A Review of the Impact of Bariatric Surgery in Women With Polycystic Ovary Syndrome

Piśmiennictwo wykorzystane w tym przeglądzie zostało wybrane z bazy danych PubMed w oparciu o istotność. Artykuły w języku angielskim zostały zidentyfikowane przy użyciu terminów wyszukiwania „polycystic ovary syndrome or PCOS” i „bariatric surgery” ograniczonych do kobiet i ludzi. Dodatkową literaturę zebrano poprzez krzyżowe odnoszenie się do artykułów na liście referencyjnej wybranych artykułów.

Osiemdziesiąt osiem tytułów zidentyfikowano poprzez wyszukiwanie pierwotne. Spośród tych tytułów do przeglądu wybrano łącznie 10 badań (sześć pełnych manuskryptów i cztery abstrakty). Ogółem oceniono 225 kobiet pod kątem wielu wyników związanych z PCOS i chirurgią bariatryczną.

Modyfikacje stylu życia i diety, które ułatwiają utratę masy ciała, są podstawowymi metodami leczenia pierwszego rzutu PCOS. Biorąc pod uwagę, że korzyści z tych działań nie są zazwyczaj utrzymywane przez dłuższy czas, chirurgia bariatryczna powinna być naturalnie włączona do opcji leczenia PCOS. W systematycznym przeglądzie dokonanym przez Buchwalda i wsp. odnotowano utratę nadmiaru masy ciała (EWL) wynoszącą średnio 61,2% u pacjentów poddanych różnym procedurom ominięcia żołądka. Wyniki te są dodatkowo potwierdzone przez bardziej aktualne badania porównawcze napisane przez Carlin AM i wsp., które podobnie donoszą o 69% EWL po RYGB w rocznej obserwacji .

Escobar-Morrale i wsp. badali 17 kobiet z PCOS, które przeszły albo Scopinaro’s biliopancreatic diversion lub laparoskopowe ominięcie żołądka . Średnia utrata masy ciała dla 12 pacjentów dostępnych do obserwacji wyniosła 41±9 kg (95% przedział ufności, P < 0,001) po 12±5 miesiącach. Utrata masy ciała korespondowała z istotną normalizacją poziomu całkowitego i wolnego testosteronu, androstenedionu, siarczanu dehydrogeipiandrosteronu (DHEAS), jak również ze wzrostem stężenia krążącej globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG). Dodatkowo zmniejszyła się punktacja hirsutyzmu (Ferriman-Gallwey) (z 9,5±6,8 do 4,9±4,2; P=0,001), przywrócona została również wrażliwość na insulinę (z 5,8±2,8 do 1,6±1,0, P<0,001). Cykle menstruacyjne pacjentek powróciły do normy u wszystkich pacjentek. U 10 z tych pacjentek potwierdzono przywrócenie owulacji za pomocą pomiaru stężenia progesteronu w surowicy w fazie lutealnej.

Eid i wsp. donieśli, że wśród 24 pacjentek z PCOS leczonych metodą RYGB, odnotowano średnią utratę nadmiernej masy ciała 56,7%±21,2% i średni wskaźnik BMI 30±4,5 w rocznej obserwacji. Z utratą masy ciała wiązało się ustąpienie T2DM u wszystkich pacjentek oraz normalizacja HTN (78%) i dyslipidemii (92%). Spośród 23 kobiet, które pierwotnie wykazywały cechy hirsutyzmu, 12 całkowicie ustąpiło po 8±2,3 miesiącach obserwacji, dziewięć wykazało różne stopnie ustąpienia pooperacyjnego, a dwie nie zgłosiły żadnych zmian. Wszystkie kobiety zgłosiły wznowienie normalnych cykli miesiączkowych po średnio 3±2,1 miesiącach od operacji. Płodność została przywrócona u pięciu kobiet, które były w stanie począć dziecko bez stosowania terapii CC.

Jamal i wsp. badali wyniki u 20 kobiet po RYGB przez średnio 46,7 miesiąca. Przedoperacyjny średni BMI wynosił 52,8 ± 9,08 kg/m2, a po operacji średni %EWL wynosił 64% do końca badania. Hirsutyzm ustąpił u 4 (29%) pacjentek, u których poprawa dotyczyła 45% EWL. Zaburzenia metaboliczne poprawiły się wraz z utratą wagi; siedem (77,8%) kobiet z pierwotnie T2DM doświadczyło całkowitej remisji, a trzy (50%) z HTN ustąpiły, większość w ciągu pierwszego miesiąca. Cykl miesiączkowy również unormował się u 14 (82%) pacjentek, pomagając sześciu z dziesięciu pacjentek, które wcześniej nie były w stanie zajść w ciążę, począć dziecko w ciągu trzech lat od leczenia.

Legro i wsp. opublikowali badanie 29 otyłych kobiet leczonych metodą RYGB. Znacząca utrata masy ciała została odnotowana, szczególnie stosunek android do gynoidalnej tkanki tłuszczowej zmniejszył się, na 12 i 24 miesięcy follow up . Nie stwierdzono istotnych zmian w profilu hirsutyzmu, ale poziom hormonów androgennych uległ znacznej zmianie po 12 i 24 miesiącach. SHBG znacznie wzrosła w ciągu pierwszego miesiąca, co korelowało ze szczytowym spadkiem poziomu testosteronu i estradiolu w okresie od trzech do sześciu miesięcy. Długość fazy folikularnej była skrócona 7,9-8,9 dni pooperacyjnie sześć miesięcy (P<0,001) . Alternatywnie, profile endokrynologiczne cyklu miesiączkowego okazały się dość podobne przy każdej wizycie kontrolnej, bez większych zmian w porównaniu z poziomami sprzed operacji. Całkowita objętość jajników nie zmieniła się istotnie w ciągu 12 miesięcy (16,1±13,1 cm3 wyjściowo vs. 13,3±6,4 cm3 w ciągu 12 miesięcy, P=0,70) ani wielkość największego pęcherzyka jajnikowego (12±9,4 mm wyjściowo vs. 8,6±2,9 w 12 miesiącu, P=0,16) .

W badaniu Eid et al. odnotowano spadek średniego BMI u 14 kobiet z poziomu wyjściowego 44,8±5,9 kg/m2 do 29,2±5,9 kg/m2 12 miesięcy po zabiegu. Zaobserwowano, że RYGB korzystnie wpłynął na markery metaboliczne, z istotnym obniżeniem poziomu glukozy na czczo (FBS), insuliny, cholesterolu i triglicerydów po 12 miesiącach (P<0,05). Godna uwagi poprawa została zaobserwowana w poziomie testosteronu w 12 miesiącu. Hirsutyzm ustąpił u siedmiu z 11 pacjentów po 12 miesiącach, a regularne miesiączki zostały przywrócone w ciągu sześciu do 12 miesięcy po zabiegu u wszystkich 10 pacjentów, którzy mieli nieregularne cykle na linii podstawowej. Co ciekawe, w badaniu stwierdzono również, że stopień zmiany masy ciała nie koreluje z poprawą wyników wspomnianych powyżej.

Wang i wsp. badali dwie grupy 24 otyłych pacjentek z PCOS i porównali leczenie za pomocą laparoskopowej SG z leczeniem za pomocą modyfikacji stylu życia. Stwierdzono, że masa ciała i BMI zostały znacząco zmniejszone w grupie pacjentek z SG trzy miesiące po operacji, z maksymalną utratą obserwowaną w sześć miesięcy po operacji. Porównawczo, pacjenci w grupie SG wykazali większą utratę wagi (P<0,0001). Poziom androgenów, średnio, obniżył się znacząco po operacji (P=0,012). Odnotowano wyraźniejszą poprawę w przywróceniu cykli miesiączkowych i owulacji, zwłaszcza w okresie od trzech do sześciu miesięcy po operacji.

W bardziej ukierunkowanym badaniu Turkmen i wsp. oceniali zmiany metaboliczne u 13 otyłych kobiet z PCOS przez sześć miesięcy po poddaniu się RYGB. W sześć miesięcy po operacji średnie BMI znacznie się zmniejszyło (47,15±7,57 kg/m2 wyjściowo vs. 35,46±7,04 kg/m2 po sześciu miesiącach), a wszystkie biomarkery związane z zespołem metabolicznym, z wyjątkiem poziomu HDL w surowicy i rozkurczowego ciśnienia krwi, uległy normalizacji. Do końca badania pozostało jeszcze 6 pacjentek z anowulacją. Testosteron i SHBG unormowały się u wszystkich pacjentek, ale poziom progesteronu i allopregnanolonu w surowicy wzrósł tylko u pacjentek owulacyjnych. Jednakże całkowita objętość jajników w ciągu sześciu miesięcy nie wykazywała różnicy pomiędzy obiema grupami pacjentek. Wyniki te sugerują związek między owulacją, progesteronem i jego metabolitem allopregnanolonem.

Abiad i wsp. analizowali wpływ utraty wagi przez SG na CRP i adiponektynę wśród 22 otyłych kobiet w ciągu trzech, sześciu i dwunastu miesięcy. BMI wśród sześciu otyłych pacjentek z PCOS znacznie spadło rok później (36,28%) w porównaniu z otyłymi pacjentkami bez PCOS (33,04%) (P=0,002). Zarówno SHBG (58,62±30,44, P=0,005) jak i całkowity testosteron (10,29±6,30, P=0,011) uległy znacznej poprawie w ciągu pierwszych trzech miesięcy, ale w kolejnych miesiącach utrzymywały się na stałym poziomie. Poziom insuliny wykazywał tendencję spadkową, z wyraźną poprawą w ciągu pierwszych trzech miesięcy (14,45±7,49, p=0,005) po operacji, co zbiegło się z istotnym spadkiem FBS (94,5±9,73 do 85±7,81, P=0,003). Profil lipidowy uległ znaczącej poprawie, co zbiegło się z podwyższonym poziomem adiponektyny po operacji (5,05±1,98-7,25±0,21) we wszystkich odstępach czasowych. Ostatecznie, obniżony poziom CRP w związku z utratą masy ciała był istotnie obserwowany w grupie PCOS w ciągu trzech miesięcy (4,18±3,94, P=0,048), ale wyrównał się w kolejnych okresach obserwacji .

Christ i Falcone przeprowadzili przegląd 44 kobiet z PCOS pod kątem wpływu chirurgii bariatrycznej na poziom metaboliczny i hormonalny oraz przewidywanych korzyści po operacji. Znaczne redukcje BMI i profilu lipidowego zostały odnotowane po operacji (P<0,05). Poziom androgenów u pacjentek również znacząco się obniżył (P<0,05), tak że odsetek spełniających kryteria hiperandrogenizmu i nieregularnych miesiączek następnie się zmniejszył (P<0,05). Natomiast objętość jajników (OV) nie była postrzegana jako istotnie zmniejszająca się po operacji. W badaniu, analizy wykazały, że przedoperacyjna OV była najlepszym predyktorem zmiany HbA1c (β 95% (przedział ufności) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) i triglicerydów (6,681 (1,028-12,334), P = 0.03), podczas gdy wolny testosteron wskazywał na zmianę poziomu cholesterolu całkowitego (3.744 (0.906-6.583), P = 0.02) i nie-HDL-C (3.125 (0.453-5.796), P = 0.03) .

W najnowszym badaniu Singh et al., 18 kobiet, u których zdiagnozowano PCOS, wykazywało coraz większą utratę masy ciała w ciągu jednego roku obserwacji. %EWL w ciągu trzech miesięcy, sześciu miesięcy i jednego roku obserwacji wynosił odpowiednio 31%, 49% i 63% wśród pacjentów. Pacjenci z zespołem metabolicznym odnieśli korzyści z utraty wagi, ponieważ wszystkie przypadki ustąpiły do końca okresu badania. Średnie stężenie testosteronu w surowicy zmniejszyło się (wyjściowo 0,083±0,38 ng/ml do 0,421±0,25 ng/ml, P<0,01) w rocznej obserwacji; jednakże zmiany stężenia LH i FSH w surowicy były nieistotne. Hirsutyzm ustąpił całkowicie u 44% (5/11) z istotnym zmniejszeniem średniej punktacji z 11 do 9 po roku. Przedoperacyjnie 77% (14/18) kobiet prezentowało w badaniu USG policystyczne jajniki, a po operacji 55% wykazało ich całkowite ustąpienie w ciągu rocznej obserwacji. Wyniki te odpowiadały wszystkim kobietom, które odzyskały prawidłową funkcję cyklu miesiączkowego w ciągu trzech miesięcy obserwacji .

Utrata masy ciała i chirurgia bariatryczna

Otyłość i PCOS niezależnie i łącznie prowadzą do wystąpienia zespołu metabolicznego. We wszystkich badaniach chirurgia bariatryczna prowadzi do znacznego obniżenia BMI u pacjentek z PCOS. Największa utrata masy ciała następuje około 12 miesięcy po operacji. Po utracie wagi następuje ustąpienie zespołu metabolicznego. W pięciu badaniach prawie wszystkie pacjentki z PCOS były w stanie odstawić leki na dyslipidemię i/lub nadciśnienie. W jednym z badań wyjaśniono, jak utrata masy ciała pozytywnie wpływa na interakcję między adiponektyną a stanem zapalnym. Jednak korzyści wydają się być ograniczone pomimo znacznej utraty wagi, ponieważ pacjenci z PCOS już wykazują wysoki stan zapalny, który jest odporny na utratę wagi. Należy zauważyć, że w jednym z badań postulowano, że poprawa ta nie koreluje ze stopniem utraty wagi. Nie ma to jednak na celu podważenia zgłoszonych wyników, ponieważ zmiany metaboliczne zostały osiągnięte nawet wśród osób z mniejszą ilością utraconych kilogramów. Ponieważ większość badań obserwowano średnio przez rok, nie wiadomo, czy utrata wagi utrzymuje się przez dłuższy czas. Niedostateczna obserwacja może zniekształcić wyniki w odniesieniu do trwałych korzyści z leczenia PCOS za pomocą chirurgii bariatrycznej.

Oporność na insulinę a chirurgia bariatryczna

Utrata masy ciała wtórna do chirurgii bariatrycznej, co ważniejsze, pomaga złagodzić u pacjentów z PCOS oporność na insulinę. Zbiorczo wśród badań, które badały insulinooporność u pacjentów, prawie wszyscy pacjenci wykazywali albo całkowite rozwiązanie T2DM lub normalizację poziomu insuliny do końca okresu badania. Jak zauważono w kilku artykułach, jest to ważny czynnik w przewlekłych zaburzeniach miesiączkowania obserwowanych u pacjentek z PCOS. Wyrównanie cykli miesiączkowych i owulacji często zbiegało się z ustąpieniem insulinooporności. W jednym z badań analizowano wyniki pooperacyjne i wykazano, że w porównaniu z grupami kontrolnymi, u pacjentek z PCOS stabilizacja następuje wcześniej, podczas gdy u pacjentek bez PCOS trwa nadal, dając tym samym większą poprawę w zakresie zespołu metabolicznego. Dalsze badania mogą być przeprowadzone w celu określenia różnicy pomiędzy insulinoopornością związaną z PCOS a insulinoopornością związaną z otyłością.

Hyperandrogenizm a chirurgia bariatryczna

Nadmiar insuliny stymuluje wydzielanie androgenów z komórek thecal jajnika poprzez receptory LH. Hiperandrogenizm jest najczęściej mierzony za pomocą poziomu testosteronu i SHBG, przy czym w jednym z badań uwzględniono hormony prekursorowe (androstenedion i DHEAS). Testosteron jest odwrotnie związany z SHBG, więc jak poziom SHBG wzrasta, poziom testosteronu spada z kolei. Naturalna linia czasu wydaje się być początkowym wzrostem SHBG, po którym następuje późniejszy spadek poziomu testosteronu. Poziomy androgenów znacząco spadły we wszystkich badaniach, ale całkowita normalizacja została osiągnięta tylko w jednym badaniu.

Hirsutyzm jest naturalną chorobą towarzyszącą związaną z hiperandrogenizmem. Jednakże, analizując badania, stwierdziliśmy, że jego poprawa nie następuje bezpośrednio po zmniejszeniu lub normalizacji hiperandrogenizmu. Żadne z badań nie wykazało całkowitego ustąpienia hirsutyzmu, a raczej wyniki wahały się od nieznacznych zmian w profilu hirsutyzmu do 78% ustąpienia. Wyniki te wskazują, że hiperandrogenizm nie jest rozwiązywany wyłącznie przez chirurgię bariatryczną i należy przeprowadzić więcej badań w celu określenia mechanizmu, który poprawi jego rozwiązanie.

Dysfunkcja układu owulacyjnego a chirurgia bariatryczna

Extra-gonadalna aromatyzacja testosteronu prowadzi do zwiększenia poziomu estrogenów. Poziomy te wpływają na pętle sprzężenia zwrotnego, które skutkują zmienionymi proporcjami FSH/LH. W wyniku działania tego mechanizmu u pacjentek dochodzi do anowulacji, a w konsekwencji do nieregularnych cykli miesiączkowych, co prowadzi do zmian fenotypowych w jajniku w postaci PCOS. W pięciu badaniach odnotowano całkowite przywrócenie cyklu miesiączkowego. Trzy z tych badań wykazały, że u prawie wszystkich kobiet doszło do całkowitego przywrócenia cyklu miesiączkowego, natomiast w dwóch badaniach stwierdzono nieistotne zmiany pod koniec okresu badania. Jedno z dwóch badań z nieistotnymi zmianami miało tylko sześciomiesięczny okres obserwacji, więc możliwe jest, że nie minęło wystarczająco dużo czasu, aby pojawiły się istotne zmiany. Po przywróceniu ciąży, wiele kobiet starających się zajść w ciążę odniosło sukces poprzez naturalne poczęcie, podczas gdy kilka wykorzystało techniki wspomaganego rozrodu. Pomimo odniesionego sukcesu, w trzech z przeprowadzonych badań stwierdzono niewielką lub żadną zmianę w objętości jajników, nawet po przywróceniu cykli miesiączkowych. Wyniki te wskazują, że chirurgia bariatryczna ma ogólnie korzystny wpływ na przywrócenie regularnych cykli miesiączkowych. Jednak nawet w przypadku pooperacyjnego sukcesu ciążowego nie ma wyraźnego, bezpośredniego związku między normalizacją morfologii jajników a chirurgią bariatryczną.

Ograniczenia

Ograniczony dostęp do danych z bazy PubMed utrudnił wyciągnięcie pełnych wniosków i przeprowadzenie pełnej oceny jakości w tym przeglądzie (tab. 1). Liczba dostępnych badań dotyczących powodzenia interwencji chirurgicznej w PCOS jest bardzo ograniczona, a wielkość próby jeszcze bardziej. Częstość występowania PCOS jest wysoka wśród pacjentów, ale liczba pacjentów z PCOS poddawanych operacjom bariatrycznym nie jest na tym samym poziomie. Kryteria diagnostyczne również nie są jednolite we wszystkich badaniach, co wpływa na badaną populację. Chociaż badania dotyczyły głównie RYGB, istnieją inne rodzaje chirurgii bariatrycznej, na temat których istnieje jeszcze mniejsza ilość literatury badającej ich wpływ na PCOS. Czas obserwacji nie jest jednolity, co może zniekształcać wyniki i prowadzić do znacznych różnic między badaniami. Utrata follow-up i drop-out w już małej próbie wpływają na analizę statystyczną badań.