Przedmowa: Ostatnie badania wykazały, że krótki kurs makrolidu lub cefalosporyny jest tak samo skuteczny jak 10 dni penicyliny. Istnieją jednak obawy, że krótszy kurs antybiotyków może prowadzić do zwiększenia liczby następstw poreptokokowych. Celem tego badania było ustalenie, czy krótszy kurs antybiotyków może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ostrej gorączki reumatycznej i kłębuszkowego zapalenia nerek.
BADANA LICZBA PACJENTÓW: Badanie objęło łącznie 5318 dzieci w wieku od 1 do 18 lat ze 137 gabinetów pediatrycznych w Niemczech. Kryteria włączenia obejmowały temperaturę co najmniej 38°C i 1 lub więcej z następujących objawów: wysięk z gardła lub migdałków, rumień gardła lub migdałków i gruczolistość szyjki macicy. Musieli również mieć pozytywny wynik szybkiego testu antygenowego na obecność paciorkowca beta-hemolizującego grupy A (Group A beta-hemolytic streptococcus – GABHS). Kryteria wykluczenia obejmowały negatywny wynik posiewu na GABHS, niedawne stosowanie antybiotyków i historię gorączki reumatycznej lub kłębuszkowego zapalenia nerek u pacjenta lub osoby z tego samego gospodarstwa domowego. Nie podano składu rasowego pacjentów, co może ograniczać możliwość uogólnienia tego badania na praktyki lekarzy rodzinnych w Stanach Zjednoczonych.
PROJEKT BADANIA I WARTOŚĆ: Był to randomizowany projekt z otwartą etykietą, w którym pacjenci byli randomizowani albo do 10 dni penicyliny V (50 000 j.m./kg/dobę z maksymalną ilością 2 250 000 j.m./dobę) lub 5 dni jednego z następujących: klawulanian amoksycyliny, ceftibuten, aksetyl cefuroksymu, lorakarbef, klarytromycyna lub estolan erytromycyny. Pacjenci byli oceniani 2 do 4 dni po zakończeniu leczenia, 7 do 9 dni po zakończeniu leczenia, po 7 do 8 tygodniach oraz po 6 i 12 miesiącach. Gorączkę reumatyczną rozpoznawano na podstawie uaktualnionych kryteriów Jonesa, a kłębuszkowe zapalenie nerek na podstawie oceny pediatry. Liczba pacjentów obserwowanych przez 12 miesięcy (n=4077) była nieco mniejsza niż wymagana wielkość próby (n=4710) do wykrycia różnicy 3 na 1000 vs 9 na 1000 w częstości występowania gorączki reumatycznej lub kłębuszkowego zapalenia nerek. Do innych ograniczeń badania należy zaliczyć projekt z otwartą etykietą i brak bardziej szczegółowego opisu metody przydziału. Ponieważ pacjenci i lekarze znali przydział do grup, mogło istnieć oczekiwanie, że osoby otrzymujące nowsze, „lepsze” leki osiągną lepsze wyniki kliniczne. Badanie było wspierane przez firmy produkujące te nowsze leki.
WYNIKI MIERZONE: Pierwszorzędowym wynikiem było prawdopodobieństwo wystąpienia gorączki reumatycznej lub kłębuszkowego zapalenia nerek w grupach badanych. Wyniki drugorzędowe obejmowały odpowiedź kliniczną ocenianą przez badaczy, ustąpienie objawów, wyleczenie mikrobiologiczne i bezpieczeństwo.
WYNIKI: Trzech pacjentów rozwinęło gorączkę reumatyczną, a 2 miało kłębuszkowe zapalenie nerek w okresie badania (4 w większej grupie 5-dniowej). Analiza poszczególnych przypadków doprowadziła autorów do wniosku, że żadne z tych następstw nie było związane z przypadkiem paciorkowcowego zapalenia gardła leczonym w badaniu. Wskaźniki odpowiedzi klinicznej były podobne podczas pierwszej wizyty kontrolnej (94,5% vs 93,4%). Podczas wizyty 7-9 dniowej 39,7% pacjentów 5-dniowych i 45,6% pacjentów 10-dniowych nadal miało objawy (P <.001). Odsetek nawrotów między 2 grupami wynosił 24,4% w grupie 10-dniowej i 21,9% w grupie 5-dniowej (P <.03). Stwierdzono również 6% wskaźnik oporności i 6,8% pośredni wskaźnik oporności na makrolidy wśród izolatów w ich badaniu.
Mimo, że badanie to jest nieco niedostatecznie wzmocnione, wspiera hipotezę, że 5-dniowy kurs jednego z badanych antybiotyków u dzieci jest tak samo skuteczny jak 10-dniowy kurs penicyliny V w leczeniu zapalenia gardła wywołanego przez GABHS. Jednak powszechne stosowanie leków o szerokim spektrum działania w przypadku powszechnego zakażenia jest istotnym problemem w dobie narastającej antybiotykooporności bakterii. U pacjentów, którzy mają udokumentowane paciorkowcowe zapalenie gardła i są uczuleni na penicylinę, uzasadnione jest zastosowanie 5-dniowego kursu jednego z badanych antybiotyków.