Bioresorbowalne rusztowania naczyniowe nie zostały odpowiednio przebadane pod kątem interwencji w SVG i dlatego nie mogą być obecnie zalecane. Jednak biorąc pod uwagę dużą średnicę SVG, można je rozważyć w wybranych sytuacjach (patrz Rycina 1).
Urządzenia chroniące przed zatorowością
Urządzenia chroniące przed zatorowością (EPD) zaprojektowano w celu wychwytywania i odzyskiwania cząstek blaszki miażdżycowej, które ulegają embolizacji podczas interwencji w SVG (patrz Tabela 2). Wykazano, że odsetek MACE podwaja się w przypadku interwencji w SVG w porównaniu z interwencjami w natywnych naczyniach wieńcowych.67 Pomimo wskazań ACCF/AHA/SCAI klasy I do stosowania EPD podczas interwencji w SVG w celu zmniejszenia ryzyka okołozabiegowego MI, dystalnej embolizacji i no-reflow,66 są one nadal niedostatecznie wykorzystywane.68 Urządzenia EPD można podzielić na urządzenia do aspiracji okluzji dystalnej, dystalne filtry embolizacyjne i urządzenia do aspiracji okluzji proksymalnej.
Urządzenia do aspiracji okluzji dystalnej
Urządzenia do aspiracji okluzji dystalnej wykorzystują prowadnicę interwencyjną z balonem okluzyjnym, który jest napełniany dystalnie od zmiany w SVG. Nadmuchiwanie blokuje przepływ wsteczny, zatrzymując odłamki blaszki miażdżycowej, które są następnie usuwane przez cewnik do aspiracji. Do takich urządzeń należą PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) i system TriActiv® (7F lub 8F; Kensey Nash). System TriActiv zawiera cewnik płuczący do podawania heparynizowanego roztworu soli podczas zabiegu, czego nie ma w systemie GuardWire. Zalety tych EPD obejmują niski profil przekraczania oraz nieograniczony wychwyt cząstek <100 μm i rozpuszczalnych mediatorów wazoaktywnych. Wady obejmują ryzyko embolizacji podczas fazy okablowania i przekraczania urządzenia, niedokrwienie podczas okluzji balonowej, ograniczoną opakerację kontrastową i ryzyko przemieszczania odłamków do proksymalnych gałęzi bocznych. Ponadto wybór prowadnika nie może być dostosowany do wymagań proceduralnych i wymagane są względnie wolne od choroby dystalne strefy lądowania.
PercuSurge GuardWire stał się pierwszym EPD zatwierdzonym przez FDA po uzyskaniu wyników badania Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER), w którym 801 pacjentów ze zwężeniem SVG poddano randomizacji w celu umieszczenia stentu nad trzonem urządzenia GuardWire lub konwencjonalnym prowadnikiem angioplastycznym.69 EPD istotnie zmniejszały częstość występowania zjawiska no-reflow (3% w porównaniu z 9%; P=0,02), MI (8,6% w porównaniu z 14,7%; P=0,008) i 30-dniowego MACE (9,6% w porównaniu z 16,5%; P=0,004). System TriActiv został później zatwierdzony przez FDA w badaniu Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE), w którym porównywano TriActiv z systemami GuardWire i FilterWire EX™ (Boston Scientific).70 TriActiv był nie gorszy od pozostałych urządzeń pod względem 30-dniowego MACE (11,2% w porównaniu z 10,1%; P=0,65 ), ale wiązał się z większą liczbą powikłań naczyniowych (10,9% w porównaniu z 5,4%; P=0,01) i wymagał większej liczby transfuzji krwi (7,7% w porównaniu z 3,5%; P=0,02). Powikłania te mogły być spowodowane cewnikami prowadzącymi o większym kalibrze (8F), które były używane w ramieniu badania TriActiv.
Dystalne filtry emboliczne
Dystalne filtry emboliczne wykorzystują worki filtracyjne z porami o wielkości 100-110 μm przymocowane do dystalnej części prowadnika 0,014 cala z osłoną doprowadzającą. Worek filtracyjny jest umieszczany dystalnie od zmiany docelowej w celu wychwycenia odłamków, które ulegają embolizacji podczas zabiegu, a następnie jest odzyskiwany z zachowaną zawartością przez cewnik do odzyskiwania. Zalety obejmują możliwość utrzymania opakeracji i perfuzji kontrastowej podczas zabiegu oraz łatwość użycia. Wady obejmują potencjalne ryzyko dystalnej embolizacji podczas fazy podłączania i przekraczania urządzenia, embolizację odłamków podczas wyjmowania filtra, niezdolność do całkowitego zatrzymania mikrocząsteczek i rozpuszczalnych substancji wazoreaktywnych, wymaganie dużej średnicy cewnika doprowadzającego i niezdolność do wdrażania filtrów bez dystalnej strefy lądowania. Do takich urządzeń należą FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) i CardioShield (MedNova).
Filtr FilterWire EX stał się pierwszym filtrem zatwierdzonym przez FDA po zakończeniu badania FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE), w którym porównano FilterWire EX z GuardWire u 651 pacjentów poddanych PCI SVG.71 30-dniowy złożony punkt końcowy MI, TVR lub zgon był taki sam w grupach FilterWire EX i GuardWire (9,9% versus 11,6%; superiority P=0,53, non-inferiority P<0,001), podobnie jak 6-miesięczne wskaźniki MACE (19,3% versus 21.9 %; P=0,44).72 Następnie wprowadzono drugą generację FilterWire EZ o niższym profilu przecinania (3,2F vs 3,9F), mniejszym rozmiarze porów (100 μm vs 110 μm) i ogólnie ulepszonym systemie dostarczania w porównaniu z poprzednikiem. W rejestrze Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE) odnotowano, że wskaźnik powodzenia tego urządzenia wynosił 97,8%, a 30-dniowy wskaźnik MACE wynosił 6,7% i był spowodowany wyłącznie zawałem serca bez załamka Q.73
Urządzenie filtrujące Spider Rx jest również zatwierdzone przez FDA do interwencji w SVG i było nie gorsze niż FilterWire i GuardWire (MACE: 9,1% versus 8,4%; P=0,001 dla nie gorszego wyniku) w badaniu Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial (SPIDER).74 Urządzenie Interceptor PLUS było również nie gorsze od Filterwire i GuardWire w badaniu AMEthyst (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75 W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu klinicznym oceniającym CardioShield, EPD trzeciej generacji, stwierdzono, że 30-dniowy pierwszorzędowy punkt końcowy MACE wystąpił u 11,4% pacjentów stosujących CardioShield w porównaniu z 9,1% pacjentów stosujących GuardWire (P=0,37), natomiast analiza intention-to-treat wykazała silną tendencję do wykazania braku wyższości CardioShield (P=0,57).76 Wtórna zmodyfikowana analiza intention-to-treat obejmująca wyłącznie pacjentów otrzymujących urządzenie lecznicze bez odstępstw od protokołu również potwierdziła brak wyższości CardioShield (P=0,022).76
Urządzenia do aspiracji okluzji proksymalnej
Urządzenie Proxis™ (7F; St. Jude Medical), które nie jest już dostępne w handlu, jest urządzeniem do aspiracji okluzji proksymalnej, wykorzystującym cewnik prowadzący z nadmuchiwaną końcówką balonową, wprowadzaną proksymalnie do zmiany w SVG. Tymczasowe wstrzymanie przepływu wstecznego powoduje wytworzenie kolumny zastoju krwi zawierającej zanieczyszczenia, która jest następnie aspirowana przez cewnik prowadzący. Po interwencji balon jest opróżniany w celu przywrócenia perfuzji w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Do zalet tej metody należy stosowanie w zmianach bez dystalnej strefy lądowania, odzyskiwanie zarówno złogów miażdżycowych, jak i substancji wazoaktywnych, ochrona przed zatorami przed przejściem przez zmianę, ochrona proksymalnych gałęzi bocznych oraz możliwość dostosowania wyboru prowadnika do wymagań proceduralnych. Do istotnych wad należą ograniczona opakeracja kontrastowa i niedokrwienie podczas okluzji balonowej. W badaniu Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) oceniano system Proxis u 594 pacjentów poddawanych stentowaniu 639 zmian w SVG.77 Ramię badania Proxis było nie gorsze od ramienia kontrolnego z dystalnymi EPD (FilterWire lub GuardWire) w zakresie pierwotnego złożonego punktu końcowego MI, TVR lub zgonu w ciągu 30 dni (10,0% versus 9,2%; P=0,0061).77
Zalecenia
Dane z badania wykazują skuteczność wszystkich trzech klas EPD w minimalizowaniu powikłań niedokrwiennych. Ich stosowanie musi uwzględniać stopień ryzyka dystalnej embolizacji oraz złożoność samej anatomii naczyń wieńcowych, zwłaszcza gdy niektóre EPD wymagają dystalnych stref lądowania. Jak wskazują wytyczne ACCF/AHA/SCAI, EPD powinny być ostatecznie stosowane podczas interwencji SVG, gdy tylko jest to możliwe.66
Ale urządzenia te okazały się skuteczne podczas interwencji SVG, pozostają one wybitnie niewykorzystane. Ocena 19 546 zabiegów PCI w SVG w American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry wykazała, że EPD były stosowane tylko w 22% przypadków, mimo że niezależnie wiązały się z mniejszą częstością występowania zjawiska no-reflow (OR 0,68; P=0,032).78 Jedną z potencjalnych przyczyn niedostatecznego wykorzystania tych urządzeń może być fakt, że długość cewnika doprowadzającego sprawia, że dystalne wprowadzenie filtra stanowi wyzwanie. W niedawnym badaniu Kaliyadan i wsp. zwrócili uwagę na wykorzystanie technik podawania adiunktów w celu optymalizacji podawania filtrów w zabiegach SVG.79 Niepowodzenie wdrożenia w tym badaniu zmniejszyło się z 21,9% początkowo do 7,6% po zastosowaniu dodatkowych technik dostarczania (P<0,01).79 Takie techniki, które ułatwiają skuteczne dostarczenie urządzenia, mogą potencjalnie poprawić wyniki kliniczne i promować częstsze stosowanie ochrony dystalnej.
Farmakologia addycyjna
W celu zmniejszenia powikłań niedokrwiennych podczas interwencji SVG można stosować różne strategie farmakologiczne.
Inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa
Addycyjne stosowanie antagonistów glikoproteiny (GP) IIb/IIIa nie zapewnia istotnych korzyści podczas interwencji SVG.80-82 Wytyczne ACCF/AHA/SCAI zalecają wskazania klasy III (brak korzyści) do stosowania tych leków w zmianach w SVG.66 W badaniu Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications (EPIC) odnotowano zmniejszenie częstości dystalnej embolizacji u chorych leczonych inhibitorami GP IIb/IIIa, ale 30-dniowe i 6-miesięczne kliniczne punkty końcowe były porównywalne z grupą kontrolną.80 Analiza post hoc badania FIRE wykazała trend w kierunku poprawy powodzenia zabiegu, gdy inhibitory GP IIb/IIIa były stosowane z ochroną zatorową opartą na filtrach (P=0,058), ale 30-dniowe wskaźniki MACE pozostały niezmienione.83 Potencjalne korzyści należy zrównoważyć potencjalnym ryzykiem krwawienia podczas interwencji w SVG.
Antykoagulanty
Zalecenia dotyczące podwójnej terapii przeciwpłytkowej w optymalnym leczeniu choroby SVG przed hospitalizacją są podobne do zaleceń dotyczących PCI natywnych naczyń wieńcowych.66,84 Nie ustalono jednak idealnych antykoagulantów do interwencji w SVG. W jednoośrodkowym, retrospektywnym, obserwacyjnym badaniu wykazano, że biwalirudyna wiązała się z istotnym zmniejszeniem częstości występowania istotnego podwyższenia poziomu CK-MB w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną.85 W badaniu Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) na podgrupie pacjentów poddawanych interwencji SVG stwierdzono, że kliniczne punkty końcowe netto i wskaźniki krwawienia niedokrwiennego były podobne w przypadku stosowania monoterapii biwalirudyną, biwalirudyną plus inhibitor GP IIb/IIIa oraz heparyną plus inhibitor GP IIb/IIIa.86 W przypadku samej biwalirudyny występowało mniej drobnych powikłań krwotocznych w porównaniu z heparyną plus inhibitor GP IIb/IIIa (26% w porównaniu z 38%; P=0,05). Heparyna pozostaje popularnym wyborem w przypadku wszystkich form PCI, ponieważ aktualne wytyczne ACCF/AHA/SCAI zalecają wskazania klasy I do jej stosowania w tym środowisku.66
Wazodylatatory
Wewnątrzszpikowe podawanie wazodylatatorów jest ukierunkowane na mikrokrążenie w celu zwalczania zjawisk spowolnienia i braku przepływu. Mikrokatechery mogą zmaksymalizować dostarczanie farmakoterapii do tych naczyń. Wstępne podanie wewnątrzwieńcowej adenozyny, silnego środka rozszerzającego tętnice i tętniczki, zmniejsza częstość występowania MI po planowej PCI,87,88 a także poprawia przepływ w mięśniu sercowym89,90 i zmniejsza częstość występowania zjawiska no-reflow w ostrym MI.89,91 Adenozyna może pomóc w odwróceniu zjawiska wolnego przepływu i zjawiska no-reflow u pacjentów poddawanych interwencji SVG.92,93 Duże dawki adenozyny (co najmniej pięć bolusów po 24 μg) znacząco poprawiły końcową ocenę przepływu w badaniu Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) w porównaniu z małymi dawkami (mniej niż pięć bolusów) adenozyny (2.7 ± 0,6 versus 2,0 ± 0,8; P=0,04) i prowadził do bardziej powolnego i cofania się no-reflow (91% versus 33%; P=0,02).93
Werapamil wewnątrzszpikowy był skuteczny w zmniejszaniu no-reflow w SVG PCI.94-96 Wewnątrztransplantacyjny werapamil (100-500 μg) poprawił przepływ we wszystkich 32 epizodach braku przepływu (stopień przepływu TIMI 1,4 ± 0,8 przed zabiegiem do 2,8 ± 0,5 po zastosowaniu werapamilu; P<0,001) i przywrócił 3 stopień przepływu TIMI w 88% przypadków.94 Profilaktyczny werapamil przed interwencją w SVG łagodził występowanie zjawiska no-reflow w porównaniu z placebo (0 % w porównaniu z 33,3 %; P=0,10) i zwiększał liczbę ramek TIMI (53,3 ± 22,4 % szybciej w porównaniu z 11,5 ± 38,9 %; P=0.016).96
Profilaktyczna nikardypina wewnątrzszpikowa bez użycia urządzenia do ochrony dystalnej, po której wykonano bezpośrednie stentowanie zdegenerowanej SVG okazała się bezpieczna i skuteczna z niskim odsetkiem powolnego/niepowrotnego przepływu (2.4%) i wewnątrzszpitalnym MACE (4,4%).97 Pomimo braku grupy kontrolnej do bezpośredniego porównania, nikardypina okazała się korzystna klinicznie w porównaniu z historycznymi danymi kontrolnymi dotyczącymi zabiegów PCI SVG wykonanych bez nikardypiny lub urządzeń zabezpieczających dystalnie.98,99 Nikardypina jest nie tylko stosowana profilaktycznie podczas PCI, ale jest również bezpieczna i bardzo skuteczna w odwracaniu zjawiska no-reflow, jak wykazali Huang i wsp.100
Nitroprusydek promuje wytwarzanie tlenku azotu w celu wywołania wazodylatacji. W jednym z badań kliniczno-kontrolnych z udziałem pacjentów poddanych interwencji w SVG, u których przed zabiegiem podawano nitroprusydek (50-300 μg), odnotowano istotne zmniejszenie okołozabiegowego podwyższenia poziomu CK-MB >3x i >5x ULN, ale nie stwierdzono zmniejszenia częstości występowania powolnego przepływu lub braku przepływu.101 W innym badaniu stwierdzono jednak, że nitroprusydek (mediana dawki 200 μg) wstrzyknięty do chorej SVG prowadził do wysoce istotnej i szybkiej poprawy zarówno przepływu angiograficznego (P<0,01 w porównaniu z angiogramem przed zabiegiem), jak i prędkości przepływu krwi (P<0,01 w porównaniu z angiogramem przed zabiegiem) w interwencjach SVG powikłanych upośledzeniem przepływu lub brakiem przepływu.102
Wniosek
Zwyrodnienie konduitu SVG, restenoza i kruche zmiany o dużym potencjale zatorowym osłabiają długoterminowe przeżycie w CABG, a interwencje SVG pozostają podatne na wysoki odsetek okołozabiegowych MI i no-reflow. Kiedy choroba SVG wymaga interwencji, odpowiednie stenty, EPD i dobór farmakologii są kluczowe dla zminimalizowania powikłań. Zarówno DES pierwszej, jak i drugiej generacji wykazują przewagę nad BMS w interwencjach w SVG. Wytyczne ACCF/AHA/SCAI zalecają stosowanie EPD zawsze, gdy jest to możliwe podczas interwencji w SVG w celu zmniejszenia ryzyka powikłań zatorowych. Optymalne leczenie farmakologiczne w przypadku wolnego przepływu lub braku przepływu jest niejasne, ale różne leki rozszerzające naczynia okazują się obiecujące. Jeżeli jest to możliwe, należy rozważyć rewaskularyzację pan-tętniczą lub hybrydowe stentowanie naczyń wieńcowych z rewaskularyzacją tętnic w celu zminimalizowania liczby żylnych przeszczepów w CABG.
.