Konsultacja

Nowe wytyczne American College of Cardiology/American Heart Association obniżają próg dla nadciśnienia tętniczego do wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego 130/80. W rezultacie 46% dorosłej populacji w wieku powyżej 20 lat spełnia obecnie kryteria wysokiego ciśnienia tętniczego.1 Poniżej przedstawiono reprezentatywny obraz typowego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, zgodnie z nowymi wytycznymi.

Poczekalnia na piątym piętrze w Centrum Klinik i Chirurgii. © Craig Dugan Photography 2016

Pacjent

Typowym pacjentem skierowanym do specjalistów University of Minnesota Health w celu oceny i leczenia nadciśnienia tętniczego może być 72-letni mężczyzna z chorobą sercowo-naczyniową w wywiadzie, u którego rutynowe badania laboratoryjne ujawniają współwystępujące schorzenie, takie jak obecność przewlekłej choroby nerek we wczesnym stadium. U przykładowego pacjenta nie stwierdzono hiperaldosteronizmu, który jest główną przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego. Przyjmuje 25 mg hydrochlorotiazydu raz dziennie, aby kontrolować nadciśnienie.

Zarządzanie

Ciśnienie krwi pacjenta jest mierzone zgodnie z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego. Ciśnienie krwi pacjenta jest oceniane w 2 oddzielnych odczytach za pomocą automatycznego urządzenia oscylometrycznego, podczas gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej po 5 minutach spokojnego odpoczynku. Ciśnienie krwi przykładowego pacjenta wynosi 138/70 mm Hg, co według nowych wytycznych jest wartością powyżej wartości docelowej.
Specjalista ds. nadciśnienia tętniczego pacjenta omówiłby z nim potencjalne korzyści płynące z intensywnego obniżania ciśnienia skurczowego do wartości poniżej 130 mm Hg. Korzyści te obejmują zmniejszenie ryzyka śmiertelności z wszystkich przyczyn oraz ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.1 Pacjent w tym scenariuszu wskazuje, że zależy mu na zmniejszeniu ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i decyduje się na intensyfikację terapii lekami przeciwnadciśnieniowymi. Pacjentowi przepisano inhibitor ACE lisinopril, aby kontrolować wysokie ciśnienie krwi. Przepisano mu również dietę niskosodową, bogatą w owoce i warzywa oraz zalecono 30-minutowy wysiłek fizyczny przez 5 dni w tygodniu.
Pacjent jest ponownie oceniany za 6 tygodni. Jego skurczowe ciśnienie krwi obniżyło się z 137 do 127 mm Hg. Jeśli nie wystąpią inne powikłania, można oczekiwać, że jego ciśnienie tętnicze pozostanie w zdrowym zakresie, skutecznie kontrolowanym przez odpowiedni styl życia i interwencje farmakologiczne.

Dyskusja

Intensywne wysiłki zmierzające do obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 120 mm Hg zmniejszają całkowite ryzyko zgonu o 27% w porównaniu z wartością poniżej 140 mm Hg.2 Jednak opieka nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym powinna być zindywidualizowana, zwłaszcza w przypadku starszych pacjentów, u których mogą występować czynniki ryzyka, takie jak choroba nerek. Intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego wymaga zwykle stosowania 1 dodatkowego leku przeciwnadciśnieniowego i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych, takich jak ostre uszkodzenie nerek i omdlenia. Chociaż wysiłki te zmniejszają ogólne ryzyko zgonu, bezwzględna redukcja ryzyka wynosi tylko 1,2% (3,3% ryzyka w grupie stosującej intensywne leczenie i 4,5% w grupie stosującej standardowe leczenie). Decyzja o stosowaniu strategii intensywnego obniżania ciśnienia tętniczego powinna być podejmowana między pacjentem a lekarzem.3
Nowe wytyczne ACC/AHA oraz United States Preventive Services Task Force zalecają obecnie stosowanie pozabiegowych pomiarów ciśnienia tętniczego w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego. Zalecenia te opierają się na obserwacji, że pacjenci z nadciśnieniem białego fartucha (podwyższone ciśnienie tętnicze w klinice przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym poza kliniką) są obciążeni małym ryzykiem niekorzystnych następstw. Z drugiej strony, pacjenci z nadciśnieniem maskowanym (prawidłowe ciśnienie krwi w klinice, ale podwyższone poza nią) są narażeni na zwiększone ryzyko.4 Ciśnienie krwi poza gabinetem może być uzyskane poprzez domowe pomiary ciśnienia krwi lub ambulatoryjne pomiary ciśnienia krwi. Ciśnieniomierze domowe powinny zostać poddane walidacji, a pacjenci powinni otrzymać instrukcję, jak dokonywać pomiarów w warunkach domowych. Ważnym aspektem jest właściwa pozycja, 5 lub więcej minut spokojnego odpoczynku, użycie mankietu naramiennego oraz 2 lub więcej pomiarów w odstępie 1 minuty.5 Inną opcją jest ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi, którego zaletą jest to, że pozwala na ocenę ciśnienia w ciągu 24 godzin, zarówno w dzień jak i w nocy. University of Minnesota Health oferuje ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi w swoich klinikach kardiologicznych i nefrologicznych.

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.
2. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
3. Yannoutsos A, Kheder-Elfekih R, Halimi JM, Safar ME, Blacher J. Should blood pressure goal be individualized in hypertensive patients? Pharmacol Res. 2017;118:53-63.
4. Thomas G, Drawz PE. Techniki pomiaru ciśnienia tętniczego: co oznaczają dla pacjentów z chorobami nerek. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jul 6; 13(7):1124-1131.
5. Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice. J Am Col Cardiol. 15 May 2018: 71(19): e127-e248.

.