Wnioski:
Poniżej przedstawiono 10 punktów, o których należy pamiętać w związku z niniejszymi wytycznymi American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol:
1.W skład panelu ekspertów ACC/AHA z 2013 roku weszło wszystkich 16 członków National Heart, Lung, and Blood Institute Adult Treatment Panel (ATP) IV, a w przeglądzie dokumentu uczestniczyli liczni recenzenci-eksperci, przedstawiciele agencji federalnych oraz członkowie zespołów zadaniowych ACC/AHA ds. prewencji. Zalecenia panelu ekspertów powstały w wyniku starannego rozważenia obszernego zbioru dowodów o wyższej jakości, pochodzących z randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) oraz systematycznych przeglądów i metaanaliz RCT.
2.Modyfikacja stylu życia (tj. przestrzeganie zdrowej dla serca diety, regularne ćwiczenia fizyczne, unikanie wyrobów tytoniowych i utrzymanie prawidłowej masy ciała) pozostaje krytycznym elementem promocji zdrowia i redukcji ryzyka ASCVD, zarówno przed, jak i w połączeniu z zastosowaniem terapii lekowych obniżających stężenie cholesterolu. Wytyczne ACC/AHA dotyczące stylu życia i otyłości z 2013 roku zawierają oparte na dowodach naukowych zalecenia w tych dziedzinach. Nowy estymator ryzyka ASCVD w ciągu całego życia ułatwia poprawę stylu życia i kontrolę czynników ryzyka u młodszych dorosłych, począwszy od 20. roku życia.
3. W wyniku rygorystycznego procesu wyodrębniono cztery grupy osób, w przypadku których obszerna baza danych z badań RCT wykazała zmniejszenie liczby zdarzeń związanych z miażdżycowym uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego (ASCVD) (w tym choroby wieńcowej, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz śmiertelnych i niezakończonych zgonem udarów mózgu) przy dobrym marginesie bezpieczeństwa terapii statynami:
Cztery grupy korzyści ze stosowania statyn:
- Osoby z klinicznym ASCVD (ostre zespoły wieńcowe lub zawał mięśnia sercowego w wywiadzie, stabilna lub niestabilna dławica piersiowa, rewaskularyzacja naczyń wieńcowych lub innych tętnic, udar mózgu, TIA lub choroba tętnic obwodowych przypuszczalnie pochodzenia miażdżycowego) bez niewydolności serca klasy II-IV wg New York Heart Association (NYHA) lub otrzymujące hemodializę.
- Pacjenci z pierwotnym zwiększeniem stężenia cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL-C) ≥190 mg/dl.
- Pacjenci w wieku 40-75 lat z cukrzycą i LDL-C 70-189 mg/dl bez klinicznego ASCVD.
- Pacjenci bez klinicznej ASCVD lub cukrzycy, w wieku 40-75 lat, z LDL-C 70-189 mg/dl, u których szacowane 10-letnie ryzyko ASCVD wynosi 7,5% lub więcej.
4. Osoby z czwartej grupy można zidentyfikować, stosując nowe równania kohortowe (Pooled Cohort Equations) do przewidywania ryzyka ASCVD, opracowane przez grupę roboczą ds. oceny ryzyka. Oszacowanie 10-letniego ryzyka ASCVD powinno być punktem wyjścia do rozmowy klinicysty z pacjentem w celu podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia statyną w prewencji pierwotnej. Decyzja ta powinna być uzależniona od potencjalnych korzyści w zakresie zmniejszenia ryzyka ASCVD, działań niepożądanych, interakcji między lekami oraz preferencji pacjenta.
5. Nie ma wystarczających dowodów na poparcie dalszego stosowania określonych docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL-C i/lub cholesterolu lipoprotein o innej gęstości niż wysoka (non-HDL-C). Należy stosować odpowiednią intensywność leczenia statynami w celu zmniejszenia ryzyka u osób, u których prawdopodobieństwo odniesienia korzyści jest największe. W rutynowej profilaktyce ASCVD terapie niestatynowe, zarówno stosowane samodzielnie, jak i jako uzupełnienie statyn, przynoszą niewielkie korzyści w zakresie zmniejszenia ryzyka ASCVD lub nie przynoszą żadnych korzyści w porównaniu z ich potencjalnymi działaniami niepożądanymi.
6. Niniejsze wytyczne zalecają stosowanie nowych równań kohortowych (Pooled Cohort Equations) w celu oszacowania 10-letniego ryzyka ASCVD zarówno u białych, jak i czarnych mężczyzn i kobiet. Dzięki dokładniejszej identyfikacji osób z grupy zwiększonego ryzyka do leczenia statynami, wytyczne koncentrują terapię statynami na osobach, u których prawdopodobieństwo odniesienia korzyści jest największe. Wskazano również, na podstawie danych z badań RCT, grupy wysokiego ryzyka, które mogą nie odnieść korzyści, takie jak osoby z niewydolnością serca klasy II-IV według NYHA lub osoby poddawane hemodializie podtrzymującej.
7. Leczenie statynami można rozważyć u wybranych osób, które nie zostały zaliczone do czterech grup korzyści wynikających ze stosowania statyn. Terapię statyną w prewencji pierwotnej można rozważyć u osób w wieku od 5 do 75 lat, lub u których stężenie LDL-C wynosi 160 mg/dl, stężenie białka C-reaktywnego o wysokiej czułości ≥2 mg/dl, stężenie wapnia w naczyniach wieńcowych ≥300 jednostek Agatstona lub ≥75. percentyla dla wieku, płci, pochodzenia etnicznego i wskaźnika kostka-ramię
8. Terapię statyną o wysokiej intensywności definiuje się jako dawkę dobową, która obniża stężenie LDL-C o ≥50%, a o umiarkowanej intensywności o 30% w wieku od 75 lat. Osoby z LDL-C ≥190 mg/dl powinny otrzymać terapię statyną o wysokiej lub umiarkowanej intensywności, jeśli nie są kandydatami do terapii statyną o wysokiej intensywności. Można rozważyć dodanie innych leków obniżających stężenie cholesterolu w celu dalszego obniżenia LDL-C. Pacjenci z cukrzycą w wieku 40-75 lat powinni otrzymywać statyny o umiarkowanej intensywności; można rozważyć zastosowanie statyny o dużej intensywności, jeśli 10-letnie ryzyko ASCVD wynosi ≥7,5%. Pacjenci w wieku 40-75 lat z ≥7,5% 10-letnim ryzykiem ASCVD mogą otrzymać statynę o umiarkowanej lub dużej intensywności; pacjenci z
9. Konieczne są regularne wizyty kontrolne, aby monitorować przestrzeganie stylu życia i stosowanie terapii statynami. Stężenie LDL-C powinno być rutynowo oceniane jako część oceny przestrzegania zaleceń.
10. Za właściwe strategie nie uważa się już strategii: leczyć do celu, niższe wartości są najlepsze. W nowych wytycznych zaleca się: leczenie do poziomu ryzyka ASCVD, na podstawie szacowanego 10-letniego lub dożywotniego ryzyka ASCVD. W wytycznych nie przedstawiono zaleceń dotyczących rozpoczynania i kończenia stosowania statyn u pacjentów z niedokrwienną skurczową niewydolnością serca w klasie II-IV wg NYHA oraz u pacjentów poddawanych hemodializom podtrzymującym.