Overblik over 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

Den nyligt offentliggjorte 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, der er udgivet af American Heart Association (AHA) og American College of Cardiology (ACC), ændrer behandlingsparadigmet for kolesterolbehandling . Baseret på en stringent, systematisk gennemgang af randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg (RCT’er) er den nye retningslinje ikke længere målrettet mod LDL-C-niveauet. De nye anbefalinger fokuserer nu på behandling af kolesterol for at reducere risikoen for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD). Retningslinjens tilgang i 2013 er i overensstemmelse med rapporten fra Institute of Medicine (IOM) fra 2011 om pålidelige retningslinjer . Kun data fra RCT’er af kolesterolsænkende lægemiddelbehandlinger med kardiovaskulære resultater eller metaanalyser af disse RCT’er blev taget i betragtning. RCT’er er den mest objektive vurdering af fordele og bivirkninger ved reduktion af kardiovaskulære hændelser, som kan bruges til at vejlede klinisk praksis. Arbejdet med kolesterolretningslinjerne blev støttet af arbejdsgrupperne for livsstil og risikovurdering, som gennemførte en tilsvarende streng proces for at udvikle deres evidensbaserede anbefalinger.

Anbefalinger

Da fokus er på evidensbaseret behandling af kolesterol for at reducere ASCVD-risiko hos voksne, lægger anbefalingerne vægt på statinbehandling. Der foreligger en meget stor mængde evidens fra flere populationer for statiner, mens der foreligger mindre evidens for ikke-statinmedicinbehandling til ASCVD-risikoreduktion.

– En sund livsstil er grundlaget for ASCVD-risikoreduktion

RCT’erne blev udført i forbindelse med rådgivning om en sund livsstil. Langvarig overholdelse af sunde livsstilsvaner og kontrol af andre ASCVD-risikofaktorer er en væsentlig komponent i indsatsen for at reducere ASCVD-risikoen. Kolesterolpanelet tilsluttede sig anbefalingerne i AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk fra 2013 .

– Brug statinbehandling til at reducere ASCVD-risikoen hos dem, der har størst sandsynlighed for at drage fordel heraf

Stærk RCT-evidens understøtter en nettofordel af statinbehandling hos personer med klinisk ASCVD (sekundær forebyggelse) og i tre grupper af personer uden klinisk ASCVD (primær forebyggelse), alder ≥21 år med LDL-C ≥190 mg/dl, diabetes i alderen 40-75 år eller ≥7,5 % 10-årig ASCVD-risiko i alderen 40-75 år med LDL-C 70-189 mg/dl. Moderat evidens understøtter brugen af et statin til primær forebyggelse hos personer med 5-<7,5 % 10-årig ASCVD-risiko i alderen 40-75 år med LDL-C 70-189 mg/dl. Statinbehandling kan også overvejes hos personer, der ikke opfylder disse kriterier, hvis der er andre indikationer på øget ASCVD-risiko. For dem, hvor en risikobaseret beslutning er uklar, kan et LDL-C ≥160 mg/dl, familiehistorie med tidlig ASCVD (mandlige slægtninge i første grad før 55 års alderen eller kvindelige slægtninge før 65 års alderen), høj livstidsrisiko for ASCVD, forhøjet koronararteriekalk, højfølsomt CRP ≥2 mg/l eller et ankel-brachialindeks <0,9 være tegn på øget ASCVD-risiko. Statiner bør ikke rutinemæssigt iværksættes hos personer med New York Heart Association (NYHA) hjertesvigt klasse II-IV eller hos personer, der modtager vedligeholdelseshæmodialyse, på grund af manglende fordele ved reduktion af ASCVD-risikoen.

– Statiner er sikre hos korrekt udvalgte personer, når de overvåges på passende vis

Statiner har en fremragende dokumentation for sikkerhed i RCT’er, og der er ikke længere nogen grund til at overvåge levertransaminaser eller kreatinkinase, medmindre det er klinisk indiceret på grund af symptomer. Generelt indskrev RCT’erne personer, der var uden alvorlige cormorbide tilstande. Forsøgsdeltagerne blev regelmæssigt overvåget for både sikkerhed og effektivitet (se mere om overvågning i afsnittet “Kolesterolsænkende lægemiddelbehandling må ikke titreres til LDL-C- eller ikke-HDL-C-mål”). Statinintensiteten (se afsnittet ‘Vælg den passende intensitet af statinbehandling for at reducere ASCVD-risikoen’) bør justeres hos personer med en øget risiko for statinbivirkninger (alder >75 år, en historie med statinintolerance eller andre karakteristika eller lægemiddelbehandling, der kan påvirke statinsikkerheden).

Muskelsymptomer er almindelige, men er ikke nødvendigvis relateret til statinbrug. Sammenhængen mellem muskel- eller andre symptomer og statinbehandling bør fastslås ved at afbryde statinbehandlingen og derefter genoptage behandlingen med den oprindelige eller lavere dosis af det samme eller et andet statin. Statin-relateret alvorlig myopati (med kreatinkinaseforhøjelser), rhabdomyolyse og hæmoragisk slagtilfælde er sjældne.

Statiner øger risikoen for diabetes i beskedent omfang, men den ASCVD-risikoreducerende fordel overstiger risikoen for diabetes hos alle undtagen de personer med den laveste risiko. Screening for diabetes bør finde sted i henhold til de gældende diabetesretningslinjer. Der bør tilskyndes til sunde livsstilsvaner hos alle patienter.

– Det er vigtigt med en drøftelse mellem klinikeren og patienten før indledning af statinbehandling, især ved primær forebyggelse med lavere risiko

Evalueringen af 10-års ASCVD-risiko er det første skridt i vurderingen af potentialet for en ASCVD-risikoreducerende fordel ved statinbehandling anvendt til primær forebyggelse (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator using the Pooled Cohort Equations kan findes på ). Pooled Cohort Equations bør anvendes til at estimere risikoen hos hvide og afroamerikanske kvinder og mænd, der ikke modtager statinbehandling og har et LDL-C <190 mg/dl. Hos personer med diabetes kan 10-års ASCVD-risiko nu estimeres ved hjælp af de nye ligninger og kan danne grundlag for valget af statinintensitet. Der skal ikke estimeres 10-års risiko hos personer med klinisk ASCVD eller med LDL-C ≥190 mg/dl, fordi alle sådanne voksne ≥21 år bør modtage statinbehandling.

Når 10-års ASCVD-risikoen er blevet estimeret, bør klinikeren og patienten derefter indlede en diskussion af potentialet for en ASCVD-risikoreducerende fordel baseret på den estimerede 10-års ASCVD-risiko og andre faktorer, der er nævnt i afsnittet “Brug statinbehandling til at reducere ASCVD-risikoen hos dem, der har størst sandsynlighed for at drage fordel heraf”, bivirkninger, lægemiddelinteraktioner og patientpræferencer, når de beslutter, om statinbehandling skal iværksættes. Diskussionen giver også mulighed for at tage fat på sunde livsstilsvaner og kontrol af andre risikofaktorer. Efter 75 års alderen er der mindre evidens for primær forebyggelse, og beslutninger bør individualiseres i denne aldersgruppe.

– Vælg den passende intensitet af statinbehandling for at reducere ASCVD-risiko

Statiner med høj intensitet sænker LDL-C med ≥50 % (atorvastatin 40-80 eller rosuvastatin 20-40 mg). Statiner med moderat intensitet sænker LDL-C med 30-<50 % (atorvastatin 10-20, fluvastatin 80, lovastatin 40, pitvastatin 2-4, pravastatin 40, rosuvastatin 5-10 eller simvastatin 20-40 mg). Atorvastatin 80, rosuvastatin 20, atorvastatin 10, lovastatin 40, pravastatin 40 og simvastatin 20-40 mg blev evalueret i RCT’erne med en fordel for reduktion af ASCVD-hændelser. I et forsøg blev atorvastatin 80 mg nedtitreret til 40 mg, hvis der opstod symptomer. I sekundær forebyggelse understøtter stærk evidens brugen af statinbehandling med høj intensitet til personer med klinisk ASCVD, som er ≤75 år, medmindre der er forhold, der påvirker sikkerheden. Der er også stærk evidens for anvendelse af statinbehandling med moderat intensitet hos personer med klinisk ASCVD i alderen >75 år, eller hvis der er sikkerhedsmæssige betænkeligheder ved statinbehandling med høj intensitet.

I primær forebyggelse er der stærk evidens for anvendelse af statiner med moderat intensitet hos personer med diabetes i alderen 40-75 år og hos personer med ≥7,5 % 10-års risiko for ASCVD. Moderat evidens understøtter kun brugen af statiner med høj intensitet hos personer med ≥7,5 % 10-årig ASCVD-risiko (med eller uden diabetes) og statiner med moderat intensitet hos personer med 5 til <7,5 % 10-årig ASCVD-risiko og LDL-C 70-189 mg/dl. Statiner med høj intensitet bør anvendes hos dem med LDL-C ≥190 mg/dl; tilføjelse af nonstatinbehandling kan overvejes, når LDL-C-niveauerne forbliver uacceptabelt forhøjede (se afsnittet “Regelmæssig overvågning af overholdelse & sikkerhed, herunder LDL-C-måling”).

– Man må ikke titrere kolesterolsænkende lægemiddelbehandling til LDL-C- eller non-HDL-C-mål

Da de hidtidige RCT’er har anvendt faste doser af statin- og/eller nonstatinlægemidler, er der ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale titrering til specifikke LDL-C- eller non-HDL-C-mål

. Anvendelse af sådanne mål har potentiale til at resultere i uhensigtsmæssig behandling. F.eks. kan en patient med klinisk ASCVD have et LDL-C <100 mg/dl på pravastin 10 mg dagligt, men denne intensitet af statinbehandling giver mindre end optimal behandling med henblik på forebyggelse af ASCVD. Eller en patient kan have et LDL-C på 105 mg/dl på en statin med høj intensitet. Der er ingen dokumentation for, at tilføjelse af et nonstatin til statinbehandling med høj (eller endog moderat) intensitet vil reducere ASCVD-risikoen yderligere, og der er heller ingen dokumentation for, at en sådan fremgangsmåde har en acceptabel sikkerhedsmargin.

– Overvåg regelmæssigt overholdelse & sikkerhed, herunder LDL-C-måling

Alle RCT’er evaluerede regelmæssigt lægemiddeloverholdelse og sikkerhed. Der bør foretages et opfølgningsbesøg inden for 4-12 uger efter statinindledning eller ændringer i behandlingen, og det bør omfatte et fastelipidpanel og vurdering af overholdelse og sikkerhed. Procentvis reduktion i LDL-C i overensstemmelse med statinintensiteten kan give en vejledning i det forventede respons på behandlingen: ca. ≥50 % for et statin med høj intensitet eller ca. 30-50 % for et statin med moderat intensitet. Når baseline-LDL-C er ukendt, bemærkes det, at et LDL-C <100 mg/dl blev opnået af de fleste deltagere, der modtog et statin med høj intensitet. Procentvis reduktion eller LDL-C-niveau bør aldrig anvendes som præstationsmål.

Hvis der opstår et mindre end forventet respons, bør der tilskyndes til bedre overholdelse af livsstils- og lægemiddelbehandling og/eller statinbehandling kan øges. Udelukke sekundære årsager til hyperkolesterolæmi, hvis det er indiceret (de mest almindelige årsager er vægtøgning eller fedme, højt indtag af mættet fedt eller transfedt, hypothyreose, galdeobstruktion eller graviditet).

I personer, der modtager maksimalt tolereret statinbehandling, men stadig har et uacceptabelt respons på behandlingen, kan tilføjelse af en nonstatinbehandling overvejes hos højrisikopersoner, hvis fordelene ved ASCVD-risikoreduktion anses for at opveje den øgede risiko for bivirkninger. Højrisikopersoner omfatter personer med klinisk ASCVD, LDL-C ≥190 mg/dl eller diabetes i alderen 40-75 år og LDL-C 70-189 mg/dl.

Når der er etableret en stabil livsstil og et stabilt lægemiddelbehandlingsregime, bør opfølgning finde sted med 3-12 måneders mellemrum.

Summary

Acc/AHA-kolesterolretningslinjen fra 2013 giver en omfattende, evidensbaseret tilgang til reduktion af ASCVD-risiko. Som med alle retningslinjer kræver disse anbefalinger overvejelser om den potentielle nettofordel for hver enkelt patient, baseret på deres unikke karakteristika og præferencer.