Abstract
Background. Zapalenie kanalików może powodować obrzęk punkcików lub kanalików, wydzielinę, rumień, a czasami konkrecje. W tym badaniu przeanalizowano charakterystykę kliniczną, schematy leczenia i wyniki leczenia pierwotnego zapalenia kanalików u pacjentów z najwyżej ocenianego szpitala w Pekinie, w Chinach. Metody. Analizie poddano dokumentację medyczną 16 pacjentów (retrospektywna seria przypadków). Wyniki. W badaniu wzięło udział 4 mężczyzn i 12 kobiet z medianą wieku 72,5 roku. Średnia i mediana czasu obserwacji wynosiły odpowiednio 10,4 miesiąca i 6 miesięcy. Najczęściej obserwowanymi objawami klinicznymi były: łzawienie z wyciekiem (94%), a najczęściej obserwowanymi objawami były: wylewne punctum (75%) i cofanie się konkrementów z punctum pod wpływem strzykawki (75%). Tylko u jednego pacjenta spośród leczonych zachowawczo objawy ustąpiły całkowicie w ciągu dwuletniej obserwacji. Leczenie kiretażowe przyniosło częściowe ustąpienie objawów klinicznych i dolegliwości w ciągu 4 tygodni obserwacji. Ostatecznie u piętnastu chorych wykonano kiretaż z punctoplastyką, a objawy ustąpiły całkowicie po jednym zabiegu u czternastu chorych. Wnioski. Strzykawka z uciśnięciem okolicy worka łzowego może pomóc w lepszym rozpoznaniu zapalenia kanalików. Dodatkowo zaleca się łyżeczkowanie z punctoplastyką w celu dokładnego usunięcia konkrementów i całkowitego ustąpienia zapalenia kanalików.
1. Wstęp
Zapalenie kanalików, jako nieczęsta choroba zakaźna oka, może powodować obrzęk punkcji lub kanalików, wydzielinę, rumień, a niekiedy konkrecje. Choroba ta jest często błędnie diagnozowana z powodu wspólnych objawów obrzęku kanalików i braku konkrecji wykrywanych podczas rutynowych badań klinicznych z nawracającym zapaleniem spojówek, dacryocystitis lub gradówki. Dotychczas nie opracowano wytycznych klinicznych dotyczących zapalenia kanalików, które pozwoliłyby na postawienie dokładnej diagnozy, jak również na opracowanie skutecznego planu leczenia. Dotychczasowe badania były prowadzone w większości w jednym instytucie, przy małej liczebności próby, co utrudnia uogólnienie wyników na szerszą populację. Więcej badań jest potrzebnych do ustalenia wytycznych klinicznych dla lepszej diagnozy i leczenia zapalenia kanału.
Prawdopodobieństwo nawrotu wahało się od 26% do 100% wśród tych pacjentów z zapaleniem kanału, którzy prezentowali się z konkrementami. Ponadto w poprzednich badaniach wykazano, że leczenie zachowawcze z zastosowaniem miejscowo stosowanych antybiotyków wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem nawrotu wśród pacjentów z zapaleniem kanału. Kiretaż kanału po kanalikulotomii lub punctoplastyce był zalecany przez wcześniejsze raporty przeprowadzone w Australii, Indiach oraz Taipei i Chinach w celu całkowitego usunięcia zawartości kanału i resztek. Dokładne wyłyżeczkowanie i wyłyżeczkowanie po punctoplastyce z jednym nożykiem były zalecane w celu uniknięcia zwężenia światła kanału lub blizny, dysfunkcji pompy łzowej lub tworzenia przetoki kanalikowej po kanalikulotomii. Jednak inne badania sugerowały, że kanałikulotomia może pomóc w wyłyżeczkowaniu zawartości kanalików i nie spowoduje pojawienia się ropnia po kanałikulotomii. Według naszej wiedzy, w niewielu badaniach porównywano leczenie wyłącznie kiretażem i kiretażem z punctoplastyką. W tym miejscu, w tym badaniu zbadano charakterystykę kliniczną i schematy leczenia oraz porównano różne plany leczenia pierwotnego zapalenia kanalików wśród chińskich pacjentów w najwyżej ocenianym szpitalu w Pekinie, Chiny.
2. Metody
Badanie to obejmowało szesnastu pacjentów, u których zdiagnozowano pierwotne zapalenie kanalików między 1 kwietnia 2010 r. a 30 września 2012 r. w Peking University People’s Hospital, jednym z najwyżej ocenianych szpitali zajmujących się chorobami dróg łzowych. Protokół przeglądu tego retrospektywnego badania został zatwierdzony przez Institutional Review Board of Peking University People’s Hospital.
Zapalenie kanalików rozpoznano na podstawie śluzowo-ropnej niedomykalności punkcików lub konkrecji wydobywających się z punkcików związanych z pogrubieniem powiek lub rumieniem powiek, które były oparte na wcześniejszych raportach. Zapalenie kanalików powstałe w wyniku umieszczenia korka punkcyjnego lub niedrożności przewodu nosowo-łzowego było uważane za wtórne zapalenie kanalików i dlatego nie zostało uwzględnione w tym badaniu. Dane uzyskano z dokumentacji medycznej pacjentów, w tym charakterystyki demograficznej, objawów i oznak, chorób współistniejących, czasu od wystąpienia objawów do postawienia diagnozy, strony i lokalizacji zajęcia, obecności konkrementów, leczenia i wyników.
Plany leczenia obejmowały leczenie zachowawcze (udrażnianie kanalików pęsetą, miejscowe strzykanie powidonem-jodyną i miejscowe antybiotyki) i chirurgiczne (łyżeczkowanie pojedynczego kanalika lub punctoplastyka i łyżeczkowanie z dwoma węzłami). Wyniki obejmowały całkowite ustąpienie dolegliwości, nawrót objawów i/lub oznak oraz częściowe ustąpienie dolegliwości. Całkowite ustąpienie objawów definiowano jako ustąpienie wszystkich objawów klinicznych po leczeniu w trakcie obserwacji. Nawrót był definiowany jako ponowne pojawienie się objawów klinicznych i oznak w okresie obserwacji. Częściowe ustąpienie objawów klinicznych definiowano jako utrzymywanie się objawów klinicznych. Leczenie zachowawcze przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym 1% chlorowodorkiem tetrakainy. Do całkowitego usunięcia wydzieliny ropnej i konkrecji używano dzikiej pęsety, którą wysyłano do dalszych hodowli mikrobiologicznych i badań histopatologicznych. Przed i po wypreparowaniu lub bez wypreparowania treści kanalikowej stosowano powidon-jodynę w postaci strzykawki. Pacjentom przepisywano antybiotyk w postaci kropli do oczu (lewofloksacyna lub tobramycyna) 4 razy dziennie po każdym badaniu kontrolnym. Aby uniknąć antybiotykooporności, każdy rodzaj antybiotyku w kroplach do oczu stosowano nie dłużej niż przez miesiąc. Kiretaż kanalików wykonywano w znieczuleniu miejscowym infiltracyjnym 1% iniekcją chlorowodorku lidokainy. Kiretaż wykonywano kiretą o średnicy 0,9 mm (ryc. 1(c)). Po rozszerzeniu punctum za pomocą rozszerzacza punctum, kiretą usuwano całkowicie tkankę ziarninową i konkrecje. Zabieg ten powtarzano raz w tygodniu w przypadku stwierdzenia obecności konkrementów lub wydzieliny podczas wizyty kontrolnej za miesiąc. Punktoplastyka i kiretaż kanalików były wykonywane w tym samym znieczuleniu. Punktoplastykę wykonano 2-narzędziowymi nożyczkami prostymi Vannasa, a do całkowitego usunięcia tkanki ziarninowej i konkrementów użyto 2 mm kirety do gradówki, które przesłano do dalszej hodowli mikrobiologicznej i badania histopatologicznego.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Wyniki
Charakterystykę opisową chorych przedstawiono w tabeli 1. U dwudziestu jeden pacjentów ambulatoryjnych rozpoznano pierwotne zapalenie kanału. Po wykluczeniu pięciu pacjentów z niedostępną informacją o obserwacji, do badania włączono ostatecznie szesnastu chorych (tab. 1). Wśród badanych było czterech (25%) mężczyzn i dwanaście (75%) kobiet z medianą wieku 72,5 roku (zakres: 50-85 lat) i medianą czasu obserwacji 6 miesięcy (zakres: 3-34 miesiące). Mediana czasu od wystąpienia objawów do postawienia diagnozy wynosiła 18 miesięcy (zakres: 0,25-48 miesięcy). Wszyscy pacjenci byli prezentowani z jednostronnym zajęciem oka. Lewe oko było zajęte u dziesięciu pacjentów (62,5%), a prawe u sześciu (37,5%). U ośmiu pacjentów (50%) zajęty był kanał górny, u sześciu (37,5%) kanał dolny, a u dwóch pacjentów (12,5%) zajęty był zarówno kanał górny, jak i dolny. Pierwotnym objawem był łzawienie z wydzieliną (93,8%), następnie zaczerwienienie (31,3%), obrzęk (12,5%) i ból (6,3%). Podstawowym objawem klinicznym było pouting punctum (75%) (ryc. 1(a)); innymi objawami były wyczuwalne palpacyjnie pogrubienie kanału (50%) i cofanie się treści kanalikowej pod wpływem ekspresji (31,3%). Treść kanalikowa była jednak lepiej widoczna podczas strzykawki (75%) (ryc. 1(b)). Lacrimal był drożny po strzykawce u 15 pacjentów (93,8%).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Badania mikrobiologiczne przeprowadzono na próbkach treści kanalikowej od sześciu pacjentów. Od dwóch z tych pacjentów wyizolowano gatunki Staphylococcus. Obaj pacjenci byli najpierw leczeni zachowawczo, włączając antybiotyki i ekspresję przez 4 tygodnie, ale nie uzyskali całkowitego ustąpienia objawów. Jeden z pacjentów został następnie poddany kiretażowi z punctoplastyką i całkowicie ustąpił. Drugi pacjent otrzymał drugi kurs pojedynczego kiretażu przez cztery tygodnie, ale nadal nie udało się uzyskać poprawy i dlatego został poddany kiretażowi z punktoplastyką, po którym pacjent ten całkowicie ustąpił. Czterech pacjentów z ujemnym wynikiem mikrobiologicznym poddano najpierw leczeniu zachowawczemu i tylko u jednego z nich doszło do całkowitego ustąpienia objawów. W przypadku pozostałych trzech pacjentów, u których nie uzyskano całkowitego ustąpienia objawów, u dwóch z nich ostatecznie uzyskano całkowite ustąpienie objawów za pomocą kiretażu z punktoplastyką, a u ostatniego zastosowano drugi kurs pojedynczego kiretażu przez cztery tygodnie, podczas gdy u tego pacjenta uzyskano całkowite ustąpienie objawów za pomocą kiretażu z punktoplastyką.
U sześciu pacjentów wykonano dakryocystografię. Czterech pacjentów miało poszerzenie i / lub szorstkość ściany kanału, a z tych trzech pacjentów wykazało defekty wypełnienia w kącie kanału, niezależnie od tego, czy dwa górne kanały lub jeden dolny kanał był zaangażowany (Figura 3(a)). Dwóch pacjentów zachowało pozostałości środka kontrastowego przez 20 minut po wstrzyknięciu (Figura 3(b)). Fotomikrograf z barwieniem srebrem metenaminowym Gomori wykazał obecność filamentów podobnych do Actinomyces w konkrecjach od jednego pacjenta.
Wybór leczenia podsumowano na rycinie 2. Trzynastu pacjentów otrzymało leczenie zachowawcze w czasie pierwszej wizyty. Tylko u jednego z nich doszło do całkowitego ustąpienia dolegliwości. Kolejny odmówił wykonania kolejnego zabiegu (wyłyżeczkowania lub punktoplastyki i wyłyżeczkowania) i nie ustąpił po nim. Pozostałych jedenastu pacjentów leczonych zachowawczo nie uzyskało poprawy lub tylko częściową remisję dolegliwości. U trzech z tych pacjentów wykonano łyżeczkowanie kiretą o średnicy 0,9 mm. Częściową remisję objawów i dolegliwości stwierdzano na każdej cotygodniowej wizycie w trakcie czterotygodniowej obserwacji, w związku z czym pacjenci otrzymywali kiretaż na każdej z czterech wizyt. U żadnego z tych pacjentów nie zaobserwowano jednak całkowitego ustąpienia zapalenia kanału. Ponieważ samo wyłyżeczkowanie nie może rozwiązać tej choroby, trzech pacjentów otrzymało wyłyżeczkowanie i punctoplastykę po miesięcznej terapii wyłyżeczkowaniem. Ośmiu z jedenastu pacjentów, u których leczenie zachowawcze zakończyło się niepowodzeniem, zostało poddanych punktoplastyce, a następnie łyżeczkowaniu (Rycina 1(d)). U siedmiu z tych pacjentów po jednym zabiegu uzyskano całkowite ustąpienie objawów i oznak zapalenia kanału. Nawrót objawów i oznak zaobserwowano u jednego z ośmiu pacjentów dwa miesiące po operacji. Na życzenie pacjentki nie wykonano ponownie punktoplastyki i wyłyżeczkowania. Trzech pacjentów otrzymało punktoplastykę i wyłyżeczkowanie po bezpośrednim rozpoznaniu zapalenia kanału; u wszystkich tych pacjentów nastąpiło całkowite ustąpienie objawów i oznak zapalenia kanału.
(a)
(b)
(a)
(b)
.
4. Dyskusja
W naszym badaniu podano, że mediana czasu do rozpoznania zapalenia kanału wynosiła 18 miesięcy, a liczby w innych badaniach wahały się od 4,5 miesiąca do 34 miesięcy. Trudno jest wyjaśnić tak dużą zmienność w różnych badaniach, ponieważ wszystkie badania były prowadzone w różnych lokalizacjach przy małej liczebności próby. W naszym badaniu średnia wieku pacjentów wynosiła 70,6 lat, podczas gdy w innych badaniach średnia wieku wahała się od 48 do 71,7 lat. Podobnie jak w innych badaniach, większość pacjentów z zapaleniem kanału w naszym badaniu stanowiły kobiety (75%). Może to być tłumaczone zmianami hormonalnymi w okresie menopauzy, które zmniejszają produkcję łez i zmniejszają ochronę przed infekcjami. Pojedynczy kanał górny był dotknięty u połowy pacjentów, podczas gdy pojedynczy kanał dolny był dotknięty u mniej niż połowy pacjentów, co różni się od większości opublikowanych danych. Podobnie jak w innych badaniach, zaobserwowaliśmy również epiphora z wydzieliną jako najczęstszy objaw (93,8%) i pouting punctum jako najczęstszy objaw (75%). W naszym badaniu stwierdzono, że 31% i 75% badanych pacjentów miało konkrecje powstałe odpowiednio w wyniku procedury wyciskania i strzykania. Pavilack i Frueh podali, że u wszystkich jedenastu badanych pacjentów konkrecje znajdowały się w wyrażonym materiale śluzówkowo-moczowodowym. Stosując inną procedurę łyżeczkowania niż wyciskanie lub strzykawka, Anand podał, że 33% z 15 badanych pacjentów miało konkrecje. W badaniu Lina konkrecje uzyskano podczas kompresji kanału lub kanalikulotomii u 9 z 34 pacjentów (26%) . W niektórych doniesieniach wspominano, że obecność konkrecji w kanalikulusie wskazuje na ryzyko niepowodzenia terapii zachowawczej i ryzyko nawrotu zapalenia kanalików. Ważne jest, aby badać obecność konkrecji w kanale, co pomoże w podejmowaniu decyzji dotyczących planów leczenia. Stwierdziliśmy, że strzykawkowanie może pomóc w lepszym wykrywaniu obecności konkrecji. W sytuacji, gdy prawie wszyscy pacjenci (93,8%) mieli drożność dróg łzowych, strzykawka z uciśnięciem okolicy worka łzowego jest pomocna w regurgitacji i wykryciu zawartości kanalików. W niniejszej pracy konkrecje stwierdzono u 12 pacjentów, u których wykonano strzykawkę z uciśnięciem okolicy worka łzowego. Strzykawka jest więc nie tylko metodą leczenia, ale także pomoże w postawieniu dokładnej diagnozy w przypadku zapalenia kanalików. Podobnie jak w badaniu Lin’a, stwierdziliśmy również drożność dróg łzowych. Zasugerowano, że Actinomyces jest bakterią patogenną dla zapalenia kanalików. Wyniki tego badania pokazują, że próbki od sześciu pacjentów zostały przebadane mikrobiologicznie i tylko próbki od dwóch pacjentów były pozytywne na obecność Staphylococcus species. Do hodowli wykorzystano treść ropną i kanalikową pobraną za pomocą strzykawki, a niski odsetek dodatnich hodowli bakteryjnych (33%) może wynikać z doboru próbek. W niektórych doniesieniach, rutynowe wymazy ze spojówki oka nie były idealne do hodowli mikrobiologicznej, podczas gdy inne doniesienia wskazywały, że niska częstość izolacji Actinomyces może być spowodowana jego fastidious nature . Na fotomikrografie barwionym srebrem metenaminowym Gomori pokazano włókna podobne do Actinomyces, które mogą świadczyć o obecności Actinomyces w konkrecjach (ryc. 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Dakryocystografia może nie być konieczna do postawienia diagnozy, natomiast jest pomocna w lokalizacji zmiany. Spośród sześciu pacjentów, u których wykonano dakryocystografię, poszerzenie i/lub chropowatość ściany kanału obserwowano u czterech pacjentów, a ubytki wypełnienia (ryc. 3(a)) u trzech pacjentów w kącie kanału. Pozostałość środka kontrastowego w kanale stwierdzono u dwóch chorych jeszcze przez 20 minut po iniekcji. Demant i Hurwitz sugerowali również, że poszerzenie i poszarpanie kanału wiąże się z zapaleniem kanału. Ubytki w wypełnieniu kanału uważane są za diagnostyczne dla zapalenia kanału przez Sathananthan i wsp. Nasze wyniki tutaj pokazały, że wszystkie defekty wypełnienia były zlokalizowane w pobliżu kąta kanału. Kąt kanału może mieć tendencję do bycia miejscem pierwotnej zmiany, co jest odmienne od wyników poprzedniego badania, które donosiło, że „chociaż uchyłek lub niedrożność kanału może promować wzrost bakterii beztlenowych wtórnie do zastoju, większość przypadków zapalenia kanału powstaje bez żadnej możliwej do zidentyfikowania predyspozycji”. Biorąc pod uwagę drożność dróg łzowych i lokalizację zmiany, czynniki hydrodynamiczne mogą prowadzić do osadzania się drobnoustrojów chorobotwórczych w pobliżu kąta kanału.
Terapia zachowawcza była nieskuteczna w tym badaniu, z wyjątkiem jednego pacjenta, u którego nie zaobserwowano konkrementów zarówno w wyniku ekspresji, jak i strzykawki. Niski odsetek całkowitego ustąpienia zapalenia kanału przy zastosowaniu leczenia zachowawczego może być związany z obecnością konkrementów. Pavilack i Frueh zasugerowali, że dokładny kiretaż bez punctoplastyki może być odpowiedni do całkowitego wyleczenia. Próbowaliśmy kiretażu, taniego podejścia, u trzech naszych pacjentów po niepowodzeniu leczenia zachowawczego. Wszyscy trzej pacjenci doświadczyli częściowej remisji objawów i oznak w ciągu jednego lub dwóch tygodni, ale ich warunki nie ustąpiły całkowicie. Używaliśmy kirety zamkniętej o średnicy 0,9 mm zamiast kirety zamkniętej o średnicy 1 do 2 mm używanej w badaniu Pavilacka. Kireta o małym rozmiarze może być niewystarczająca do całkowitego usunięcia zawartości kanalików, natomiast większy rozmiar wymaga idealnego poszerzenia punctum, co jest trudne do osiągnięcia w warunkach chirurgicznych. Usunięcie całej zawartości kanalików za pomocą kiretażu jest trudne, szczególnie dla niedoświadczonego chirurga. Zapalenie kanalików nawróciło tylko u jednego z 14 pacjentów w ciągu dwóch miesięcy po zastosowaniu kiretażu z punctoplastyką. Ten wysoki odsetek całkowitego rozwiązania może być spowodowany całkowitym usunięciem konkrecji podczas operacji .
Odmiennie od poprzednich badań, nie zaobserwowaliśmy różnicy płci dla nawrotu zapalenia kanału i dakryolitów. W naszym badaniu stwierdzono, że kluczowym czynnikiem wpływającym na wyniki leczenia jest wykrycie konkrecji. Istnieje silna korelacja pomiędzy obecnością konkrementów a niepowodzeniem leczenia zachowawczego. Chirurgia, jako lepsza procedura pozwalająca na całkowite usunięcie zawartości kanału, może być preferowana w leczeniu pacjentów z zapaleniem kanału z konkrementami.
Były pewne ograniczenia tego badania. Po pierwsze, wielkość próby była mała, co mogło ograniczyć uogólnienie wyników. Zauważyliśmy jednak, że zapalenie kanału jest rzadką chorobą i wszystkie poprzednie badania były analizami pojedynczych instytucji z bardzo małą liczebnością próby. Ponadto, badanie mikrobiologiczne zostało wykonane u sześciu pacjentów, a próbki z konkrecjami znalezionymi podczas operacji byłyby bardziej prawdopodobne, że są siedliskiem mikroorganizmów, które mogłyby być hodowane. Po czwarte, dostępne były ograniczone informacje demograficzne, aby zrozumieć potencjalne czynniki ryzyka tej rzadkiej choroby. Przyszłe badania z większą liczebnością próby, dłuższą obserwacją i większą ilością zebranych informacji mogą być pomocne w zrozumieniu tej rzadkiej choroby.
5. Wnioski
Podsumowując, okuliści powinni unikać błędnej diagnozy zapalenia kanału, aby zapobiec opóźnieniom w leczeniu. Nasze badanie sugeruje, że strzykawka z uciśnięciem okolicy worka łzowego może pomóc w lepszym rozpoznaniu zapalenia kanalików. Ponieważ większość pacjentów z zapaleniem kanału łzowego miała drożny przewód łzowy, woda może przedostawać się do worka łzowego, a następnie do jamy nosowej podczas rutynowego strzykania. Uciskanie okolicy worka łzowego powoduje, że woda w pełni opłukuje kanalik, dzięki czemu uzyskuje się lepszą regurgitację i wykrywalność treści kanalikowej. Ze względu na obserwowane objawy/objawy w postaci łzawienia, wydzieliny i obrzęku punkcyjnego należy podejrzewać zapalenie kanalików nawet w przypadku braku konkrementów u pacjentów z drożnym przewodem łzowym. Dodatkowo, w porównaniu ze strzykawką, ekspresją i kiretażem, kiretaż z punktoplastyką jest bardziej wiarygodny dla dokładnego usunięcia konkrementów i całkowitego ustąpienia zapalenia kanalików.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Wkład autorów
Qin Zhang i Beibei Xu w równym stopniu przyczynili się do powstania tego opracowania.
Podziękowania
Wszyscy autorzy pragną podziękować dr Catherine Wernette za pomoc w redagowaniu pracy.