Het is eerlijk om te zeggen dat stagiaires en consulenten die geen medische retina specialisten zijn, een beetje bang zijn voor de zogenaamde retinale ‘white dot syndromes’. Het is gemakkelijk te begrijpen waarom dit het geval is, aangezien bijna elke uveitis specialist de syndromen op enigszins, of zelfs totaal, verschillende manieren beschrijft en vaak met elkaar wedijvert om hun eigen termen geaccepteerd te krijgen in de gepubliceerde literatuur.
Er zijn ook argumenten over hoe sommige aandoeningen deel uitmaken van een spectrum en hoe sommige op zichzelf staan. Dan zijn er nog argumenten over hoe belangrijk elk van deze argumenten op zijn beurt is. Ik zal proberen dit zoveel mogelijk te vereenvoudigen.
De drie verschillende syndromen
Birdshot retinochoroidopathie
Een oud jachtgeweer geladen met birdshot pellets heeft een tamelijk brede spreiding die bedoeld was om het moeilijk te raken bewegende doel te compenseren dat een vogel in de vlucht is. De stippen die in deze toestand worden aangetroffen variëren in grootte, net als de hagelkorrels, maar zijn over het algemeen ongeveer een kwart tot een halve schijf diameter ovaalvormig met hun as wijzend naar de achterste pool. De laesies zijn meestal geconcentreerd op de pool zelf met toenemende afstand van de macula resulterend in een omgekeerd evenredige concentratie en aantal stippen. Ze zijn roomgeel en bevinden zich in het diepe netvlies en het oppervlakkige vaatvlies en worden niet gepigmenteerd, vandaar de vroegere alternatieve naam “vitiligous retinochoroidopathy” (zie figuur 1). Aangezien de ziekte posterieur is, is er altijd vitritis en komt cystoïd maculair oedeem zeer vaak voor, terwijl anterieure kamercellen zeldzamer zijn.
Figuur 1: Birdshot retinochoridopathie.
Interessant is dat het een ziekte is van bijna alle blanke mensen, waarbij de beroemde associatie met HLA-A29 een relatief risico van 224 oplevert voor een patiënt die aan birdshot lijdt. Wat echter fascinerend is, is dat HLA-A29 zelf het meest voorkomt bij zwarte Zuid-Afrikanen en zeldzaam is bij blanken, wat een of andere nog niet ontdekte uitlokkende factor impliceert die in het spel moet zijn. De aandoening is berucht om zijn agressiviteit en vereist gewoonlijk een even agressieve immunosuppressie. Samenvattend kan men dus denken aan een agressieve blanke van middelbare leeftijd die met een jachtgeweer geladen met een vogelschot van ongeveer een kwart schijfdiameter een schot lost op iemands macula.
Figuur 2: Serpiginous choroiditis.
Serpiginous choroiditis
Serpiginous betekent ‘slangachtig’ en wordt in deze context gebruikt om te beschrijven hoe laesies zich aanvankelijk rond de schijf vormen en naarmate verdere laesies zich ontwikkelen de witte stippen een massa medusa-achtige witte slangen worden die zich vanuit de schijf in verschillende richtingen, maar meestal in een boog rond de macula, uitstrekken (zie figuur 2). Aangezien het een ziekte is met stop-start recidieven en rustperiodes, zijn er meestal weinig posterieure ontstekingsverschijnselen en is het voorste segment altijd rustig. Dit is inderdaad de belangrijkste methode om deze ziekte te onderscheiden van de belangrijkste differentiële diagnose, toxoplasma retinochoroiditis, waarbij de ontstekingsactiviteit gewoonlijk zeer aanzienlijk is. Net als bij birdshot lijken blanken van middelbare leeftijd de belangrijkste getroffen groep te zijn, hoewel andere raciale groepen in mindere mate worden getroffen.
De nieuwe roomwitte uitbreidingen van de slang die zich van tijd tot tijd vormen, vervagen tot een wit litteken, meestal met pigmentatie, en het doel van de behandeling is recidieven te onderdrukken om de fovea zo lang mogelijk te behouden. Sommigen pleiten ervoor immunosuppressie alleen tijdens flare-ups te gebruiken om het effect ervan te temperen en anderen pleiten ervoor immunosuppressie te gebruiken om flare-ups in de eerste plaats te voorkomen, hoewel de mate van immunosuppressie die daarvoor nodig is meestal van een hoge orde is. Kortom, denk aan een blanke van middelbare leeftijd met een opgerolde slang rond zijn hoofd die in kleine stapjes steeds dichter naar zijn doodsbange gezicht beweegt.
Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
Dit is een aandoening van jongere, opnieuw voornamelijk blanke mensen, met een gemiddelde beginleeftijd van 26 jaar en een licht mannelijk overwicht van 1,2:1. In het gesproken Engels wordt de aandoening meestal “AMPEE” genoemd, waarbij de eerste “P” wordt weggelaten, omdat deze dan niet meer als een woord kan worden uitgesproken. In tegenstelling tot de andere twee hierboven genoemde aandoeningen is dit een systemische aandoening waarbij vaak een prodromale virale ziekte wordt ervaren en ook andere systemische symptomen zoals gehoorsymptomen, meningisme, lymfadenopathie en darmklachten kunnen optreden.
‘Placoïd’ betekent plaatvormig, zoals in een huishoudbord, en het maakt het dan gemakkelijk om deze laesies te visualiseren als grote ronde gele laesies waarbij het centrum licht verhoogd is, die voorkomen aan de achterpool en meestal ongeveer een halve schijf tot een volledige schijfdiameter in breedte zijn en de diepe retina omvatten (zie figuur 3).
Figuur 3: Acute posterieure multifocale placoïd pigmentepitheliopathie.
De ziekte is in de overgrote meerderheid van de gevallen zelflimiterend en brandt zichzelf in een kwestie van weken uit, waarbij oude laesies verdwijnen en nieuwe laesies verschijnen, vergelijkbaar met een bosbrand na een blikseminslag in Yellowstone National Park. De laesies laten meestal een gepigmenteerd litteken achter op het niveau van het retinale pigmentepitheel (RPE). Net als het beleid van de parkbrandbestrijders in Yellowstone laat men het vuur van een spontane blikseminslag meestal uit zichzelf uitbranden, tenzij het tekenen vertoont van uitbreiding naar belangrijke parkvoorzieningen, zoals de fovea in dit geval, of een zeldzaam type brand wordt dat chronisch wordt en grote verwoesting van het park riskeert, zoals in 1988 gebeurde. Het gebruik van immunosuppressie wordt dus over het algemeen ontraden, tenzij de ziekte niet haar typische zelfbeperkende verloop lijkt te hebben. Samenvattend, denk aan een jonge blanke man die grote gele platen laat vallen die hij probeert te drogen, die herstellende is van een virale ziekte en zich niet al te best voelt.
Het white dot spectrum
De andere white dot syndromen zijn misschien het gemakkelijkst te begrijpen als deel van een spectrum, hoewel sommige er wel uitspringen en apart zullen worden behandeld. Deze syndromen komen karakteristiek voor bij overwegend jonge witte bijziende vrouwen en kennen meestal geen effectieve behandeling en soms ook geen noodzaak tot behandeling. Dit hele spectrum wordt soms “medische netvlies ornithologie” genoemd, omdat er veel discussie is over wanneer bepaalde vogels onderscheidend genoeg zijn om een soort te vormen, hoewel dit uiteindelijk vooral academisch is, hoewel het zeer interessant is. Bill Oddie had tenslotte zijn eigen TV show.
Acute idiopathic blind spot enlargement syndrome (AIBSE)
Dit is de mildste aandoening in dit spectrum en bestaat, zoals de naam al doet vermoeden, uit een unilateraal vergrote blinde vlek op perimetrie zonder een gezwollen schijf of wat voor teken dan ook. Deze aandoening kan in de loop van de tijd schommelen, beter of slechter worden, en kan zelden ook het andere oog aantasten. Er is een duidelijk relatief afferent pupildefect (RAPD) en fotopsie aanwezig in het aangedane oog.
Figuur 4: Acute zonale occulte buitenste retinopathie.
Acute zonale occulte buitenste retinopathie (AZOOR)
Deze aandoening kan het best worden beschouwd als een slechtere versie van AIBSE. Het is vaker bilateraal dan AIBSE en de fotopsie is erger en wordt beschreven als zeer opdringerig. Het gezichtsvelddefect is opnieuw een uitbreiding van de blinde vlek, maar de prognose is op den duur eerder slechter dan beter. Desondanks is de RAPD iets minder uitgesproken dan bij AIBSE. Hoewel er aanvankelijk niets te zien is, vandaar het woord occult in de naam, is er na verloop van tijd meestal enige mate van RPE-depigmentatie en botspiculevorming in het aangetaste gebied, samen met retinale atrofie (zie figuur 4). Inderdaad is retinitis pigmentosa de belangrijkste differentiële diagnose in de latere fase van AZOOR, evenals kankergeassocieerde retinopathie en melanoomgeassocieerde retinopathie in de vroege fase.
Figuur 5: Acute ringvormige buitenste retinopathie.
Acute annulaire buitenste retinopathie (AAOR)
Deze aandoening is vergelijkbaar met AZOOR in die zin dat patiënten zich presenteren met een vergrote blinde vlek met fotopsie, maar in tegenstelling tot AZOOR is de schade pas maanden of jaren na het begin van de episode zichtbaar, in de vorm van RPE-veranderingen en netvliesatrofie. Patiënten met AAOR vertonen een zich uitbreidende ring van netvliesontsteking rond de schijf (zie figuur 5), die zich naar buiten uitbreidt en beschadigd netvlies en RPE achterlaat, wat niet te veel lijkt op late fase AZOOR. AAOR kan dus worden beschouwd als een niet-culturele agressieve ‘brush fire’-variant van AZOOR.
Figuur 6: Multiple evanescent white dot syndrome.
Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS)
Evanescent wordt in mijn Oxford English Dictionary omschreven als ‘verdwijnend of waarschijnlijk verdwijnend’. Verreweg de meest gemaakte fout is het verwarren van ‘evanescent’ met ‘effervescent’, wat iets bruisends impliceert. Deze bolletjes zijn helemaal niet bruisend, hoewel ze wel spoorloos verdwijnen. Het is allereerst nuttig om te zien hoe deze aandoening lijkt op de andere in het spectrum. Het is meestal unilateraal, gaat gepaard met een RAPD en een vergrote blinde vlek bij perimetrisch onderzoek en patiënten melden fotopsie. In tegenstelling tot de andere aandoeningen komt een prodromale virale ziekte vaak voor, misschien vergelijkbaar met APMPEE, dat buiten deze groep valt, en natuurlijk komen de pathognomonische evanescente witte stippen voor die bij de andere aandoeningen niet aanwezig zijn (zie figuur 6). Deze stippen zijn klein, ongeveer 100 micron groot, wit en, zoals de naam al zegt (nu we weten wat het betekent), ze verdwijnen. Dit is van cruciaal belang om ze te onderscheiden van andere aandoeningen die niet verdwijnen, zoals APMPEE, waarbij de letsels een litteken achterlaten. Lichte posterieure glasvochtontsteking en periflebitis kunnen optreden. Verwarrend is dat deze patiënten soms AZOOR of AIBSE zouden ontwikkelen, maar in werkelijkheid is dit fenomeen waarschijnlijk het zoveelste bewijs dat deze aandoeningen allemaal een verborgen etiologische factor gemeen hebben en dat ze allemaal verschillende kanten van een veelzijdige medaille zijn.
Acute maculaire neuroretinopathie (AMN)
AMN is vergelijkbaar met AIBSE in die zin dat er gewoonlijk een unilateraal scotoma is, hoewel dit in tegenstelling tot AIBSE rond het perifoveale gebied is gelokaliseerd en geen vergroting van de blinde vlek vertegenwoordigt. Bij roodvrije verlichting van het netvlies kunnen soms wigvormige laesies rond de fovea worden gezien, die een defect in de zenuwvezellaag vertegenwoordigen. Het is mogelijk dat de orale anticonceptiepil of intraveneuze adrenerge chorioretinale vasoconstrictie mogelijke oorzaken zijn, hoewel dit, zoals bij veel aspecten van deze aandoeningen, onderwerp van discussie is.
Figuur 7: Multifocale choroiditis met panuveitis.
Andere witte stip-syndromen
Multifocale choroiditis met panuveïtis (MCP)
Dit is een bilaterale ontstekingsaandoening die, net als het hierboven beschreven spectrum, het meest voorkomt bij jonge myopische blanke vrouwen. Nieuwe laesies zijn roomgeel en gaan gepaard met ontsteking in de vorm van glasvochtcellen en -puin, cystoïd maculair oedeem en periflebitis. Oudere laesies vormen witte uitgestanste littekens met gepigmenteerde randen en het peripapillaire gebied is een veel voorkomende plaats voor deze littekens, die gewoonlijk een derde tot een volledige schijf in diameter meten (zie figuur 7). Als de peripapillaire laesies vers zijn, wordt een gezwollen schijf gezien, samen met een verminderd kleurenzicht. Zoals de naam al doet vermoeden, kan er zowel voorste als achterste ontsteking ontstaan en voor een goed resultaat is het van het grootste belang dit te behandelen. In sommige gevallen is het mogelijk de immunosuppressie te stoppen na een periode van controle, terwijl in andere gevallen de chroniciteit van de aandoening van dien aard is dat dit niet mogelijk is. Als de aandoening volledig inactief is en nooit actief wordt gevonden, is de belangrijkste differentiële diagnose het veronderstelde oculaire histoplasmose syndroom.
Punctate inner choroidopathy (PIC)
Als de laesies gering in aantal zijn en gegroepeerd rond de fovea, dan wordt gezegd dat patiënten lijden aan PIC, wat in alle opzichten een subset van MCP is. De reden dat er weinig of geen vitritis is, is hoofdzakelijk te wijten aan het aantal betrokken laesies en niet zozeer aan het feit dat het om een andere ziekte-eenheid gaat. Omdat het perifoveolaire gebied zo direct is aangetast, zijn de voornaamste oorzaken van visuele morbiditeit bij deze aandoening laesies die de fovea direct aantasten, wat kan worden behandeld met immunosuppressie als ze in de acute fase worden ontdekt, of de ontwikkeling van een choroïdaal neovasculair membraan, wat op de gebruikelijke manier kan worden behandeld met anti-VEGF-middelen.
Perifere multifocale choroioretinitis
Dit is een subset van MCP waarbij er talrijke perifere dicht opeengepakte multifocale littekens zijn. Sarcoïdose zou hiervan een oorzaak zijn en sommige auteurs suggereren dat sarcoïdose inderdaad een belangrijke etiologische factor zou kunnen zijn bij de aandoeningen in het MCP-spectrum.
Figuur 8: Progressieve subretinale fibrose en uveïtis-syndroom.
Progressieve subretinale fibrose en uveïtissyndroom
Zoals PIC een kleine gelokaliseerde variant van MCP is, zo is progressieve subretinale fibrose en uveïtissyndroom zijn grote boze neef uit een andere stad. MCP kan evolueren tot een stadium waarin zich een subretinaal gliotisch vel vormt, dat zich langzaam uitbreidt over de achterpool en dat, indien ongecontroleerd gelaten, uiteindelijk de fovea kan en zal omvatten (zie figuur 8). Agressieve immunosuppressie is aan de orde van de dag, maar zelfs dan is het zeer moeilijk om de uitbreiding van de laesie te stoppen.
Retinale pigmentepitheliitis (Krill’s Disease)
Deze aandoening wordt gekenmerkt door vervormd centraal zicht bij jonge volwassenen, meestal na een virale infectie. Bij onderzoek zijn zeer kleine donkere vlekken te zien ter hoogte van het buitenste netvlies, omgeven door een geel of oranje gekleurde halo. Tijdens de acute fase kan zich vocht ophopen onder het neurosensorische netvlies. Na enkele weken verdwijnt deze vloeistof en blijven permanente RPE-littekens achter.
Unilterale acute idiopathische maculopathie
Deze zeldzame unilaterale aandoening treedt op na een griepachtige ziekte, vergelijkbaar met verschillende van de andere aandoeningen, en bestaat uit een centrale retinale verhoging met RPE-verstoring waarbij OCT-scanning een verdikking van het buitenste netvlies laat zien die lijkt op die bij de ziekte van Best, hoewel de ziekte van Best natuurlijk bilateraal is. Een andere onderscheidende factor is de aanwezigheid van incidentele glasvochtcellen bij eenzijdige acute idiopathische maculopathie, terwijl deze bij de ziekte van Best afwezig zullen zijn. De meerderheid van de gevallen lost snel op, hoewel sommigen achterblijven met een bulleuze laesie.
Conclusie
White dot syndromen kunnen een angstaanjagend mijnenveld van acroniemen zijn voor de oogarts-registrar van schijnbaar eindeloze aandoeningen, maar zodra de orde kan worden vastgesteld is het hele visioen veel minder angstaanjagend. Het besef dat uit het allegaartje birdshot, serpiginous en APMPEE te onderscheiden zijn en dat wat overblijft, kan worden gegroepeerd in één grote doos, zij het rommelig, is inderdaad een heel goed begin. Verdelen is overwinnen. Het is interessant om na te denken over een soortgelijke etiologie achter de witte stip-syndromen. Zijn ze echt een ziekte van blanke mensen of is het een enorme rapportage bias? Dit hele gebied is een van de laatst overgebleven “wild west” reservaten van de oogheelkunde en het is dit dat de white dot syndromen zowel angstaanjagend als opwindend tegelijk maakt. Er zijn enkele wegen aangelegd en verschillende geografische kenmerken gevonden die geschikt zijn voor een zekere mate van navigatie, en hoewel veel ontdekkingsreizigers deze vrij goed hebben gedocumenteerd, moet er nog een moderne Lewis en Clarke expeditie plaatsvinden die het allemaal samenvoegt.