Czy suplementacja witaminą D może przynieść korzyść pacjentom z przewlekłą chorobą wątroby? - Gastroenterology & Hepatology

G&H Czy poziom witaminy D wpływa na postęp włóknienia lub rozwój marskości wątroby u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby?

IB W ostatnim badaniu moi współautorzy i ja stwierdziliśmy, że pacjenci z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD) mieli obniżone stężenie 25-hydroksywitaminy D – biologicznie aktywnej formy witaminy D – w porównaniu z osobami bez NAFLD (odpowiednio 14,8±9,2 ng/mL vs 20,5±9,7 ng/mL; P<.001). Inne badania wykazały, że poziom witaminy D koreluje z ciężkością niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH) i NAFLD w sposób zależny od dawki.

Ogólnie, pacjenci z niedoborem witaminy D mają większy stopień zapalenia i zwłóknienia wątroby i prawdopodobnie mają szybszą progresję zwłóknienia. U pacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) z towarzyszącą marskością wątroby, obecność niedoboru witaminy D zwiększa się wraz ze wzrostem ciężkości dysfunkcji wątroby. Z kolei wystarczające stężenie witaminy D (>50 nmol/L) zmniejsza występowanie szybkiej progresji włóknienia u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C (CHC).

G&H Jak witamina D zmienia progresję choroby u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby?

IB Istnieje kilka potencjalnych mechanizmów, poprzez które witamina D może wpływać na stopień zapalenia wątroby i/lub progresję włóknienia u pacjentów z chorobą wątroby. Po pierwsze, badania wykazały, że witamina D działa jako immunomodulator, wpływając zarówno na odporność wrodzoną, jak i adaptacyjną. Dane doświadczalne wykazują, że szczury z ciężkim niedoborem witaminy D mają wyższe poziomy wątrobowego messenger RNA dla kilku markerów zapalenia – takich jak receptor Toll-podobny (TLR) 2, TLR 4, TLR 9, rezystyna, interleukina (IL)-1β, IL-4 i IL-6 – oraz dla markera stresu oksydacyjnego, oksygenazy hemowej-1, w porównaniu z gryzoniami bogatymi w witaminę D. Ponadto, di-hydroksylowana aktywna forma witaminy D – oznaczona jako 1a,25(OH)2D – ma działanie antyproliferacyjne na odporność adaptacyjną. Hamuje ona proliferację limfocytów T helper typu 1 (Th1), zmniejszając w ten sposób produkcję interferonu-g i IL-2, zmniejszając aktywację makrofagów i przesuwając równowagę w kierunku fenotypu T helper typu 2, co wiąże się ze zwiększoną produkcją IL-4, IL-5 i IL-10. Ponadto, 1a,25(OH)2D zwiększa liczbę limfocytów T regulatorowych, zwiększa wydzielanie IL-10 i zmniejsza uwalnianie z komórek dendrytycznych IL-12 (cytokiny, która jest krytyczna w rozwoju Th1).

Po drugie, kilka badań wykazało, że witamina D hamuje replikację HCV w sposób zależny od dawki, co może tłumaczyć poprawę wskaźników trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR), którą zaobserwowano, gdy witamina D jest dodawana do terapii przeciwwirusowej.

Wreszcie, niskie poziomy witaminy D w surowicy są związane z wyższą ekspresją genu rezystyny wątrobowej, upregulation genów zapalenia wątroby i stresu oksydacyjnego oraz insulinooporności, z których ostatni jest kluczowym elementem w patogenezie i progresji zarówno NASH, jak i NAFLD.

G&H Czy mógłby Pan krótko skomentować niektóre z kluczowych badań, które wykazały związek pomiędzy poziomem witaminy D a przewlekłą chorobą wątroby?

IB Literatura dotycząca witaminy D i przewlekłych chorób wątroby jest obszerna. Pierwsze odkrycia w tej dziedzinie dotyczyły wysokiej częstości występowania niedoboru witaminy D wśród osób z różnymi rodzajami autoimmunologicznych chorób wątroby, takich jak autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Następnie badania wykazały, że niedobór witaminy D występuje u około jednej trzeciej osób z przewlekłymi chorobami wątroby. Ponadto stwierdzono, że wyjściowy status witaminy D wpływa na częstość występowania odrzucania po przeszczepieniu wątroby.

Ostatnio zaobserwowano związek między poziomem witaminy D a NASH zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Wreszcie, moi współautorzy i ja ostatnio wykazaliśmy, że ekspresja receptora witaminy D (VDR) na komórkach wątroby była znacznie zmniejszona u pacjentów z NASH lub CHC w porównaniu z osobami bez choroby wątroby. Stwierdziliśmy również, że ekspresja VDR w wątrobie jest odwrotnie skorelowana z nasileniem stanu zapalnego i zwłóknienia wątroby.

G&H Jak polimorfizmy w VDR wpływają na skuteczność suplementacji witaminą D u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby?

IB Genotyp AA polimorfizmu CYP27B1 wiąże się z wyższymi wskaźnikami SVR i wyższym stężeniem witaminy D w surowicy u pacjentów zakażonych genotypem 1 HCV. Ponieważ CYP27B1 koduje 1α-hydroksylazę, enzym niezbędny do bioaktywacji 25(OH)D3
do 1,25(OH)2D3 (kalcytriolu), odkrycie to podkreśla, w jaki sposób aktywna forma witaminy D jest bezpośrednio zaangażowana w wpływ na odpowiedź na leczenie pegylowanym interferonem i rybawiryną u pacjentów z CHC. Z kolei haplotyp VDR bAt i genotyp CC allelu Apal są związane z szybką progresją włóknienia i marskością wątroby. Dane te sugerują, że genetyczna predyspozycja do gorszej progresji i rokowania w przewlekłej chorobie wątroby może być pośredniczona między innymi przez aktywność witaminy D, wyrażoną obecnością i/lub funkcją określonego VDR.

Pomimo braku danych o wpływie suplementacji witaminą D na rokowanie w chorobach wątroby, dowody wskazują, że różne polimorfizmy pojedynczego nukleotydu w genie kodującym VDR mogą wpływać na kliniczne odpowiedzi na suplementację witaminą D w różnych środowiskach. W szczególności ostatnie badanie przeprowadzone przez Jain i współpracowników wykazało, że suplementacja witaminą D przyniosła większą poprawę wrażliwości na insulinę wśród kobiet z genotypem FokI Ff w porównaniu z kobietami z genotypem FokI FF.

G&H Jaka dawka witaminy D jest odpowiednia dla pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby przyjmujących suplementy?

IB Nadal brakuje konsensusu dotyczącego optymalnych docelowych poziomów witaminy D i strategii dawkowania. Obecnie prowadzę badanie, w którym pacjenci otrzymują dawkę 2000 jednostek witaminy D na dobę. Dawka ta była również stosowana w badaniach wykazujących poprawę wskaźników SVR, gdy witamina D była dodawana do terapii interferonem u pacjentów z zakażeniem HCV, a także w badaniach pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub insulinoopornością.

Chociaż uważam, że 2000 jednostek na dobę jest rozsądne, pacjenci z chorobami wątroby mogą wymagać większych dawek w celu osiągnięcia stężenia 25-hydroksywitaminy D w surowicy powyżej 20 ng/mL. Niektóre badania w literaturze sugerują, że rozsądne dzienne dawki wynosiłyby 4000 jednostek witaminy D dziennie dla osób w populacji ogólnej z ciężkim niedoborem witaminy D (<10 ng/mL) i 2000 jednostek dziennie dla osób z niedoborem witaminy D (10-20 ng/mL). Zalecana dawka witaminy D dla zdrowych dorosłych wynosi 800-1000 jednostek dziennie, ale witamina D może przynosić korzyści przy wyższych dawkach niż tradycyjnie zalecane. W badaniu z 2006 roku naukowcy zbadali związek pomiędzy poziomem 25-hydroksywitaminy D a różnymi wynikami zdrowotnymi, w tym gęstością mineralną kości, funkcjonowaniem kończyn dolnych, stanem uzębienia, ryzykiem upadków, ryzykiem złamań i ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego; w badaniu tym stwierdzono, że stężenie witaminy D w surowicy powyżej 30 ng/mL było najbardziej korzystne. Aby co najmniej 50% populacji osiągnęło ten poziom, wszyscy dorośli wymagaliby suplementacji co najmniej 1000 jednostek witaminy D.

G&H Jakie są możliwe działania niepożądane suplementacji witaminą D?

IB Witamina D jest zwykle stosunkowo bezpieczna, ponieważ jest magazynowana w tkance tłuszczowej i uwalniana w równowadze ze stężeniem witaminy D w surowicy. Jednak w rzadkich przypadkach mogą wystąpić zdarzenia niepożądane. W szczególności, toksyczność witaminy D może spowodować wzrost poziomu wapnia w surowicy i moczu, a łagodna toksyczność witaminy D może być związana z nadmiernym pragnieniem, metalicznym smakiem w ustach, słabym apetytem, utratą wagi, swędzeniem skóry, wymiotami, biegunką i zaparciami. Aby zapobiec takim zdarzeniom niepożądanym, suplementy diety powinny być przyjmowane wyłącznie pod nadzorem pracownika służby zdrowia.

G&H Biorąc pod uwagę potencjalne korzyści ze stosowania witaminy D, czy zaleca się jej suplementację u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby?

IB Chociaż wiele badań sugeruje, że witamina D i jej metabolity mogą synergizować z leczeniem interferonem w celu bezpośredniego hamowania replikacji HCV w warunkach in vitro, suplementacja witaminą D nie została jeszcze zatwierdzona jako terapia chorób wątroby. Do tej pory nie opublikowano również żadnych randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących suplementacji witaminy D u pacjentów z NASH lub NAFLD, dlatego korzyści ze stosowania witaminy D w tej populacji pozostają nieznane.

G&H Czy uważa Pan, że suplementacja witaminą D będzie w przyszłości zalecana u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby?

IB Tak, suplementacja witaminą D będzie prawdopodobnie zalecana w przyszłości, przynajmniej w niektórych grupach pacjentów. W przypadku pacjentów zakażonych HCV dane z piśmiennictwa sugerują, że suplementacja witaminą D może pomóc pacjentom w osiągnięciu SVR, a korzyść ta wydaje się nie wiązać z ryzykiem dla pacjenta. Ponadto dane wykazały, że stężenie witaminy D może przewidywać odrzucenie po przeszczepieniu wątroby u pacjentów zakażonych HCV.

Z powodu braku danych dotyczących suplementacji witaminą D u pacjentów z NAFLD lub NASH nie wiemy, czy suplementacja witaminą D może złagodzić stłuszczenie wątroby u pacjentów z chorobą metaboliczną lub czy suplementacja witaminą D może powstrzymać progresję od NAFLD do NASH. Trwają badania oceniające suplementację witaminą D w tej populacji, ale wyniki tych badań nie są jeszcze dostępne.

G&H Oprócz roli w leczeniu przewlekłej choroby wątroby, czy suplementacja witaminą D może być korzystna dla pacjentów z innymi schorzeniami?

IB Tak, witamina D odgrywa kluczową rolę w regulacji metabolizmu wapnia i kości i wiadomo, że zapobiega osteoporozie, krzywicy i osteomalacji. Badania badają również, czy witamina D może odgrywać rolę zarówno w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym, jak i w zmniejszaniu insulinooporności; związek ten jest badany w warunkach takich jak zespół metaboliczny, cukrzyca typu 2 i otyłość.

Czy suplementacja witaminą D może przynieść korzyści pacjentom z przewlekłą chorobą wątroby?

Suggested Reading

Dodaj komentarz Anuluj pisanie odpowiedzi