Ekspertkommentar
Kære Sarah,
Tak for denne gode diskussion om nytten af ultralyd til diagnosticering af pneumothorax. CT er helt sikkert den gyldne standard til diagnosticering, men den udsætter patienterne for stråling, tager længere tid at udføre og kan være et usikkert sted for en ustabil patient. Ultralyd er let at udføre, hurtigt og udsætter ikke patienterne for stråling. Den traditionelle FAST-undersøgelse er blevet udført i USA siden 1990’erne til vurdering af peritoneal- og perikardialvæske hos traumepatienter. I løbet af det seneste årti har vi også set en stigning i brugen af thorakal ultralyd og en efterfølgende stigning i brugen af den udvidede FAST-undersøgelse eller EFAST-undersøgelse til traumepatienter. EFAST-undersøgelsen udvider evalueringen af brysthulen med henblik på pneumothorax og hæmothorax. Ultralyd har som nævnt vist sig at være en bedre test end røntgen af thorax for pneumothorax hos en liggende traumepatient, da luften vil lægge sig langs den forreste del af brystkassen. Alt i alt kan ultralydsbehandling af disse patienter effektivt besvare specifikke spørgsmål, der kan redde patientens liv. Her er nogle flere tips til udførelse af denne undersøgelse:
+ Valg af sonde
I patienter, der kun vurderes for pneumothorax, er den højfrekvente lineære sonde det bedste valg. Jo højere frekvens, jo bedre er opløsningen. Vi bruger dog ikke altid den højeste frekvens, fordi det har en pris – nemlig dybden. Når man øger frekvensen (og dermed opløsningen), er man ikke i stand til at afbilde dybere end flere centimeter. Når der er tale om en traumepatient, bruger du utvivlsomt allerede den kurvelineære sonde (eller phased-array) til FAST-undersøgelsen. Den kurveformede sonde er den sonde, jeg foretrækker til lungeundersøgelse. Den kurveformede sonde er en lavfrekvent sonde, som giver dig mulighed for at afbilde strukturer, der er meget dybere og med en reduceret, men tilstrækkelig opløsning. Du bør stadig ikke have problemer med at se pleuralinjen og lungeglidningen, så længe du mindsker dybden, så pleuralinjen er i midten af skærmen (normalt et par centimeter). Hvis du ikke kan se lungeglidning ved en passende dybdeindstilling, kan det være nyttigt med M-mode.
+ Teknik
Når du bruger ultralyd til at afbilde lungen, skal du ligesom enhver anden struktur kigge efter landemærker for at sikre, at du er i den rigtige retning og placering. Ved lungeundersøgelsen skal du holde sonden i det sagittale plan med sondemarkøren mod patientens hoved. Du skal kunne se ribben med ribskygge distalt og den lyse hvide horisontale pleuralinie lige dybt under ribbenene (kaldet bat-tegnet). For at opnå det bedste billede skal du være vinkelret på pleuralinjen (dvs. a-linjerne visualiseres). Start i den midterste claviculære linje lige under kravebenet og scan caudalt, indtil du visualiserer diafragmaet (trelaminær struktur, der bevæger sig ved vejrtrækning). På venstre brystkasse kan det være nødvendigt at bevæge sig mere lateralt for at visualisere lungeglidning, da hjertets bevægelse vil forstyrre din evne til at vurdere lungeglidning. Hvis du ser fravær af lungeglidning, skal du prøve at glide lateralt for at finde “lungepunktet”, som er patognomonisk for pneumothorax.
+ Afbildning af lungen bør foretages med en “dum” maskine
Den normale lunge er fyldt med luft og er et dårligt medium for ledelse af ultralydsbølger. Når ultralydsbølgen rammer den luftfyldte lunge, skaber den artefakter, som bruges til at afgøre, om der er underliggende lungepatologi til stede. Mange af de maskiner, som vi bruger i dag, har tilføjet funktioner, der gør maskinen “smartere” og mindsker artefakterne ved afbildning af andre strukturer som f.eks. nyrer eller hjerte. Hvis du vil øge artefakterne og forbedre din ultralydsundersøgelse af lungerne, skal du slå disse funktioner fra (f.eks. Tissue Harmonics, Multi Beam). Dette vil normalt få billedet til at se mere kornet ud, men det vil også forbedre artefakter som f.eks. lunge glidning.
+ Falsk positive
Jeg synes, at din pointe vedrørende falsk positive resultater er vigtig at gøre opmærksom på her. Det er nødvendigt for en kliniker at forstå begrænsningerne ved enhver test, der udføres. For thorakal ultralyds vedkommende kan fravær af lungeglidning repræsentere anden underliggende lungepatologi ud over pneumothorax. Hvis man ser fravær af lungeglidning, skal man kigge efter lungepunkt for at bevise, at det er en pneumothorax. Desuden vil subkutant emfysem skabe en horisontal hyperechoisk linje (artefakt fra luft) uden lungeglidning. Glem dog ikke dine landemærker, for ved nærmere eftersyn vil denne hyperechoiske linje være over ribbenene (i de bløde væv).
Overordnet set er ultralyd ligesom enhver anden test – den har begrænsninger, og du skal fortolke dine resultater i forhold til den kliniske kontekst. Igen, god diskussion.