TECHNISCHE OVERWEGINGEN
Thermische ablatie wordt uitgevoerd door naaldapplicatoren in de niertumoren in te brengen om dodelijke temperaturen op te wekken in het neoplastische weefsel dat zich in de ablatiezone bevindt. Cryoablatie en radiofrequente ablatie zijn de meest gebruikelijke methoden (6).
Met verfijningen in de grootte en het ontwerp van de sonde kan een percutane beeldgeleide benadering de voorkeur verdienen boven een laparoscopische benadering voor thermische ablatie, aangezien de morbiditeit in verband met de procedure lager zou zijn (7) (figuren 1-3).
Figuur 1 MR-beeld, T2-sequentie. Pijl: Een biopsie-bewezen 2,2 cm clear cell carcinoom op de linker nier.
Figuur 2 Interventionele CT-scan. Cryoablatie met twee cryosondes binnen de doelwitlaesie. Gestippelde cirkel: rand van ijsbal.
Figuur 3 MR-beeld, T1 post-contrast voor bewaking twee jaar na ablatie. Pijl: Teruggetrokken en niet-verlichtende ablatiezone, wat wijst op een succesvolle behandeling.
Historisch gezien is percutane ablatie voorbehouden aan patiënten met kleine, exofytische tumoren in de posterolaterale nier. Het toegenomen gebruik van cryoablatie en verplaatsingstechnieken (8) (bv. hydrodissectie en pneumodissectie – infusie van vloeistof of gas via een katheter van klein kaliber die onder beeldgeleiding wordt geplaatst) hebben het aantal niertumoren dat met succes percutaan kan worden behandeld echter aanzienlijk uitgebreid, met inbegrip van grotere tumoren, centrale tumoren, en tumoren op minder toegankelijke plaatsen in de nier (9).
Cryoablatie, in plaats van radiofrequente ablatie, heeft een aanzienlijke belofte laten zien voor de behandeling van deze grotere, complexere niertumoren (9).
Zoals de naam al aangeeft, berust cryoablatie op lage temperaturen om celdood te induceren. Het proces van cryoablatie gehoorzaamt aan het Joule-Thomson effect waarbij het uitbreiden van sommige gassen (b.v. argon) binnen een naald-achtige kamer (de cryoprobre) een koellichaam nabij de antennetip produceert dat de sonde afkoelt tot temperaturen van -160ºC of kouder (10). De dodelijke isotherm van de cel ligt tussen -20ºC en -40ºC. Langzaam vriezen veroorzaakt intracellulaire ijskristallen, en snel vriezen veroorzaakt extracellulaire ijskristallen. Beide processen veroorzaken celdood door verschillende cellulaire mechanismen. Bovendien kunnen vries-dooicycli cellulaire dehydratie, membraanbreuk, vasculaire trombose en tumorcelapoptose veroorzaken (11).
De nabijheid van de tumor bij het verzamelsysteem kan een relatieve contra-indicatie vormen voor cryoablatie vanwege het risico van urotheliaal letsel en er zijn ureterale stricturen gerapporteerd, met name voor tumoren in de mediale onderpool (10).
Plaatsing van een ureterale stent met retrograde warme zoutoplossing irrigatie van het verzamelsysteem en een zeer betrouwbare identificatie van de ureter tijdens de ijsbalcontrole kan dit risico verminderen (12).
Bevriezing in calyceale structuren of intrarenale pelviene verzamelsysteem veroorzaakte geen duidelijke stricturen of vasculaire verwondingen bij follow-up op langere termijn, vergelijkbaar met eerdere diergegevens (13). Relatieve opwarming van de ablatiezone door grote centrale vaten kan het vermogen beperken om cytocidale temperaturen bij de centrale tumormarge te bereiken, en een agressievere behandeling met grotere cryoprobes en een grotere ijsbalmarge is geïndiceerd (14).
Zorgvuldige preprocedure cross-sectionele beeldvorming van de kleine niermassa van een kandidaat-patiënt is vereist om complicaties tot een minimum te beperken en de therapeutische werkzaamheid te maximaliseren. Een praktisch algoritme voor de planning van de procedure, ABLATE, is voorgesteld dat rekening houdt met de volgende tumorkenmerken:
A, axiale tumordiameter; B, nabijheid van de darm; L, locatie in de nier; A, adjacency aan de ureter; T, touching renal sinus fat; en E, endofytische of exofytische positie (15).
Van alle tumorkenmerken is de grootte van de niermassa de belangrijkste factor voor het bereiken van lokale tumorcontrole met ablatie (16). Dit houdt voornamelijk verband met de kleine omvang van het weefsel van de ablatieve zones die door de meeste ablatieapparaten worden gegenereerd en met enkele beperkingen bij het controleren van de omvang ervan tijdens de behandeling. In dat opzicht is cryoablatie superieur aan RFA omdat de ijsbal gemakkelijk kan worden afgebeeld met een CT-scan, waardoor de behandelingsvolumes voorspelbaarder zijn. De grootte en de vorm van de ijsbal kunnen worden gemanipuleerd met meerdere cryoprobes die synergetisch werken (10).
Endofytische tumorpositie (tumor volledig omgeven door nierparenchym) kan ablatieprocedures bemoeilijken en is in verband gebracht met een toename van lokale mislukkingen van de behandeling. Gupta et al. (17) meldden technisch falen of recidief tijdens een gemiddelde follow-up van 18 maanden voor zeven van 46 (15,2%) endofytische tumoren versus vijf van 117 (4,3%) niet-endofytische tumoren behandeld door ablatie (p=0,016). Kleine endofytische niertumoren die niet met zekerheid kunnen worden gevisualiseerd met intraprocedurele niet-versterkte CT zijn bijzonder uitdagend om te behandelen.
Ultrasound begeleiding, ultrasound-CT, of ultrasound-MRI fusie begeleiding of toediening van IV contrastmiddel (jodinaat voor CT en microbubbels voor ultrasound) kan helpen bij het lokaliseren van endofytische tumoren.
In verband met de lokalisatie van de niertumoren is een belangrijke potentiële complicatie die vóór ablatie moet worden overwogen, zenuwschade, die kan leiden tot postablatieve neuralgie en paresthesieën. In het kader van de planning van de nierablatie moet rekening worden gehouden met de positie van de intercostale zenuwen, de genitofemorale zenuw en de laterale femorale cutane zenuwen. Bij de ablatie van posterieure massa’s die zich dicht bij de grote psoasspier bevinden, moet worden gewezen op het gevaar van beschadiging van de nervus genitofemoralis, wat kan leiden tot chronische pijn, gevoeligheid en verminderde gevoeligheid in de huidzone van de ipsilaterale lies (18). Verplaatsingstechnieken (b.v. hydrodissectie en torsiehandvat van de cryoprobe als hefboom) kunnen de tumor van de psoas verplaatsen, waardoor de risico’s van neurale verwondingen afnemen (19).