Van de experts

Door David J. Keuler, PhD

Dr. Keuler is een senior clinicus bij The Behavior Therapy Center of Greater Washington. Hij is een specialist in de behandeling van obsessieve-compulsieve stoornis en aanverwante aandoeningen en heeft een privé-praktijk voor meer dan een decennium. Opmerkingen over dit artikel kunnen worden gericht aan [email protected]

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd in de Herfst 2011 editie van de OCD Nieuwsbrief.

De literatuur over obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) bevat routinematig gedetailleerde verslagen van wassen, controleren, herhalen en ongedaan maken van gedrag dat verband houdt met de angst om zichzelf of anderen schade te berokkenen. Ook beschrijvingen van opdringerige seksuele of gewelddadige beelden; aandrang om voorwerpen aan te raken, aan te tikken of gelijk te maken; en bezorgdheid over goed & slecht en goed & fout, bevolken de pagina’s van wetenschappelijke en zelfhulpboeken en artikelen over OCD. Toch is er voor sommige personen die lijden aan obsessieve-compulsieve stoornis weinig hoop om “zichzelf te vinden” in de pagina’s van deze populaire literatuur. Hun OCD is op de een of andere manier anders: het voldoet gewoon niet aan deze populaire beschrijvingen.

Een van deze verwaarloosde subgroepen lijders rapporteert verontrustende preoccupaties met lichamelijke processen of lichamelijke gewaarwordingen. In de volksmond aangeduid als “obsessief slikken”, “obsessief knipperen”, of “bewust ademhalen”, vallen deze problemen binnen een klasse van klachten die treffend kan worden omschreven als “sensorimotorische obsessies”. Bij sensorimotorische obsessies, zoals hier gedefinieerd, gaat het ofwel om een focus op automatische lichamelijke processen ofwel om discrete lichamelijke gewaarwordingen. Of ze nu technisch zintuiglijk of sensorimotorisch van aard zijn, dergelijke obsessies hebben één gemeenschappelijke voorloper: selectieve aandacht. Elk lichamelijk proces of gevoel waaraan men selectief aandacht besteedt, kan de basis vormen van deze sensorische of sensorimotorische obsessie. In een typisch scenario beginnen mensen bijvoorbeeld selectief aandacht te besteden aan hun slikken, en worden ze bang dat ze niet meer zullen kunnen ophouden aan hun slikken te denken. Pogingen om zichzelf af te leiden mislukken, wat leidt tot een hogere mate van angst. Deze angst bestendigt de aandacht voor het slikken, waardoor zij gepreoccupeerd en gefrustreerd raken door hun onsuccesvolle pogingen de aandacht te verleggen.

Voorbeelden van veel voorkomende sensorimotorische obsessies

Sensorimotorische obsessies omvatten vaak een of meer van de volgende zaken:

• ademhaling
• knipperen
• slikken/speekselen (hoe vaak men slikt, de hoeveelheid speeksel die geproduceerd wordt, of de sensatie van het slikken zelf)
• beweging van de mond en/of tong tijdens het spreken
• polsslag/hartslag (bewustzijn van polsslag of hartslag, vooral ’s nachts wanneer men probeert in slaap te vallen)
• oogcontact (in tegenstelling tot bezorgdheid over sociale angst, gaat het bij deze vorm om bewustzijn van het oogcontact zelf of naar welk oog men kijkt wanneer men in de ogen van een andere persoon staart)
• visuele distacties (bv.b.v. aandacht voor “floaters”, de zwevende deeltjes in het oog die het best zichtbaar zijn wanneer men naar een lege muur staart of bewustzijn van subtiele bewegingen van de ogen, zoals saccadische oogbewegingen)
• bewustzijn van specifieke lichaamsdelen (b.v. waarneming van de zijkant van de neus terwijl men probeert te lezen of, zoals in het geval van een jonge jongen en oudere man, een hyper-waarneming van bepaalde lichaamsdelen zoals respectievelijk de voeten of de vingers)

onderscheidende kenmerken

Sensorimotorische obsessies zoals hier gedefinieerd gaan zelden gepaard met uitgebreide angsten om zichzelf of anderen schade te berokkenen. De angsten concentreren zich voornamelijk op de zorg dat automatische lichamelijke processen of lichamelijke gewaarwordingen niet zullen terugkeren naar hun eerdere onbewuste staat, waardoor de lijder voor altijd “gek wordt”. Dergelijke angsten gaan vaak gepaard met de bredere bezorgdheid dat de obsessie zelf oneindig zal zijn, een bezorgdheid die Dr. Jonathan Grayson “obsessing about obsessing” heeft genoemd (Grayson, 2004). Sensorimotorische obsessies gaan zelden gepaard met perfectionistische houdingen of overtuigingen; soms spelen ze echter wel een rol, zoals in het geval van een perfectionistische patiënt die voortdurend gepreoccupeerd was door vegen op zijn bril en door andere onvolkomenheden in zijn zintuiglijke omgeving. Per definitie rapporteren lijders aanzienlijke niveaus van distress, vooral als gevolg van concentratiestoornissen op het werk, bij het socialiseren, of bij pogingen om in slaap te vallen. Compulsies als reactie op sensorimotorische obsessies blijven gewoonlijk beperkt tot herhaalde pogingen om met afleiding de fixatie op zintuiglijke verschijnselen te onderbreken.

De meeste mensen hebben op een bepaald moment in hun leven voorbijgaande problemen ervaren met dit soort sensorische hyperbewustzijn. Verstopte neus, geïrriteerde ogen, huiduitslag, hoesten en dergelijke zijn de normale zintuiglijke ergernissen die mensen voor korte perioden van tijd kunnen gaan bezighouden. Bij sommige minder fortuinlijke mensen veroorzaken hun chronische allergieën, pijnsyndromen en andere medische problemen langdurige onderbrekingen van de selectieve aandacht. Echter, voor een minderheid van de lijders, lokt hun bewustzijn van sensorimotorische verschijnselen angst en preoccupatie uit die ernstig genoeg is om een klinische diagnose van obsessieve-compulsieve stoornis of een obsessieve-compulsieve spectrum aandoening te rechtvaardigen.

Relatie van sensorimotorische obsessies met obsessief-compulsieve spectrumcondities

Anecdotisch bewijs suggereert dat lijders die gediagnosticeerd zijn met dit type sensorimotorische OCD ook meer kans hebben om huidige of vroegere problemen te hebben met andere, meer voorkomende varianten van obsessief-compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, of paniekstoornis. Dit weerspiegelt het feit dat problemen met sensorisch hyperbewustzijn niet beperkt zijn tot een bepaalde diagnostische entiteit (zoals OCD), maar dwars door een aantal obsessief-compulsieve spectrum aandoeningen gaan. Bijvoorbeeld, personen met darm of blaas preoccupaties, hypochondriasis (gezondheidsangst), en paniekstoornis rapporteren niet alleen sensorische hyper-awareness (zoals volheid van de blaas, acute fysieke symptomen, of snelle hartslag), maar ook cognitieve versieringen die specifieke, catastrofale angsten inhouden (zoals vernederende darmongelukken, ernstige ziekte, of het krijgen van een hartaanval).

Huidig worden personen die lijden aan de relatief onuitgewerkte sensorimotorische preoccupaties zoals beschreven in dit artikel routinematig gediagnosticeerd met obsessief-compulsieve stoornis. Personen die lijden aan uitgebreide catastrofale angsten die geassocieerd zijn met hun sensorimotorische preoccupaties hebben de neiging gediagnosticeerd te worden volgens de inhoud van die angsten (b.v. een focus op hartslag die leidt tot angst voor een hartaanval wordt gediagnosticeerd als paniekstoornis). Toekomstig onderzoek zal uiteindelijk bepalen of sensormotorische preoccupaties die voorkomen binnen verschillende klinische diagnostische categorieën dezelfde of niet-gerelateerde neurobiologische processen weerspiegelen.

Behandeling van Sensorimotorische Obsessies

Sensorimotorische obsessies kunnen vrij succesvol worden behandeld door het ontkoppelen van elk sensorisch bewustzijn met reactieve angst. Met andere woorden, lijders moeten uiteindelijk hun sensorische hyperbewustzijn ervaren zonder enige resulterende angst. Angst, zoals het geval is bij andere vormen van obsessief-compulsieve stoornis, dient als de lijm die bepaalde gedachten bindt aan het bewuste bewustzijn. Als een gedachte eenmaal met angst verbonden is, houdt het bewustzijn die gedachte altijd aanwezig. Dit gebeurt omdat angst deel uitmaakt van het alarmsysteem van de hersenen voor gevaar. Het is duidelijk dat het brein niet wil dat we het gevaar dat op de loer ligt, vergeten. Als een bepaald idee ons angst aanjaagt, hebben we de neiging er steeds opnieuw aan te denken. Bij sensorimotorische obsessies proberen patiënten herhaaldelijk hun aandacht te verleggen uit angst dat hun zintuiglijke focus “vast komt te zitten” en zij zich niet volledig kunnen concentreren op de taak die hen wacht. Hier leidt de gedachte dat “ik nooit zal stoppen met hieraan te denken” tot onmiddellijke angsten voor verminderd functioneren. Als gevolg van de koppeling tussen deze gedachte en een gevreesd resultaat, houdt de geest zich stevig vast aan het bewustzijn dat de lijder juist probeert kwijt te raken. In veel opzichten lijkt dit op het “witte beren syndroom”, waarbij pogingen van individuen om aan iets anders te denken dan aan een witte beer, leiden tot veel meer gedachten aan witte beren (Wegner, 1989).

Om zich los te maken van sensorimotorische obsessies, moeten lijders “de kunst van het zelfbewustzijn” leren. Lijders moeten leren hoe ze het zintuiglijk bewustzijn kunnen uitnodigen met een ontspannen en accepterende houding, vergelijkbaar met de focus op diafragmatische ademhaling tijdens bemiddeling.

Psycho-educatie

De eerste fase van de behandeling richt zich op het leren van patiënten dat selectieve aandacht voor voorheen automatische of onbewuste lichamelijke processen of sensaties op zichzelf niet gevaarlijk is. Patiënten worden gerustgesteld dat zodra hun angst verdwijnt, het zintuiglijk bewustzijn zal verschuiven. Deze geruststelling vormt vaak de aanzet tot het “uitnodigen” van de sensaties als middel om de angst te verminderen.

Blootstelling en responspreventie

In het kort, sensorimotorische obsessies kunnen worden verschalkt door vrijwillig aandacht te schenken aan het relevante lichamelijke proces of de sensatie. Patiënten worden geïnstrueerd om de sensatie aanwezig te laten zijn en om een dergelijke bewustwording uit te nodigen (exposure) met een nonchalante, onpartijdige focus. Door doelbewust te focussen op de sensaties (blootstelling), stoppen patiënten met vertrouwen op afleiding (responspreventie) als het middel om angst te verminderen. Herhaalde vrijwillige blootstelling aan de sensaties leidt tot verminderde angst omdat patiënten gewend raken aan het omarmen van elk bewustzijn zonder pogingen om het te vermijden of eraan te ontsnappen. Blootstelling aan bepaalde gevreesde uitkomsten (bijvoorbeeld “mijn leven zal geruïneerd worden”, “ik zal nooit gemoedsrust hebben”, “ik zal nooit van dit probleem af kunnen komen”, of “deze obsessie zal nooit verdwijnen”) kan worden gebruikt om de blootstelling te versterken. Daarnaast kan patiënten gevraagd worden om de gewaarwordingen en de bijbehorende angsten de hele dag door uit te nodigen. Dit wordt bereikt door patiënten herinneringen (zoals Post-It briefjes of stickers) thuis, in de auto en op het werk te laten plakken. Deze herinneringen helpen om patiënten aan te sporen tot herhaalde blootstelling gedurende de dag, waardoor de kans op succesvolle gewenning toeneemt.

Body Scan en Mindfulness

Patiënten zijn zich vaak niet bewust van de veranderingen in de waarneming die optreden wanneer ze selectief aandacht besteden aan hun lichaam. Deze veranderingen in bewustzijn kunnen beangstigend zijn, omdat ze een ongemakkelijk en verontrustend niveau van bewustzijn kunnen vertegenwoordigen voor eerder onbewuste lichamelijke processen. Patiënten hebben de neiging te geloven dat ze opzettelijk hun aandacht moeten verleggen van deze ongewone of voorheen onopgemerkte gewaarwordingen om ze terug te brengen naar hun onbewuste staat. Deelname aan een bodyscan kan patiënten helpen om vloeiend in en uit hun bewustzijn van deze gewaarwordingen te gaan zonder hun toevlucht te nemen tot geforceerde pogingen.

Een bodyscan houdt in dat de aandacht gedurende voorgeschreven perioden wordt verlegd naar verschillende lichamelijke processen of gewaarwordingen. Patiënten worden geïnstrueerd om hun ogen te sluiten en selectief aandacht te schenken aan bijvoorbeeld hun voeten, totdat zij volledig sensorisch bewustzijn verwerven. Als dit eenmaal is gebeurd, kunnen ze zich vervolgens richten op hun kuiten, buik, bovenlichaam, armen, hoofd, of een bepaald sensorimotorisch proces (zoals ademhaling). Patiënten leren dat ze zachtjes van de ene sensatie naar de andere kunnen gaan zonder “vast te lopen” door zich te concentreren en te heroriënteren in afwezigheid van angst, vrees of actieve pogingen om een verschuiving in het bewustzijn te forceren.

Mindfulness, de kunst om aandachtig op een ervaring te letten in afwezigheid van kritiek, oordeel of defensiviteit, kan ook een belangrijke rol spelen. Zoals eerder gezegd, omvatten oosterse meditatieve praktijken in mindfulness vaak het kiezen van bepaalde lichamelijke processen om de focus van meditatieve beoefening te zijn (bijvoorbeeld ademhaling, het stijgen en dalen van de borstkas of maag, sensaties van lucht door de neusgaten). Patiënten worden geïnstrueerd om hun specifieke zintuiglijke preoccupatie hun meditatieve focus te laten worden; ze moeten alle gewaarwordingen accepteren zonder kritiek of oordeel, en alle gewaarwordingen observeren met nieuwsgierigheid en interesse. Na verloop van tijd beginnen patiënten een vervaging van het sensorisch bewustzijn te ervaren (of een veel grotere tolerantie ervan) naarmate hun angst afneemt en hun bereidheid om de sensaties uit te nodigen toeneemt.

Conclusie

Sensorimotorische obsessies beïnvloeden waarschijnlijk ontelbare duizenden mensen per jaar. Toekomstig onderzoek is nodig om te bepalen hoe prevalent het probleem is en hoe het het beste behandeld kan worden. Tot zulk systematisch onderzoek is uitgevoerd, blijven we achter met casestudies en anekdotisch bewijs dat suggereert dat sensorimotorische obsessies het best behandeld kunnen worden binnen een cognitief-gedragstherapeutisch kader. Psycho-educatie, cognitieve reframing, geruststelling, blootstelling en reactie preventie, en bepaalde mindfulness en acceptatie technieken kunnen allemaal een belangrijke rol spelen in het verminderen van de frustratie en het leed geassocieerd met deze gekmakende en soms incapaciterende ervaring.