały na celu poprawę koordynacji poprzez zajęcie się upośledzeniem, podczas gdy praktyka specyficzna dla zadania i podpowiedzi słuchowe miały na celu poprawę koordynacji poprzez stymulację reorganizacji korowej dzięki powtarzaniu czynności. Wśród tych kategorii podpowiedzi słuchowe i ćwiczenia specyficzne dla zadania korzystnie wpłynęły na koordynację chodu po udarze; jednak wiele badań połączonych w jedną całość miało małe liczebności prób, wybrane próby dogodnościowe i nierandomizowany projekt.
Koordynacja ruchowa jest również związana z równowagą. Równowaga, czyli kontrola posturalna, odnosi się do zdolności utrzymania środka ciężkości w obrębie podstawy podparcia i zależy od efektywnych interakcji między wejściem sensorycznym, przetwarzaniem neuronalnym i wyjściem motorycznym (siła i koordynacja ruchowa). Kontrola równowagi jest osiągana poprzez współdziałanie wielu układów ciała i zależy od kilku mechanizmów: (1) procesów sensorycznych i ich integracji (aferenty sensoryczne), (2) ograniczeń biomechanicznych, (3) strategii ruchowych, (4) przetwarzania poznawczego oraz (5) percepcji pionowości.75 Procesy sensoryczne i ich integracja obejmuje trzy główne mechanizmy sensoryczne – somatosensoryczny, wzrokowy i przedsionkowy. U zdrowej osoby aferenty somatosensoryczne dostarczają około 70% informacji potrzebnych do utrzymania kontroli posturalnej, przedsionkowe – 20%, a wzrokowe – 10%.76 U pacjentów po udarze mózgu, którzy mają upośledzoną propriocepcję w kończynach dolnych, może występować większa zależność od systemów wzrokowego i przedsionkowego w celu utrzymania kontroli posturalnej. Jest to przykład reważenia sensorycznego.77 Przykładami ograniczeń biomechanicznych są zmniejszona siła mięśniowa, zakres ruchu, zwiększone napięcie i upośledzona kontrola mięśni. Istnieją trzy strategie ruchowe stosowane w celu przywrócenia równowagi: strategia stawu skokowego, która wykorzystuje głównie mięśnie podeszwowe i zginacze grzbietowe stawu skokowego (stosowana w przypadku łagodnego kołysania),78 strategia stawu biodrowego, wykorzystująca głównie mięśnie bioder i tułowia (stosowana w przypadku większych lub szybszych zaburzeń, przekraczających możliwości strategii stawu skokowego), oraz strategia wykroku (przesunięcie podstawy podparcia w celu dopasowania do poruszającego się środka ciężkości).79 Przetwarzanie poznawcze odnosi się do integracji danych wejściowych z zakresu zmysłów i elementów poznawczych, takich jak uwaga, doświadczenie i intencja. Percepcja pionowości jest postrzeganiem przez ciało pozycji pionowej i zależy od integracji przez OUN informacji somatosensorycznych, przedsionkowych i wzrokowych.
Równowagę można mierzyć za pomocą testów funkcjonalnych, takich jak BBS, TUGT, Tinetti Assessment Tool, Functional Reach Test, FMA-Balance subscale, Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), Dynamic Gait Index, Multidirectional Reach Test, Activities-Specific Balance Confidence Scale i Fullerton Balance Scale.80. Testy te wymagają niewielkiej ilości sprzętu i są łatwe do przeprowadzenia, ale ich ograniczeniem jest brak wrażliwości na niewielkie zmiany, podatność na efekt sufitowy oraz subiektywny charakter. Laboratoryjne pomiary równowagi przy użyciu platform siłowych i akcelerometrów są bardziej obiektywne i czułe w pomiarze równowagi niż testy funkcjonalne. W posturografii wykorzystuje się platformy siłowe do wykrywania ruchów ciała, dzięki czemu można ją stosować do oceny sił wpływających na równowagę statyczną i dynamiczną.81 Akcelerometry mierzą prędkość ruchu i przyspieszenie części ciała w osi pionowej, poziomej i poprzecznej i mogą być stosowane do oceny chodu, postawy i zmian postawy.82
U chorych po udarze mózgu, w porównaniu z ogólną populacją osób w podeszłym wieku, równowaga jest zaburzona i upadki są bardzo częste w fazie ostrej rehabilitacji szpitalnej (głównie podczas przenoszenia)83 , jak również w fazie przewlekłej w środowisku zamieszkania (głównie podczas chodzenia).84 Wiele zaburzeń po udarze mózgu wpływa na równowagę; od deficytów ruchowych, przez zaburzenia somatosensoryczne, koordynację ruchową do potrzebnego przetwarzania poznawczego. Utrata równowagi jest częstym celem terapii i opracowano wiele technik dotyczących różnych aspektów równowagi. Stanie na niestabilnej powierzchni zwiększa trudności w utrzymaniu równowagi, stymuluje układ somatosensoryczny, ćwiczy koordynację postawy i stwierdzono, że poprawia równowagę u pacjentów po udarze mózgu.85 Terapie ukierunkowane na kontrolę tułowia również poprawiają równowagę, ponieważ tułów jest zaangażowany w kontrolę postawy poprzez przygotowanie ciała do ruchu kończyn wbrew sile ciężkości, w wygładzanie ruchu środka ciężkości i ułatwianie ruchu ciała w nowych pozycjach.86 Trening dwuzadaniowy jest kolejną techniką z pozytywnymi wynikami w zakresie równowagi, polegającą na jednoczesnym wykonywaniu dwóch zadań, takich jak trening chodu lub równowagi podczas wykonywania zadania poznawczego lub innego zadania motorycznego (np. angażującego kończyny górne), w celu zniwelowania wpływu na równowagę zakłóceń wynikających z wykonywania dwóch zadań.87 Wykazano, że trening równowagi na platformach siłowych, które mogą śledzić środek ciężkości pacjenta podczas zmiany ciężaru ciała lub postawy, z wizualną informacją zwrotną podawaną w czasie rzeczywistym, umożliwiającą zastosowanie strategii korekcyjnych, poprawia równowagę u pacjentów z przewlekłym udarem mózgu.88
.