Abstract
Aby zidentyfikować możliwe powikłania po litotrypsji pozaustrojową falą uderzeniową (SWL) i zasugerować sposoby radzenia sobie z nimi, przeanalizowano i dokonano przeglądu znaczącego piśmiennictwa dotyczącego leczenia SWL i powikłań. Powikłania po SWL związane są głównie z powstawaniem i przechodzeniem odłamów, infekcjami, wpływem na tkanki nerkowe i pozanerkowe oraz wpływem na funkcję nerek. Każdemu z tych powikłań można zapobiec, podejmując odpowiednie działania, takie jak przestrzeganie przeciwwskazań, rozpoznanie i leczenie chorób współistniejących lub infekcji, a także stosując SWL w sposób najbardziej efektywny i bezpieczny, dostosowując leczenie do konkretnego przypadku. Podsumowując, SWL jest skuteczną i stosunkowo nieinwazyjną metodą leczenia kamicy układu moczowego. Jednakże, jak w przypadku każdego innego rodzaju terapii, istnieją pewne przeciwwskazania i potencjalne powikłania. Rygorystyczne przestrzeganie pierwszych z nich może rzeczywiście ograniczyć wystąpienie i niebezpieczeństwo pojawienia się innych, które jednak muszą być w pełni znane, aby można było zastosować wszelkie możliwe środki zapobiegawcze.
1. Wstęp
Od czasu pojawienia się na początku lat 80. litotrypsja pozaustrojową falą uderzeniową (SWL) została potwierdzona jako najmniej inwazyjna i najszerzej stosowana metoda leczenia kamicy nerkowej i moczowodowej, także w stanach ostrych. Oczywiście, jak każdemu innemu zabiegowi, jego skuteczności towarzyszą pewne działania niepożądane i powikłania, które mimo że na ogół mają charakter łagodny, wymagają dokładnej oceny i wdrożenia środków zapobiegających ich wystąpieniu. Przykładem może być ból w boczku podczas zabiegu, który nie musi być traktowany jako powikłanie, ale raczej jako niepożądany efekt uboczny, z którym trzeba się bardzo często zmagać i który czasami może skłonić pacjenta do poproszenia o przerwanie leczenia. Protokół zabiegu powinien więc zawierać profilaktykę przeciwbólową, a oceniano zarówno leczenie opioidami, jak i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi .
W gruncie rzeczy nie mówimy o zabiegu całkowicie łagodnym, ale raczej o takim, który może powodować zmiany w nerkach i/lub narządach sąsiednich. Co więcej, nawet technicznie udana litotrypsja może determinować późniejszą zachorowalność z powodu związanych z nią produktów fragmentacji. W związku z tym należy wyraźnie pamiętać o nielicznych przeciwwskazaniach, które rzeczywiście istnieją. Są to:(i)ciąża;(ii)niekontrolowane infekcje układu moczowego;(iii)niekontrolowane zmiany krzepnięcia;(iv)tętniak aorty lub tętnicy nerkowej;(v)poważne wady rozwojowe układu kostnego;(vi)poważna otyłość.
2. Klasyfikacja
Powikłania po SWL wynikają z:(i)powstawania i przechodzenia odłamków;(ii)zakażeń;(iii)wpływu na tkanki nerkowe i pozanerkowe:(a)wpływu na czynność nerek;(b)nadciśnienia.
2.1. Powikłania związane z tworzeniem i przechodzeniem odłamków litu
Głównym celem SWL jest pulweryzacja kamieni i bezobjawowe usunięcie odłamków. Procedura ta nie zawsze może być w pełni skuteczna z powodu niepełnej fragmentacji, z pozostałościami fragmentów o znacznych rozmiarach i zatkania moczowodu przez fragmenty (Steinstrasse), co kończy się przeszkodą w przepływie moczu.
Aby to zilustrować, tworzenie się fragmentów <4 mm jest obecne w aż 59% przypadków, z ryzykiem epizodu objawowego, operacji lub nawet obu, równym 43% .
Faktory odpowiedzialne za poziom fragmentacji po litotrypsji, a zatem rzeczywiste czynniki ryzyka niepowodzenia SWL to skład, objętość, miejsce, liczba kamieni oraz częstotliwość i siła fali uderzeniowej.
2.1.1. Skład
Kamienie utworzone przez struwit, kwas moczowy i odwodniony szczawian wapnia mają tendencję do fragmentacji na drobne części, które mogą być łatwo przenoszone. Z drugiej strony, odwodnione kamienie fosforanu wapnia (brushite) i monohydratu szczawianu wapnia mają tendencję do tworzenia większych fragmentów, które są znacznie trudniejsze do przejścia. Szczególnie trudne do leczenia są kamienie wytworzone przez cystynę, która, jak każdy związek organiczny, ma cechy akustyczne podobne do tych w otaczających tkankach.
2.1.2. Objętość
Szansa na powodzenie zabiegu SWL jest związana z objętością leczonych kamieni. Dla kamieni o wielkości <2 cm, zgłaszany odsetek powodzenia, uważany za „stone free rate”, mieści się w zakresie 66-99%, który spada do 45-70% dla kamieni 2-3 cm i jeszcze dalej dla kamieni staghorn .
Co więcej, kamienie >2 cm prawie zawsze wymagają wielokrotnych zabiegów i mają tendencję do niekompletnego rozpadu: ryzyko powikłań jest większe z częstością występowania częściowej niedrożności pomiędzy 19-50% . W niektórych przypadkach, to sam rozmiar determinuje leczenie: po SWL, kamienie cystynowe <15 mm rozbijają się w 71% przypadków; jeśli rozmiar kamienia wynosi >20 mm, odsetek powodzeń spada do 40% .
Z tego powodu, SWL jako monoterapia dla kamieni cystynowych >15 mm nie jest obecnie zalecana .
2.1.3. Number and Site
Szanse na sukces są mniejsze, wszystkie inne cechy są równe, dla kamieni zlokalizowanych w dolnym biegunie nerki. Odnotowane wskaźniki sukcesu były w regionie 29% dla kamieni 11-20 mm i 20% dla kamieni >20 mm, które, co więcej, często wymagają wielu zabiegów, aby zostały usunięte. Obecność wielu kamieni jest związana z większą liczbą nawrotów po SWL. W przypadku kamieni moczowodowych odsetek całkowitego sukcesu nie jest tak wysoki w wartościach bezwzględnych i zależy przede wszystkim od odcinka, w którym znajduje się kamień: moczowód proksymalny 82%, moczowód przyśrodkowy 73%, a moczowód dystalny 74% .
2.1.4. Częstotliwość i siła fali uderzeniowej
Ale wpływ częstotliwości fali uderzeniowej na skuteczność zabiegu nie był szeroko oceniany klinicznie , w badaniach in vitro wykazano, że zmniejszenie częstotliwości poprawia możliwość fragmentacji, a wzrost dostarczanego napięcia wiąże się z redukcją fragmentów o mniejszej objętości . Dodatkowo, zastosowana czcionka energii została porównana z wynikami tak, na przykład, elektrohydrauliczna litotrypsja dostarczyła fragmenty <2 mm w 91% przypadków, podczas gdy elektromagnetyczna zrobiła to tylko w 65% przypadków . Co więcej, wskaźniki powodzenia wynoszące 63% i 83% zostały odnotowane dla różnych modeli tej samej czcionki energetycznej, nawet jeśli inne badania jak dotąd nie potwierdziły tej różnicy w działaniu .
Jednym z powikłań bezpośrednio związanych z niekompletną fragmentacją jest spiętrzenie fragmentów, zwane inaczej steinstrasse. Powikłanie to występowało u 1-4% pacjentów, wzrastając do 5-10%, gdy kamień ma >2 cm i do 40%, gdy kamienie staghorn były obecne. Niekiedy powikłanie to ustępuje samoistnie i z ograniczoną symptomatologią, podczas gdy w innych przypadkach występują nawracające kolki. Aby uwidocznić wszelkie ciche formy, najbardziej podstępne, badanie radiologiczne lub ultrasonograficzne powinno być przeprowadzane rutynowo 4-6 tygodni po zabiegu SWL. Kamienie o wielkości >3 cm powinny być leczone przezskórnie, jednak gdy jest to niemożliwe, potwierdzenie steinstrasse po SWL jest prawdopodobnym postępowaniem, a założenie stentu moczowodowego może w tym przypadku zmniejszyć częstość spiętrzenia odłamów. Niemniej jednak, obecność stentu nie zmniejsza częstości występowania steinstrasse w przypadku małych i średnich kamieni, a zatem należy jej unikać. Również w przypadku kamieni moczowodowych, stent nie wydaje się być szczególnie przydatny .
Istnieją różne możliwości radzenia sobie z problemem po jego stwierdzeniu. Jak już widzieliśmy, w niektórych przypadkach, powikłania są bezobjawowe i mogą być po prostu śledzone w czasie z spontanicznego rozwiązania problemu w 2 do 4 tygodni, zawsze zapewniając oczywiście, że funkcja nerek jest utrzymywana . Ewentualne podanie leczenia medycznego składającego się z powiązanych alfa-blokerów lub nawet kortykosteroidów może przyspieszyć klirens fragmentów. W przypadku, gdy objawy są obecne i steinstrasse nie jest dłuższa niż 2,5 cm, nadal może być ważną opcją, aby czekać, co może rozwiązać powikłanie u ponad połowy pacjentów, oczywiście przepisując odpowiednią terapię kontroli bólu.
W innych przypadkach, przede wszystkim, gdy większe dystalne fragmenty są obecne, steinstrasse skutecznie leczono z powtarzanymi sesjami SWL wykazując pozytywne wyniki w 90% przypadków. W przypadku meatotomii moczowodowej wyniki były również zadowalające. W poważniejszych przypadkach, gdy infekcje i całkowita niedrożność są widoczne, konieczne jest założenie nefrostomii lub wykonanie przezskórnej ureterorenoskopii wstecznej lub wstecznej.
2.2. Powikłania infekcyjne
Podczas litotrypsji pozaustrojowej jedna z sił działających na kamień pochodzi z zapadania się pęcherzyka kawitacyjnego. Siła ta może jednak spowodować uszkodzenie małych naczyń nerkowych, co spowoduje mikrokrwotok, uwolnienie mediatora komórkowego flogozy oraz naciek komórek odpowiedzi zapalnej.
Te drobne zmiany mogą również umożliwić przejście bakterii, które mogą być obecne w moczu lub wewnątrz samych kamieni, do krwioobiegu, co może rozwinąć się w inne związane z tym problemy.
Aby uprościć sprawy tutaj, zdefiniujemy „infekcję” jako szkodliwą kolonizację gatunku nieznanego organizmowi gospodarza, który odpowiada na infekcję stanem zapalnym. Z kolei terminem „sepsa” określamy poważny stan chorobowy charakteryzujący się uogólnionym stanem zapalnym, zwanym SIRS (systematic inflammatory response syndrome), oraz pewną lub podejrzewaną obecnością infekcji. Dowody bakteriurii są obecne do 23,5% pacjentów, podczas gdy rzeczywiste kliniczne zakażenie układu moczowego jest częściej obserwowane u pacjentów z wieloma lub złożonymi kamieniami struwitowymi. Rozwój sepsy po bakteriemii jest stosunkowo niski w wartościach bezwzględnych, <1% przypadków, chociaż jest znacznie wyższy w obecności kamieni staghorn. Ryzyko infekcji jest naturalnie większe, gdy wynik posiewu moczu jest dodatni lub gdy istnieje przeszkoda w oddawaniu moczu.
Nie istnieją żadne prawdziwie wiarygodne oznaki, które świadczą o wczesnym początku bakteriemii lub bakteriurii: liczba białych krwinek, szybkość erytroskopii i dodatni wynik posiewu są użytecznymi oznakami, niestety mają one tendencję do wykazywania dodatniego wyniku, gdy pacjent jest już objawowy. W celu zmniejszenia powikłań infekcyjnych i kosztów związanych z ich leczeniem zaproponowano zatem stosowanie profilaktyki antybiotykowej, ale jej zastosowanie nie zostało potwierdzone w innych randomizowanych badaniach kontrolowanych u pacjentów bez istniejącego wcześniej UTI lub zakażonych kamieni.
Podsumowując, antybiotyki powinny być podawane tylko pacjentom z dodatnim wynikiem posiewu moczu, z kamicą staghornową lub struwitową o małej gęstości, z kamicą struwitową w wywiadzie lub nawracającymi infekcjami układu moczowego, pacjentom, którzy będą poddawani współczesnym procedurom instrumentalnym i wreszcie pacjentom z założoną nefrostomią lub stentem .
2.3. Effects on Tissues
2.3.1. Nerka
Najwyraźniejszym wyrazem urazu nerki jest krwiomocz, który na ogół mija w ciągu kilku dni.
Kolekcje płynów objawowych lub krwiaki okołonerkowe, podtorebkowe lub wewnątrznerkowe są rzadkie i występują u mniej niż 1% pacjentów; jeśli jednak pacjenci systematycznie poddawani byli tomografii komputerowej lub rezonansowi magnetycznemu, wówczas dowody na występowanie krwiaków wzrastają do 25% . Inne zmiany widoczne na zdjęciach rentgenowskich u większości chorych to: zwiększenie objętości w nerce, utrata demarkacji korowo-czaszkowych, obniżenie sygnału w tłuszczu okołonerkowym. Objawy te są wyrazem zmian, takich jak krwotoki, zazwyczaj ogniskowe, oraz obrzęk w obrębie nerki i wokół niej. Zbiory okołonerkowe znikają zwykle po kilku dniach, natomiast w przypadku zbiorów podtorebkowych wymagany jest okres od 6 tygodni do 6 miesięcy. Rzadko zdarza się, aby zmiany utrzymywały się dłużej niż ten okres.
Badanie mikroskopowe wykazuje charakterystyczne dowody: zmiany krwotoczne są preferencyjnie zlokalizowane w stawie korowo-czaszkowym, prawdopodobnie z powodu różnic w gęstości tkanki na tym poziomie; ponadto oznaki uszkodzenia są natychmiast widoczne w cienkich ścianach naczyniowych i kłębuszkach nerkowych. Krwotok prowadzi do niedotlenienia tkanek, co może odgrywać rolę w rozwoju apoptozy, ale doświadczalnie wykazano, że podanie fal uderzeniowych nie wpływa na wskaźnik apoptozy u normalnych szczurów po 2000 i 4000 fal uderzeniowych, a po 1-2 tygodniach można zauważyć oznaki reorganizacji, natomiast po 1 miesiącu oznaki zaniku i stwardnienia kłębuszków są zauważalne w drobnych obszarach zwłóknienia. Jednakże większość miąższu wydaje się być normalna, co prowadzi do wniosku, że uszkodzenie spowodowane SWL jest procesem ogniskowym, który pozostawia większość miąższu nienaruszoną. Krótka obróbka wstępna 10-20 falami uderzeniowymi może jeszcze bardziej zmniejszyć uszkodzenie tkanki nerkowej, prawdopodobnie dzięki odruchowemu miejscowemu zwężeniu naczyń.
2.3.2. Aparat sercowo-naczyniowy
Częstość występowania arytmii podczas SWL waha się od 11% do 59% i jest, ogólnie rzecz biorąc, związana z niewielkimi przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi. Zmiany niedokrwienne występują bardzo rzadko, a częstość ich występowania można dodatkowo zmniejszyć poprzez synchronizację podawania fal uderzeniowych z pulsacjami. Nie ma udokumentowanego związku między wystąpieniem arytmii a wiekiem, płcią, kardiopatią, miejscem, objętością kamienia, założeniem stentu lub nefrostomii, wykonaniem zabiegu w znieczuleniu lub bez, liczbą fal uderzeniowych i rodzajem litotryptera. Nawet pacjenci z wszczepionymi stymulatorami mogą być poddani SWL przy zachowaniu niezbędnych środków ostrożności i nadzoru kardiologicznego. Chociaż dane kliniczne i doświadczalne wskazują, że pacjenci z tętniakami aorty lub nerek mogą być leczeni z powodzeniem, w literaturze odnotowano kilka przypadków pęknięcia po SWL. Jest oczywiste, podobnie jak w innych podobnych przypadkach, że konieczne jest dokładne zbadanie stosunku kosztów do korzyści i że w przypadku rozpoczęcia procedury należy wcześniej rozważyć każdy możliwy rozwój sytuacji. Przypadki poważnej zakrzepicy żylnej po SWL były również rejestrowane, których dokładna patogeneza jest jeszcze źle zdefiniowana; jednakże, jest to prawdopodobnie spowodowane przez zaburzenia hematologiczne, nawet jeśli to może być tylko w małym stopniu .
Stowarzyszenie między SWL i nadciśnieniem tętniczym zawsze było kontrowersyjnym argumentem i dyskutowane. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego po SWL odnotowano w 8% przypadków, co jednak nie różni się znacznie od częstości występowania około 6% nowych rozpoznań w całej populacji. Odnotowano również wzrost ciśnienia rozkurczowego po SWL i dlatego wysunięto hipotezę o związku między tym a liczbą fal uderzeniowych .
W dużym retrospektywnym badaniu analizowano pacjentów, u których wykonano SWL, kontrolowanych w stosunku do pacjentów, u których wykonano ureterorenoskopię lub przezskórną litotrypsję, nie mogąc wykazać, w ciągu jednego roku od zabiegu, żadnych istotnych różnic w częstości występowania nadciśnienia (2.4% versus 4%), a nawet po 4 latach różnice te nie były szczególnie istotne (2,1% versus 1,6%); wykazano natomiast istotny statystycznie wzrost ciśnienia rozkurczowego po SWL . Rzeczywistymi przyczynami nadciśnienia po SWL jest raczej wiele różnych czynników i nie ma jednoznacznych dowodów, czy istnieje jakikolwiek bezpośredni związek między nadciśnieniem a zabiegiem, nawet jeśli weźmie się pod uwagę nowsze badania, które wykazały, przy obserwacji trwającej 24 miesiące, jak to obecność kamieni, a nie sposób leczenia, decyduje o wzroście ciśnienia .
Wiele z udokumentowanych badań ma charakter retrospektywny. Ograniczając się do badań kontrolowanych losowo nie ma dowodów na to, że leczenie SWL determinuje zmiany ciśnienia tętniczego; w rzeczywistości możliwe jest, że litotrypsja pozaustrojowa jest odpowiedzialna za hipotensję, podobnie jak za zmiany w metabolizmie nerek determinowane przez leczenie i funkcję liczby i siły podawanych fal uderzeniowych .
2.3.3. Aparat żołądkowo-jelitowy
Wiele zmian żołądkowo-jelitowych różnego typu było wielokrotnie odnotowywanych po SWL z ogólną częstością występowania 1,8% . W jednym z badań wykazano nadżerki żołądkowo-jelitowe u 80% pacjentów, u których wykonano badanie endoskopowe przed i po SWL. Dokładny mechanizm powstawania zmian jest jak dotąd nieznany, jednak większość z nich zaobserwowano u pacjentów poddanych zabiegowi w pozycji leżącej oraz u pacjentów, którzy zostali poddani liczbie fal uderzeniowych przekraczającej zalecane wartości .
2.3.4. Płodność i ciąża
Istnieje wystarczająco dużo dowodów klinicznych i doświadczalnych, aby wykluczyć jakikolwiek trwały wpływ na funkcje jąder lub jajników, a tym samym potwierdzić, że nie istnieją żadne istniejące korelacje między SWL a płodnością . Ciąża stanowi jednak bezwzględne przeciwwskazanie do samego zabiegu ze względu na potencjalnie szkodliwy wpływ fal uderzeniowych na płód, co wielokrotnie wykazano w wynikach wielu badań doświadczalnych .
3. Wnioski
Litotrypsja pozaustrojowa jest skuteczną i stosunkowo nieinwazyjną metodą leczenia kamicy moczowej: świadczy o tym duża liczba przypadków leczonych tą metodą i jej powszechne stosowanie. Jednakże, jak w przypadku każdego innego rodzaju terapii, istnieją pewne przeciwwskazania i potencjalne powikłania. Rygorystyczne przestrzeganie pierwszego z nich może rzeczywiście ograniczyć wystąpienie i niebezpieczeństwo pojawienia się innych, które jednak muszą być w pełni znane, aby można było zastosować wszelkie możliwe środki zapobiegawcze.
Lista skrótów
| SWL: | Litotrypsja pozaustrojową falą uderzeniową |
| SIRS: | Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej |
| UTI: | Zakażenia dróg moczowych |
| CT: | Tomografia komputerowa |
| MRI: | Resonans magnetyczny. |