Wprowadzenie
Pelvic exenteration (PE) offers the best chance of cure for locally advanced primary or recurrent pelvic organ malignancies invading adjacent organs.1
Zależnie od płci pacjenta, PE definiuje się jako: wytrzewienie przednie miednicy (APE) obejmujące usunięcie pęcherza moczowego i dystalnych moczowodów jako dodatek do resekcji centralnych narządów ginekologicznych miednicy u kobiet lub narządów urologicznych u mężczyzn, nie obejmujące resekcji esicy i odbytnicy; tylne wytrzewienie miednicy (PPE), kiedy usuwa się odbytnicę oprócz narządów ginekologicznych i urologicznych, ale nie włącza się resekcji pęcherza moczowego, oraz całkowite wytrzewienie miednicy (TPE), kiedy usuwa się jelita, narządy ginekologiczne i urologiczne. PPE może obejmować kanał odbytu w resekcji lub go zachować (modified supralevator pelvic exenteration (MSPE)).2 Każda z tych technik jest bardzo agresywna dla chorej i wymagająca technicznie dla chirurga.
PE jest częściej wskazana w przypadku choroby nawrotowej niż pierwotnej. Nawrotowy rak szyjki macicy jest najczęstszym schorzeniem leczonym za pomocą PE.3 Około 10% pierwotnych raków odbytnicy charakteryzuje się inwazją guza na sąsiednie narządy4 , a 50% nawrotowych raków odbytnicy ma charakter pozawęzłowy.5
Niezależnie od tego, czy guz jest pierwotnym rakiem odbytnicy, czy też wznową miejscową po nowotworach odbytnicy, ginekologicznych lub urologicznych, całkowita resekcja z zachowaniem wyraźnych marginesów patologicznych jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych po wykonaniu PE w przypadku raka.6-8 W różnych seriach wykazano dwukrotne wydłużenie 5-letniego przeżycia wolnego od choroby (od 30 do 60%) w przypadku porównania chorych z marginesem ujemnym i dodatnim.9
Po zakończeniu resekcji drugim ważnym zagadnieniem jest rekonstrukcja dróg moczowych i kałowych. Wskazanie do rekonstrukcji jelita po PE jest trudną decyzją dla chirurgów kolorektalnych, a wykonanie pierwotnego zespolenia może być trudne.
Celem pracy była analiza wyników leczenia operacyjnego w każdym przypadku wytrzewienia miednicy (PE) obejmującego resekcję odbytnicy. Celem drugorzędowym była analiza wyników technik rekonstrukcji kału i układu moczowego.
Metody
Wykonano retrospektywny przegląd serii kolejnych pacjentów, którzy przeszli PE z resekcją odbytnicy z powodu jakiegokolwiek raka miednicy w latach 2000-2014 w dwóch krajowych ośrodkach referencyjnych, Bellvitge University Hospital (HUB) i Vall d’Hebron University Hospital (HUVH), w Barcelonie. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną.
Wszyscy pacjenci byli operowani przez specjalistyczny zespół chirurgów kolorektalnych ze wsparciem chirurgów urologicznych, ortopedów kręgosłupa i chirurgów plastycznych na zasadzie indywidualnego przypadku. Liczba chirurgów biorących udział w tych operacjach była ograniczona w każdej z uczestniczących specjalności. Każda decyzja dotycząca leczenia była omawiana na spotkaniu wielodyscyplinarnego zespołu kierującego. U wszystkich pacjentów włączonych do tej serii operacja miała intencję leczniczą.
Wskazania chirurgiczne ustalano po potwierdzeniu rozpoznania biopsją w guzach pierwotnych i w przypadkach nawrotowych. Jednak niektóre wskazania do operacji nawrotów w miednicy były oparte na wysokim stopniu podejrzenia po wynikach badań radiologicznych.
Obrazowanie i ocenę zaawansowania nowotworów wykonywano za pomocą rezonansu magnetycznego wysokiej rozdzielczości miednicy (MRI), tomografii komputerowej (CT) klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy oraz pozytonowej tomografii emisyjnej (PET).
O leczeniu chirurgicznym wznowy w miednicy decydowano, gdy zmiany w miednicy nie naciekały struktur naczyniowych ani korzeni nerwów krzyżowych (poziom S2 lub wyższy) oraz gdy uznawano, że osiągnięto ujemne marginesy. Obecność resekcyjnego nawrotu dystalnego (wątrobowego lub płucnego) nie stanowiła kryterium wyłączenia z eksentracji.
Eksentracje miednicy sklasyfikowano jako TPE, obejmujące usunięcie pęcherza moczowego i dystalnych moczowodów, odbytnicy i narządów centralnych miednicy lub PPE, obejmujące usunięcie narządów centralnych wraz z odbytnicą, z kanałem odbytu lub bez (MSPE).7 Odnotowano również indywidualne podejścia, takie jak sakrektomia.10
Stomia rozdzielcza po zespoleniu jelita grubego była wykonywana według uznania prowadzącego chirurga kolorektalnego.
Wybór rekonstrukcji układu moczowego był dokonywany po dyskusji między chorym a specjalistą urologiem, chirurgiem kolorektalnym i w zależności od sytuacji śródoperacyjnej. Alternatywnie wykonywano ureterokutaneostomię lub konduity. Standardowa technika wykonywania konduitów obejmowała ureterileostomię, zwaną również konduitem krętniczo-kątniczym Brickera (BIC)11 lub podwójną mokrą kolostomię beleczkową (DBWC)12 , w której moczowody wszczepia się do kolostomii bocznej, tworząc ureterokolostomię.
Decyzje dotyczące rekonstrukcji krocza były podejmowane na podstawie wielkości resztkowego ubytku. Małe ubytki krocza uznawano za pierwotnie zamknięte. Jeśli przewidywano duży ubytek w obrębie wlotu miednicy, zamknięcie łączono z omentoplastyką lub siatką. Duże defekty były zarządzane przez płaty mięśniowo-skórne wykonywane przez chirurgów plastycznych.
Dane demograficzne i przedoperacyjne, w tym wskaźnik masy ciała, wiek, rozpoznanie raka, choroby współistniejące (palenie tytoniu, nadciśnienie, cukrzyca i choroba płuc), wynik Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) i przedoperacyjne dane laboratoryjne (hemoglobina, kreatynina i albuminy) zostały zebrane do analizy. Odnotowywano wszelkie leczenie adiuwantowe i neoadiuwantowe. Wyniki kliniczne uzyskano na podstawie dokumentacji medycznej.
Powikłania oceniano zgodnie z klasyfikacją Clavien-Dindo.13 Odnotowano śmiertelność i krótkotrwałe powikłania pooperacyjne w ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu (wraz z czasem pobytu w szpitalu, jeśli był dłuższy niż 30 dni), w tym posocznicę, niewydolność wielonarządową, pooperacyjną hemoperitoneum, nieszczelność zespolenia, rozejście się rany krocza, wskaźniki i przyczyny reoperacji. Nieszczelność zespolenia rozpoznawano w przypadku drenażu kałowego z drenów miednicy, rany brzusznej lub krocza i/lub wynaczynienia kontrastu w miejscu zespolenia w TK. Wyciek moczu definiowano jako obecność bogatego w kreatyninę wypływu z drenów brzusznych lub miejsc ran i/lub dowody wynaczynienia kontrastu z zespolenia przewodowego lub moczowodowego zidentyfikowanego w badaniach obrazowych.
Długoterminowe powikłania pooperacyjne występujące po pierwszych 30 dniach pooperacyjnych były również oceniane i włączane. Szczególną uwagę zwrócono na przetoki jelitowe, przepukliny kroczowe i okołonerkowe oraz ewentualne powikłania urologiczne (zwężenie lub odmiedniczkowe zapalenie nerek).
Opracowano raporty patologiczne zawierające dane histologiczne, status węzłów chłonnych i marginesy resekcji. Patologiczny status marginesu resekcji był R0 (mikroskopowo czysty margines resekcji co najmniej 1 mm); R1 (mikroskopowo zaangażowany margines resekcji z guzem w obrębie 1 mm od marginesu resekcji); i R2 (makroskopowo zaangażowany margines resekcji).
Overall survival (OS), local recurrence (LR) i distant recurrence (DR) at 3 and 5 years were calculated.
Quantitative data are presented as mean and standard deviation or median and interquartile range. Dane jakościowe przedstawiono w postaci liczb bezwzględnych i odsetków. Badanie porównawcze przeprowadzono przy użyciu testu chi kwadrat dla danych jakościowych oraz testu U Manna-Whitneya lub testu Kruskala-Wallisa dla danych ilościowych. Czynniki prognostyczne dla przeżycia oceniano na podstawie jednoczynnikowej analizy zarejestrowanych zmiennych metodą Kaplana-Meiera i testu log-rank. Wielowariantowa analiza regresji Coxa została użyta do dostosowania wyników przeżycia do rodzaju guza i statusu resekcji marginesu. Wszystkie wartości P niższe niż .05 zostały uznane za znaczące. Użyto oprogramowania R 3.1.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria).
Wyniki
W okresie badania włączono sto jedenaście pacjentek, 65 z HUB i 46 z HUVH. Część pacjentów z HUB z nawrotem raka odbytnicy została ostatnio włączona do poprzedniej publikacji.14
Czterdzieści dziewięć chorych (44,1%) operowano z powodu nowotworów ginekologicznych, 34 (30,6%) z powodu pierwotnego raka odbytnicy, 22 (19,8%) z powodu nawrotowego raka odbytnicy i 6 (5,4%) z powodu nowotworów urologicznych (ryc. 1).
Flowchart. HUVH: Szpital Uniwersytecki Vall d??Hebron, HUB: Szpital Uniwersytecki Bellvitge, PE: wytrzewienie miednicy, URO: nowotwory urologiczne, GYN: nowotwory ginekologiczne, RC: rak odbytnicy.
Rozkład leczenia przedoperacyjnego i zmiennych przedstawiono w tabeli 1 w podziale na typ pierwotnego nowotworu złośliwego. Ogólna mediana wieku wynosiła 61,2 roku, a 35,1% pacjentów stanowili mężczyźni. Nie stwierdzono różnic w poziomie hemoglobiny, czynności nerek (mierzonej kreatyniną), stanie odżywienia (mierzonym albuminą), chorobach współistniejących ani w skali ASA.
Preoperative Variables Stratified by Primary Malignancy Type.
| All | RC | RRC | GYN | URO | P-value | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| No.=111 | No.=34 | No.=22 | No.=49 | No.=6 | ||
| Sex | ||||||
| Mężczyzna | 39 (35.1%) | 21 (61.8%) | 13 (59.1%) | 0 | 5 (83.3%) | |
| Kobieta | 72 (64.9%) | 13 (38.2%) | 9 (40.9%) | 49 (100%) | 1 (16.7%) | |
| Wiek (yr) | 61.2 (12.2) | 61.7 (14.8) | 62.2 (9.94) | 59.4 (11.2) | 69.1 (8.65) | .285 |
| ASA | .065 | |||||
| II | 42 (37,8%) | 11 (32,4%) | 5 (22,7%) | 25 (51,0%) | 1 (16,7%) | |
| III | 62 (55.9%) | 22 (64,7%) | 16 (72,7%) | 19 (38,8%) | 5 (83,3%) | |
| „Brak” | 7 (6.31%) | 1 (2.94%) | 1 (4.55%) | 5 (10.2%) | 0 | |
| Albumina | 32.6 (10.3) | 33.4 (9.12) | 32.5 (12.6) | 31.9 (10.4) | 37.5 (7.78) | .876 |
| Hemoglobina | 11.7 (1.69) | 11.9 (1.63) | 11.9 (2.04) | 11.4 (1.60) | 11.6 (1.56) | .562 |
| Kreatyna | 79.6 (31.7) | 73.9 (23.2) | 95.2 (31.1) | 69.9 (15,3) | 129 (80,1) | |
| QT-Pre | .010 | |||||
| Nie | 67 (60,4%) | 16 (47.1%) | 10 (45,5%) | 35 (71,4%) | 6 (100%) | |
| Tak | 44 (39,6%) | 18 (52,9%) | 12 (54.5%) | 14 (28,6%) | 0 | |
| RT-Pre | ||||||
| Nie | 80 (72,1%) | 17 (50.0%) | 14 (63,6%) | 45 (91,8%) | 4 (66,7%) | |
| Tak | 31 (27,9%) | 17 (50,0%) | 8 (36.4%) | 4 (8,16%) | 2 (33,3%) | |
Dane chirurgiczne i śródoperacyjne przedstawiono w tabeli 2. TPE wykonano u 47 chorych, MSPE u 36 chorych, a PPE u 28 chorych. Większość chorych z nowotworami ginekologicznymi (29/49, 59,18%) poddano MSPE. Sakrektomię lub kokcygektomię wykonano u 5 chorych. Średni czas trwania operacji wynosił 394 min. W przypadku guzów ginekologicznych czas operacji był znamiennie krótszy. Po MSPE wykonano 36 zespoleń jelita grubego: 29 bez ileostomii rozdzielczej u pacjentek ginekologicznych (rak jajnika, 100%) i 7 u pacjentek z pierwotnym lub nawrotowym rakiem odbytnicy. Sześciu z tych siedmiu pacjentów poddano czasowej ileostomii. Cztery z 6 ileostomii zostały następnie odwrócone. Rekonstrukcja urologiczna po TPE polegała na DBWC u 30 chorych, BIC u 14 chorych, ureterocutaneostomii u 2 chorych i u 1 chorego nie wykonano. Rekonstrukcja krocza była wymagana u 12,6% pacjentek, w tym 6 rekonstrukcji płatowych i 8 rekonstrukcji siatkowych.
Dane chirurgiczne i śródoperacyjne w podziale na typ pierwotnego nowotworu złośliwego.
| All | RC | RRC | GYN | URO | P-value | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No.=111 | No.=34 | No.=22 | No.=49 | No.=6 | |||
| Typ eksentracji | |||||||
| TPE | 47 (42.3%) | 20 (58.8%) | 12 (54.5%) | 9 (18.4%) | 6 (100%) | ||
| PPE | 26 (23,4%) | 7 (20.6%) | 8 (36,4%) | 11 (22,4%) | 0 | ||
| MSPE | 38 (34.2%) | 7 (20,6%) | 2 (9,1%) | 29 (59,2%) | 0 | ||
| rekonstrukcja urologiczna | 46 (41,4%) | 19 (55,9%) | 12 (54.5%) | 9 (18,4%) | 6 (100%) | ||
| Przewód żylny | 14 (12,6%) | 4 (11,8%) | 3 (13,6%) | 5 (10,2%) | 2 (33.3%) | ||
| Mokra kolostomia | 30 (27,0%) | 15 (44,1%) | 8 (36.4%) | 4 (8.2%) | 3 (50.0%) | ||
| Ureterostomia | 2 (1.8%) | 0 | 1 (4.5%) | 0 | 1 (16.7%) | ||
| Sacrektomia lub coccygektomia | 6 (5.41%) | 2 (5.88%) | 4 (18.2%) | 0 | 0 | .014 | |
| S1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| S2 | 1 (0.9%) | 0 | 1 (4.5%) | 0 | 0 | ||
| S3 | 2 (1.8%) | 1 (2.9%) | 1 (4.5%) | 0 | 0 | ||
| S4 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
| S5 | 2 (1.8%) | 0 | 2 (9.1%) | 0 | 0 | ||
| rekonstrukcja krocza | |||||||
| Mesh | 8 (7.2%) | 1 (2.9%) | 4 (18.2%) | 3 (6.1%) | 0 (0,0%) | ||
| Myoscutaneos | 6 (5,4%) | 1 (2.9%) | 1 (4,5%) | 4 (8,2%) | 0 (0,0%) | ||
| Epiploplasy | 1 (0.9%) | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | 1 (2.0%) | 0 (0.0%) | ||
| Krwawienie śródoperacyjne (≥2 RBCU) | 53 (47,7%) | 11 (32,4%) | 8 (36.4%) | 33 (67,3%) | 1 (16,7%) | .002 | |
| Czas operacji | 394 (84.2) | 405 (59.6) | 440 (126) | 367 (57.1) | 434 (178) | .014 | |
TPE: total pelvic exenteration, PPE: posterior pelvic exenteration, MSPE: modified supralevator pelvic exenteration, RCCU: red cell concentrate unit.
Śródoperacyjna transfuzja krwi w ilości 2 lub więcej jednostek koncentratu krwinek czerwonych była potrzebna u 53 pacjentów (47.0%).
Najczęstszymi typami nowotworów były: gruczolakorak (87,5%) w przypadku pierwotnego i nawrotowego raka odbytnicy, surowiczy gruczolakorak jajnika (37,7%) w przypadku nowotworów ginekologicznych oraz rak przejściowokomórkowy naciekający pęcherz moczowy (50%) w przypadku nowotworów urologicznych. Pozostałe nowotwory ginekologiczne to gruczolakorak jajnika (10 przypadków), nawrotowy rak endometrioda (9 przypadków), rak jasnokomórkowy jajnika (6 przypadków), nawrotowy rak płaskonabłonkowy (6 przypadków).
U 10 chorych w badaniu patologicznym nie stwierdzono obecności komórek złośliwych. Dwie z nich poddano neoadjuwantowej chemioradioterapii, a jej wyniki zinterpretowano jako patologiczną odpowiedź całkowitą. U 8 chorych wcześniejsza diagnostyka nie została potwierdzona po zabiegu operacyjnym. U trzech chorych z podejrzeniem wznowy raka odbytnicy stwierdzono obecność zrostów zapalnych, a u 5 chorych po wcześniejszej radioterapii z powodu raka nabłonkowego szyjki macicy lub sromu – odczyn zapalny o charakterze actinic inflammatory. Pięciu pacjentów zostało wykluczonych z analizy OS, LR i DR z powodu utraty danych, a 1 pacjent został wykluczony z analizy OS, LR i DR w zależności od rodzaju resekcji i statusu marginesu z powodu niekompletnego raportu patologicznego.
Marginesy resekcji były negatywne lub R0 u 66 z 97 pacjentów (68%). Nie stwierdzono różnicy w odsetku resekcji R0 w zależności od typu nowotworu. U 31 chorych (32%) marginesy resekcji były dodatnie, 21 R1 i 10 R2.
Średnia liczba resekowanych węzłów chłonnych wynosiła 20,1 (SD: 12,7). Inwazję węzłową stwierdzono u 31 chorych (44,3%).
W uzupełniającym leczeniu onkologicznym zastosowano terapię neoadjuwantową u 75 chorych, radioterapię u 31 chorych i chemioterapię u 44 chorych.
Ogółem u 71 chorych (64%) wystąpiło co najmniej jedno powikłanie pooperacyjne, 26,1% zaliczono do II grupy wg klasyfikacji Clavien-Dindo. Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi były: ropień miednicy (26,1%), pooperacyjny niedrożność jelit (21,6%). Sześciu pacjentów (5,41%) wymagało reoperacji z powodu niedrożności jelit. U 12 chorych (10,8%) wystąpiło krwawienie pooperacyjne (konieczność podania 2 lub więcej jednostek koncentratu krwinek czerwonych), z czego u 6 chorych zastosowano techniki wewnątrznaczyniowe lub reoperację. Wczesne powikłania pooperacyjne przedstawiono szczegółowo w tabeli 3. Trzy (8,33%) z 36 chorych z zespoleniem jelita grubego rozwinęły nieszczelność zespolenia, wszystkie w grupie nowotworów ginekologicznych. Spośród tych trzech pacjentek jedna wymagała kolostomii końcowej, jedna drenażu przezskórnego, a trzecia zmarła z powodu wstrząsu septycznego. Najczęstszym wczesnym powikłaniem urologicznym był wyciek moczu, który wystąpił u 6 chorych (13% chorych z rekonstrukcją urologiczną). U trzech chorych wyciek wystąpił po zabiegu Brickera (21%) i został opanowany przez nefrostomię w dwóch przypadkach i reimplantację moczowodu w trzecim. Pozostałych 3 chorych przeciekało po DBWC (10%) i w dwóch przypadkach byli leczeni zachowawczo, a u ostatniego chorego wykonano reimplantację moczowodu. Najczęstszymi późnymi powikłaniami urologicznymi były odmiedniczkowe zapalenie nerek (12,6%), które wystąpiło w 11 przypadkach (3 chorych po BIC, 7 chorych po DBWC i jeden z nich po ureterokutaneostomii), przetoka jelitowa (9%) i zwężenie zespolenia urologicznego u 4 chorych (3.6%) (2 chorych po BIC i dwóch po DBWC).
Postoperative Complications. Short and Long Term Results.
| Postoperative Complications | No.=111 | Krótkotrwałe powikłania | No.=111 | Długotrwałe powikłania | No.=111 |
|---|---|---|---|---|---|
| Nie | 40 (36.0%) | Ropień miednicy | 29 (26.1%) | Zapalenie odmiedniczkowe | 11 (9.91%) |
| Tak | 71 (64.0%) | Pooperacyjny paralytic ileus | 24 (21,6%) | Przetoka śródoperacyjna | 10 (9.01%) |
| Krwawienie pooperacyjne | 12 (10,8%) | Zespolenie urolog. zwężenie | 5 (4,50%) | ||
| Klasyfikacja Clavien-Dindo | Zakażenie rany krocza | 10 (9.01%) | Przepuklina krocza | 2 (1.80%) | |
| I | 5 (4.5%) | Urologiczny przeciek zespolenia | 8 (7.21%) | Przepuklina okołostomijna | 1 (0,90%) |
| II | 29 (26,1%) | Drożność jelit | 6 (5.41%) | ||
| III | 1 (0,9%) | Przetoka śródskórna | 5 (4.50%) | ||
| IIIa | 7 (6,3%) | Dehiscencja rany krocza | 4 (3.60%) | ||
| IIIb | 13 (11,7%) | Nieszczelność zespolenia jelita grubego | 3 (2.70%) | ||
| IVa | 9 (8.1%) | Martwica mięśniowo-skórna | 1 (0.90%) | ||
| IVb | 1 (0.9%) | Inne powikłania medyczne | 16 (14.4%) | ||
| IV | 0 (0.0%) | ||||
| V (Śmiertelność) | 6 (5.4%) |
Sześć zgonów (5.4%) wystąpiło w ciągu 30 dni z powodu krwawienia, nieszczelności zespolenia, niewydolności oddechowej i zatrzymania krążenia.
Średni czas obserwacji wynosił 8,5 miesiąca (SD: 4,3). Przyczynami śmiertelności były: progresja nowotworu u 41 chorych i przyczyny nieonkologiczne u 13 chorych. Wznowa miejscowa została rozpoznana u 27 chorych w ciągu średnio 17,3 (SD: 14,6) miesięcy, a przerzuty odległe u 27 chorych w ciągu średnio 17,1 (SD: 12,1) miesięcy.
Trzy- i pięcioletnie OS, LR i DR w zależności od typu guza, typu guza po resekcji R0, statusu marginesu resekcji i inwazji węzłowej przedstawiono w tabeli 4.
Trzy i pięcioletnie całkowite przeżycie, nawrót miejscowy i nawrót dystalny.
| Nr. | OS-3y | OS-5y | LR-3y | LR-5y | MR-3y | DR-.5y | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Typ nowotworu | |||||||
| RC | 32 | 65.6 (51.1; 84.3) | 49.2 (34.5; 70.3) | 18.7 (2.3; 32.3) | 27.7 (7.6; 43.4) | 29.4 (10.0; 44.7) | 38,9 (16,3; 55,5) |
| RRC | 18 | 55,6 (36,8; 84,0) | 55,6 (36,8; 84,0) | 35,5 (7,8; 54,9) | 35.5 (7.8; 54.9) | 43.4 (12.3; 63.5) | 43.4 (12.3; 63.5) |
| GYN | 43 | 74.4 (62.5; 88.7) | 64.2 (51.0; 80.6) | 29.3 (13.8; 42.0) | 29.3 (13.8; 42.0) | 43.8 (25.7; 57.5) | 46.6 (28.2; 60.3) |
| URO | 5 | 40,0 (13,7; 100,0) | 40,0 (13,7; 100,0) | 25,0 (0,0; 57,4) | 25.0 (0,0; 57,4) | 25,0 (0,0; 57,4) | |
| Typ nowotworu po resekcji R0 | |||||||
| RC | 26 | 65.4 (49.4; 86.5) | 53.1 (36.9; 76.6) | 13.2 (0.0; 26.1) | 18.6 (0.1; 33.7) | 17.8 (0.3; 32.2) | 29,7 (6,0; 47,4) |
| RRC | 12 | 58,3 (36,2; 94,1) | 58,3 (36,2; 94,1) | 34,4 (0.3; 56.8) | 34.4 (0.3; 56.8) | 28.6 (0.0; 51.8) | 28.6 (0.0; 51.8) |
| GYN | 25 | 88.0 (76.1; 100.0) | 79.6 (65.2; 97.3) | 8.0 (0.0; 18.0) | 8.0 (0.0; 18.0) | 37.1 (14.6; 53.7) | 37.1 (14.6; 53,7) |
| URO | 3 | 66,7 (30,0; 100,0) | 66,7 (30,0; 100,0) | 33,3 (0,0; 70,0) | 33.3 (0.0; 70.0) | 0.0 (0.0; 0.0) | 0.0 (0.0; 0.0) |
| Typ resekcji | |||||||
| R0 | 66 | 72.7 (62.7; 84.3) | 64.7 (54.1; 77.5) | 16.3 (6.5; 25.1) | 18.3 (7.8; 27.6) | 27.1 (14.7; 37.7) | 31.2 (17.9; 42.3) |
| R1 | 21 | 57.1 (39.5; 82.8) | 47.1 (29.8; 74.5) | 55.3 (26.6; 72.8) | 60.9 (31.4; 77.7) | 64.6 (33.7; 81.1) | 64.6 (33.7; 81.1) |
| R2 | 10 | 50.0 (26.9; 92.9) | 26.7 (8.9; 80.3) | 42.9 (0.0; 69.9) | 42.9 (0.0; 69.9) | 61.4 (7.0; 84.0) | 74.3 (15,5; 92,2) |
| Status marży | |||||||
| Nie | 66 | 72,7 (62,7; 84.3) | 64.7 (54.1; 77.5) | 16.3 (6.5; 25.1) | 18.3 (7.8; 27.6) | 27.1 (14.7; 37.7) | 31.2 (17.9; 42.3) |
| Tak | 31 | 54,8 (39,8; 75,5) | 41,2 (26,9; 63,1) | 52,3 (28,6; 68,1) | 56,6 (32.3; 72,2) | 64,1 (39,9; 78,6) | 68,1 (43,9; 81,9) |
| Inwazja węzła chłonnego | |||||||
| Nie | 38 | 76.3 (63.9; 91.1) | 65.4 (51.8; 82.6) | 22.6 (7.5; 35.2) | 25.7 (9.7; 38,9) | 29,7 (12,3; 43,6) | 33,0 (14,8; 47,3) |
| Tak | 31 | 61,3 (46,3; 81.1) | 51.2 (36.3; 72.4) | 28.4 (9.5; 43.3) | 32.9 (12.4; 48.6) | 44.1 (21.8; 60.1) | 48.8 (25.3; 64.9) |
RC: rak odbytnicy, RRC: nawrotowy rak odbytnicy, GYN: nowotwory ginekologiczne, URO: nowotwory urologiczne.
R0: mikroskopowo czyste marginesy resekcji o szerokości co najmniej 1 mm; R1: mikroskopowo zajęty margines resekcji z guzem w obrębie 1 mm od marginesu resekcji; R2: makroskopowo zajęty margines resekcji.
5-letnie OS w zależności od rodzaju guza (wszystkie resekcje włącznie) i z R0 (z wyłączeniem resekcji R1-R2) wynosiło 49,2% i 53,1% dla raka odbytnicy, 55,6% i 58,3% dla nawrotowego raka odbytnicy, 64,2% i 79,6% dla nowotworów ginekologicznych, 40% i 66,7% dla nowotworów urologicznych. 5-letnie OS po całkowitej resekcji (R0) wyniosło 64,7%. Było ono niższe dla osób z chorobą resztkową: 47,1% dla R1, i 26,7% dla R2 (P=.041).
Tabele 5-7 opisują analizę czynników prognostycznych. Analiza jednoczynnikowa wykazała, że płeć, wiek, typ guza, chemioterapia lub radioterapia neoadjuwantowa oraz status węzłów nie były związane z OS, ani z nawrotem miejscowym lub odległym. Po resekcji R0 typ guza nie był czynnikiem prognostycznym OS (ryc. 2).
Faktory prognostyczne dla całkowitego przeżycia.
| Nie | All No.=98 |
No event No.=48 |
Event No.=50 |
Univariate Analysis | Multivariate Cox Regression | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR | P-value | HR | P-.value | ||||||
| Płeć | 98 | ||||||||
| Mężczyzna | 34 (34.7%) | 16 (33.3%) | 18 (36.0%) | Ref. | Ref. | ||||
| Kobieta | 64 (65,3%) | 32 (66,7%) | 32 (64,0%) | 0.75 | .343 | ||||
| Wiek | 98 | 61.3±12.1 | 61.6±10.9 | 61.0±13.2 | 1.00 | .976 | |||
| QT-.Pre | 98 | ||||||||
| Nie | 57 (58.2%) | 23 (47.9%) | 34 (68,0%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 41 (41,8%) | 25 (52,1%) | 16 (32,0%) | 0,58 | .071 | ||||
| RT-.Pre | 98 | ||||||||
| Nie | 72 (73.5%) | 35 (72.9%) | 37 (74.0%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 26 (26,5%) | 13 (27,1%) | 13 (26,0%) | 0,91 | .769 | ||||
| Typ nowotworu | 98 | ||||||||
| RC | 32 (32.7%) | 14 (43,8%) | 18 (56,2%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | ||
| RRC | 18 (18,4%) | 10 (55,6%) | 8 (44,4%) | 0.71 | .424 | 0,67 (0,29; 1,56) | .353 | ||
| GYN | 43 (43.9%) | 22 (51,2%) | 21 (48,8%) | 0,76 | ,385 | 0,63 (0,32; 1,25) | ,188 | ||
| URO | 5 (5.10%) | 2 (40.0%) | 3 (60.0%) | 1.39 | .598 | 1.56 (0.45; 5.38) | .479 | ||
| Typ resekcji | 97 | ||||||||
| R0 | 66 (68.0%) | 38 (57.6%) | 28 (42.4%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | ||
| R1 | 21 (21.6%) | 7 (33.3%) | 14 (66.7%) | 1.92 | .048 | 2.10 (1.09; 4.05) | .027 | ||
| R2 | 10 (10.3%) | 3 (30.0%) | 7 (70.0%) | 2.30 | .050 | 2.83 (1.16; 6.91) | .023 | ||
| Stan marży | 97 | ||||||||
| Nie | 66 (68.0%) | 38 (79.2%) | 28 (57.1%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 31 (32,0%) | 10 (20,8%) | 21 (42,9%) | 2,03 | .015 | ||||
| Inwazja węzłów chłonnych | 69 | ||||||||
| Nie | 38 (55.1%) | 22 (57.9%) | 16 (42.1%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 31 (44,9%) | 15 (48,4%) | 16 (51,6%) | 1,39 | .352 | ||||
RC: rak odbytnicy, RRC: nawrotowy rak odbytnicy, GYN: nowotwory ginekologiczne, URO: nowotwory urologiczne.
R0: mikroskopowo czyste marginesy resekcji o szerokości co najmniej 1 mm; R1: mikroskopowo zajęty margines resekcji z guzem w obrębie 1 mm od marginesu resekcji; R2: makroskopowo zajęty margines resekcji.
Czynniki prognostyczne dla wznowy miejscowej.
| Wszystkie No.=98 |
Brak zdarzenia No.=71 |
Event No.=27 |
Univariate Analysis | Multivariate Cox Regression | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR | P-value | HR | P-.value | ||||||
| Płeć | 98 | ||||||||
| Mężczyzna | 34 (34.7%) | 25 (35.2%) | 9 (33.3%) | Ref. | Ref. | ||||
| Kobieta | 64 (65,3%) | 46 (64,8%) | 18 (66,7%) | 0,98 | .963 | ||||
| Wiek | 98 | 61,3±12,1 | 61,1±12,2 | 61,8±11,9 | 1.00 | .818 | |||
| QT-.Pre | 98 | ||||||||
| Nie | 57 (58.2%) | 38 (53,5%) | 19 (70,4%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 41 (41,8%) | 33 (46,5%) | 8 (29,6%) | 0,47 | .073 | ||||
| RT-.Pre | 98 | ||||||||
| Nie | 72 (73.5%) | 51 (71.8%) | 21 (77.8%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 26 (26,5%) | 20 (28,2%) | 6 (22,2%) | 0,70 | .439 | ||||
| Rodzaj nowotworu | 98 | . | |||||||
| RC | 32 (32.7%) | 25 (78,1%) | 7 (21,9%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | ||
| RRC | 18 (18,4%) | 12 (66,7%) | 6 (33,3%) | 1.34 | .601 | 0,90 (0,30; 2,75) | .854 | ||
| GYN | 43 (43.9%) | 30 (69,8%) | 13 (30,2%) | 1,28 | ,596 | 1,01 (0,39; 2,62) | ,98 | ||
| URO | 5 (5.10%) | 4 (80.0%) | 1 (20.0%) | 1.22 | .855 | 1.28 (0.16; 10.50) | .818 | ||
| Typ resekcji | 97 | ||||||||
| R0 | 66 (68.0%) | 55 (83,3%) | 11 (16,7%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | ||
| R1 | 21 (21.6%) | 8 (38.1%) | 13 (61.9%) | 4.68 | 4.79 (2.09; 10.95) | ||||
| R2 | 10 (10.3%) | 7 (70.0%) | 3 (30.0%) | 2.31 | .201 | 2.31(0.61; 8.74) | .219 | ||
| Stan marży | 97 | ||||||||
| Nie | 66 (68.0%) | 55 (78,6%) | 11 (40,7%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 31 (32,0%) | 15 (21,4%) | 16 (59,3%) | 3,93 | .001 | ||||
| Inwazja węzłów chłonnych | 69 | . | |||||||
| Nie | 38 (55.1%) | 28 (73,7%) | 10 (26,3%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 31 (44,9%) | 22 (71,0%) | 9 (29,0%) | 1,23 | .650 | ||||
RC: rak odbytnicy, RRC: nawrotowy rak odbytnicy, GYN: nowotwory ginekologiczne, URO: nowotwory urologiczne.
R0: mikroskopowo czyste marginesy resekcji o szerokości co najmniej 1 mm; R1: mikroskopowo zajęty margines resekcji z guzem w obrębie 1 mm od marginesu resekcji; R2: makroskopowo zajęty margines resekcji.
Faktory prognostyczne dla nawrotu odległego.
| No. | All No.=98 |
No event No.=62 |
Event No.=36 |
Univariate Analysis | Multivariate Cox Regression | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR | P-value | HR | P-.value | ||||||
| Płeć | 98 | ||||||||
| Mężczyzna | 34 (34.7%) | 23 (37.1%) | 11 (30.6%) | Ref. | Ref. | ||||
| Kobieta | 64 (65,3%) | 39 (62,9%) | 25 (69,4%) | 1,16 | .678 | ||||
| Wiek | 98 | 61,3±12,1 | 62,9±11,5 | 58,5±12,7 | 0.98 | .186 | |||
| QT-.Pre | 98 | ||||||||
| Nie | 57 (58.2%) | 35 (56,5%) | 22 (61,1%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 41 (41,8%) | 27 (43,5%) | 14 (38,9%) | 0,69 | .281 | ||||
| RT-.Pre | 98 | ||||||||
| Nie | 72 (73.5%) | 46 (74,2%) | 26 (72,2%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 26 (26,5%) | 16 (25,8%) | 10 (27,8%) | 0,95 | .887 | ||||
| Rodzaj nowotworu | 98 | . | |||||||
| RC | 32 (32.7%) | 22 (68,8%) | 10 (31,2%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | ||
| RRC | 18 (18,4%) | 11 (61,1%) | 7 (38,9%) | 1.18 | .736 | 0,93 (0,35; 2,48) | .881 | ||
| GYN | 43 (43.9%) | 25 (58,1%) | 18 (41,9%) | 1,30 | .506 | 0,93 (0,41; 2,10) | .852 | ||
| URO | 5 (5.10%) | 4 (80.0%) | 1 (20.0%) | 0.91 | .927 | 1.02 (0.13; 7.99) | .988 | ||
| Typ resekcji | 97 | ||||||||
| R0 | 66 (68.0%) | 48 (72.7%) | 18 (27.3%) | Ref. | Ref. | Ref. | Ref. | ||
| R1 | 21 (21.6%) | 9 (42.9%) | 12 (57.1%) | 2.97 | .004 | 3.03 (1.42; 6.45) | .004 | ||
| R2 | 10 (10.3%) | 4 (40.0%) | 6 (60.0%) | 3.01 | .019 | 3.11 (1.16; 8.32) | .024 | ||
| Stan marży | 97 | ||||||||
| Nie | 66 (68.0%) | 48 (78.7%) | 18 (50.0%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 31 (32,0%) | 13 (21,3%) | 18 (50,0%) | 2,99 | .001 | ||||
| Inwazja węzłów chłonnych | 69 | . | |||||||
| Nie | 38 (55.1%) | 27 (71.1%) | 11 (28.9%) | Ref. | Ref. | ||||
| Tak | 31 (44,9%) | 18 (58,1%) | 13 (41,9%) | 1,85 | .134 | ||||
RC: rak odbytnicy, RRC: nawrotowy rak odbytnicy, GYN: nowotwory ginekologiczne, URO: nowotwory urologiczne, R0: mikroskopowo czyste marginesy resekcji co najmniej 1 mm; R1: mikroskopowo zaangażowany margines resekcji z guzem w obrębie 1 mm od marginesu resekcji; R2: makroskopowo zaangażowany margines resekcji.
Overall survival by type of tumor following R0 resection. RC: rak odbytnicy, RRC: nawrotowy rak odbytnicy, GYN: guzy ginekologiczne, URO: guzy urologiczne.
Stan marginesu resekcji i dodatnie marginesy były związane w analizie jednoczynnikowej z niższym OS (P=,041) (ryc. 3A), LR (ryc. 3B) i DR (P=,003) (ryc. 3C). Po dostosowaniu według typu guza, status marginesu resekcji był związany z niższym OS, LR i DR.
Overall survival (A), local recurrence (B) and distant recurrence (C) according to the resection margin status. R0: mikroskopowo czyste marginesy resekcji co najmniej 1 mm; R1: mikroskopowo zaangażowany margines resekcji z guzem w obrębie 1 mm od marginesu resekcji; R2: makroskopowo zaangażowany margines resekcji.
Dyskusja
W niniejszym badaniu zaobserwowano, że wskaźniki zachorowalności i śmiertelności po exenteracji miednicy z resekcją odbytnicy z różnych przyczyn onkologicznych, wykonywanych w ośrodkach referencyjnych i przez doświadczony wielodyscyplinarny zespół chirurgiczny, mogą być utrzymane w akceptowalnym zakresie wartości. W poprzednich opublikowanych seriach, wytrzewienie miednicy wiązało się z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością.15,16 Zachorowalność wynosiła od 37% do 100%, a śmiertelność pooperacyjna wahała się od 0% do 25%.9 W obecnym badaniu, obserwowane ogólne wskaźniki powikłań pooperacyjnych i śmiertelności wynosiły odpowiednio 64% i 5,4%. Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi były: ropień miednicy, pooperacyjny niedrożność jelit oraz powikłania medyczne. Utrzymanie niskiej śmiertelności jest zawsze progiem dla wskazań chirurgicznych, szczególnie ważnym w przypadku wykonywania agresywnej procedury. Śmiertelność opisana w tej serii, mieszcząca się w niskim zakresie literaturowym, przemawia za takim postępowaniem u tych chorych. Wszystkie zabiegi były wykonywane przez doświadczonych chirurgów kolorektalnych i może to być jedną z przyczyn takich wyników.
Wskazania do wykonania zespolenia jelita grubego i rola pokrywającej ileostomii po wytrzewieniu miednicy są niejasne ze względu na zmienność pierwotnych i nawrotowych guzów miednicy, rodzaju zabiegów chirurgicznych, poziomu zespolenia, możliwości napromieniania adiuwantowego i złego stanu odżywienia chorych, będących czynnikami ryzyka nieszczelności zespolenia jelita grubego.17 W wybranych przypadkach można jednak wykonać zespolenie jelita grubego, ponieważ nie ma więcej przedoperacyjnych czynników ryzyka niż w przypadku operacji raka odbytnicy nierozszerzonego.
W badaniu tym u 6 chorych wykonano ochronną ileostomię na podstawie wcześniej opisanych czynników ryzyka oraz ze względu na poziom zespolenia (poniżej 7 cm od brzegu odbytu), gdy nowotworem był pierwotny lub nawrotowy rak odbytnicy.18
Gdy rozważana jest ginekologiczna chirurgia onkologiczna, dane dotyczące wcześniejszej radioterapii jako czynnika ryzyka nieszczelności zespolenia są skąpe i retrospektywne. Dane te nie przemawiają za tym, że zawsze należy wykonywać proksymalną zmianę zespolenia.19,20 W zależności od rodzaju nowotworu odsetek nieszczelności zespolenia w scenariuszu ginekologicznym waha się od 2,1% do 53,8%, przy czym najniższy średni odsetek dotyczy raka jajnika.21
W prezentowanej serii nie wykonano ileostomii rozdzielczej w żadnym z 29 zespoleń jelita grubego po operacji raka jajnika ze względu na wysokość zespolenia (powyżej 7 cm) oraz integralność tętnicy krezkowej dolnej, ponieważ wysoki odcinek tej tętnicy nie jest konieczny.22 U trzech z tych niepodzielonych chorych rozwinęła się nieszczelność zespolenia, co stanowi 10% odsetek nieszczelności wśród chorych na raka jajnika, wyższy niż podawane w piśmiennictwie 0%-4%.23 Być może wśród tego rodzaju chorych należy przeprowadzić dokładniejszą selekcję pod kątem konieczności wykonania ileostomii osłaniającej.
Rekonstrukcja układu moczowego po TPE obejmowała 2 ureterostomie, 14 zespolenia krętniczo-kątniczego Brickera, oba z kolostomią końcową i 30 DBWC. Odnotowano od 45% do 65% powikłań związanych z rekonstrukcją układu moczowego. Nieszczelność i niedrożność zespolenia moczowo-płciowego są najczęstszymi wczesnymi powikłaniami (10%), podczas gdy zwężenia i przetoki, zgłaszane nawet u 16% chorych,24 są najczęstszymi późnymi powikłaniami ze strony układu moczowego. Niektórzy autorzy wskazywali, że rekonstrukcja DBWC może wiązać się z większym ryzykiem odmiedniczkowego zapalenia nerek i rozwoju nowotworów zbiornika moczowego.25,26 Jednak, jak stwierdzili w 2012 roku Teixera i wsp.27, rekonstrukcja DBWC wiązała się z mniejszą liczbą powikłań całkowitych, w tym posocznicy, przecieku i zbiorników miednicznych, przy porównywalnym braku powikłań przetoki jelita cienkiego. W tej serii oba typy rekonstrukcji układu moczowego wykazywały podobną liczbę przecieków i zwężeń, przy większej liczbie odmiedniczkowych zapaleń nerek po DBWC. Dlatego DBWC można uznać za ważną opcję, nawet jeśli konieczne są dalsze badania.
W badaniu dotyczącym resekcji wielopowięziowych z powodu raka odbytnicy stwierdzono 5-letni wskaźnik OS wynoszący 48%.28 W obecnej serii zaobserwowano podobny 5-letni wskaźnik OS dla raka odbytnicy po resekcji R0. Ponadto typ nowotworu złośliwego po resekcji R0 nie był czynnikiem prognostycznym OS.
Niezależnie od tego, czy guzem pierwotnym jest pierwotny czy nawrotowy rak odbytnicy, rak ginekologiczny czy urologiczny, wykazano, że resekcja z wyraźnym marginesem jest kluczem do kontroli miejscowej po wytrzewieniu miednicy z powodu zaawansowanych nowotworów złośliwych miednicy.29 Kraybill i wsp.30 odnotowali 5-letnie przeżycie wynoszące 25% u pacjentów z dodatnimi marginesami w porównaniu z 44% u pacjentów z marginesami ujemnymi.
W tej serii odnotowano 5-letnie przeżycie wynoszące 64,7% u pacjentów z ujemnymi marginesami w porównaniu z 41,2% u pacjentów z dodatnimi marginesami. Co więcej, status marginesów chirurgicznych był jedyną zmienną, która wykazywała znaczący wpływ na całkowite przeżycie, nawrót miejscowy i dystalny.
Zmienność guzów miednicy i wiele opcji terapii neoadiuwantowej należy uznać za ograniczenie obecnej serii. Jednakże celem tego badania jest analiza możliwości i wyników wytrzewienia miednicy w różnych nowotworach złośliwych, w których resekcja odbytnicy była zawsze kojarzona. We wszystkich seriach zaangażowany był chirurg kolorektalny i wykonano znaczną liczbę zespoleń jelita grubego.
Podsumowując, z powodu złożoności chirurgicznej, zmienności wyników onkologicznych i zachorowalności pooperacyjnej, wytrzewienie miednicy z jakiejkolwiek przyczyny musi być wykonywane w ośrodkach referencyjnych i przez wyspecjalizowanych chirurgów. Zasadne wydaje się wykonanie zespolenia jelita grubego po zmodyfikowanym wytrzewieniu miednicy nadłonowej z powodu raka jajnika, chociaż dalsze badania mogłyby pomóc w wyborze chorych do wyłonienia stomii pokrywającej. Podwójna mokra kolostomia baryłkowa może być uważana za ważną opcję rekonstrukcji urologicznej z rezultatami podobnymi do przewodu krętego Brickera. Najważniejszym czynnikiem prognostycznym po wytrzewieniu miednicy z powodu nowotworów złośliwych miednicy jest stan marginesu chirurgicznego.
Wkład Autorów
García-Granero: Projekt badania, zbieranie danych, napisanie pracy.
Biondo: Projekt badania, napisanie artykułu, nadzór nad badaniem.
Kreisler: Zebranie danych, interpretacja wyników, przegląd krytyczny.
Espin-Basany: Pozyskiwanie danych, interpretacja wyników, przegląd krytyczny.
González-Castillo: Pozyskiwanie danych, przegląd krytyczny.
Valverde: Pozyskiwanie danych, przegląd krytyczny.
Trenti: Pozyskiwanie danych, przegląd krytyczny.
Gil-Moreno: Pozyskiwanie danych, interpretacja wyników, przegląd krytyczny.
Konflikty interesów
Nie ma konfliktów interesów.
.