Voorbereidend werk dat heeft geleid tot het huidige protocol bestond uit een systematische review van psychologische interventies voor CMD in LMIC . Verder werk omvatte de identificatie, vertaling, hertaling en validatie van studie-instrumenten; werken in partnerschap met de Harare City Health Department om de voorwaarden van betrokkenheid vast te stellen, een beschrijvende evaluatie van al hun klinieken uit te voeren, en een beoordeling van alle 300 LHWs in dienst van deze afdeling uit te voeren door middel van kwalitatieve interviews met als doel het bepalen van kerncompetenties van dit kader. Een van de voorbereidende werkzaamheden was de ontwikkeling van een technologisch platform met behulp van cloud computing om de LHW’s te ondersteunen door middel van taakverschuiving, alsmede voor de verzameling en opslag van gegevens. Voorafgaand hieraan werden vijf focusgroepdiscussies en zes diepgaande individuele interviews gehouden met de LHW’s, en werden zes diepte-interviews gehouden met cliënten om hun perspectieven te verkrijgen over het leveren of ontvangen van de interventie. De bevindingen van dit kwalitatieve werk vormden de basis voor de aanpassing van de interventie voor de proef.
De interventie zal worden toegepast door getrainde LHW’s, die onder toezicht staan van en worden ondersteund door hun bestaande directe supervisors, de District Health Promotion Officers (DHPO’s), met wie contact zal worden opgenomen in het geval een cliënt zich presenteert met een rode vlag, zoals zeer hoge scores op het beoordelingsinstrument (de SSQ-14 ) of suïcidaliteit. De DHPO’s krijgen op hun beurt ondersteuning van de klinisch psychologen en psychiaters. Alle DHPO’s hebben een universitaire opleiding op masterniveau in sociale wetenschappen, volksgezondheid of gezondheidsbevordering. De DHPOs zullen een 2 maanden durende training krijgen over CMD, het gebruik van screeningsinstrumenten, en zullen deelnemen aan de pilot trial en training van hun LHWs.
Design
De studie is een cluster gerandomiseerde gecontroleerde effectiviteit trial met een 6-maanden follow-up. Het zal worden uitgevoerd in 24 van de drukst bezochte eerstelijnsgezondheidszorgklinieken, geselecteerd uit de 42 klinieken in Harare, Zimbabwe. Alle 24 klinieken kwamen in aanmerking voor selectie op basis van een formeel randomisatieproces dat werd bijgewoond door alle senior stafleden van de City Health kliniek. Voor de randomisatie werden de 24 klinieken gegroepeerd in 5 strata op basis van HIV-status, dichtheid van huisvesting, grootte van de kliniek en geslachtsverdeling van de kliniekgebruikers. Deze stratificatie resulteerde in 112.000 mogelijke toewijzingen voor het toewijzen van klinieken aan de twee armen in een 1:1 verhouding binnen het stratum, en hiervan voldeden 3.268 toewijzingen aan verdere criteria om evenwicht te verzekeren wat betreft HIV-prevalentie, kliniekgrootte, personeelsgrootte en geslacht. Een officiële openbare randomisatieprocedure, gefaciliteerd door de directeur van gezondheidsdiensten, werd uitgevoerd door personeel van de stadsgezondheidszorg dat niet bij het onderzoek betrokken was, vóór het begin van de proef om één toewijzing te selecteren. Het hele studieteam was geblindeerd voor deze oefening.
Setting
De studie wordt uitgevoerd in Harare, Zimbabwe. In 2014 waren er 42 eerstelijnsgezondheidszorgklinieken in gebruik rond Harare, die elk 20.000-80.000 mensen verzorgden, afkomstig uit de meest sociaaleconomisch achtergestelde sectoren van de bevolking.
Wervingsprocedure
Alle volwassen personen die eerstelijnsgezondheidszorgfaciliteiten bezoeken, zullen mondeling worden gesensibiliseerd door een lid van het studieteam dat in eerste instantie alle wachtenden die op die dag moeten worden gezien, zal informeren over het onderzoek door uit te leggen wat veel voorkomende psychische stoornissen zijn en hoe ze bestaande medische aandoeningen zoals hypertensie, HIV, tbc, diabetes kunnen beïnvloeden. Na de mondelinge sensibiliseringsprocedure krijgen de patiënten een door de computer gegenereerd willekeurig nummer dat overeenkomt met hun plaats op de wachtlijst voor die dag. Al degenen aan wie het willekeurige nummer is toegekend, zullen worden uitgenodigd voor een uitvoeriger gesprek over de studie voordat zij worden uitgenodigd om deel te nemen aan de volgende fase van de aanwerving. Degenen die belangstelling tonen, worden onmiddellijk gescreend en beoordeeld op geschiktheid voor de studie, zoals hieronder beschreven.
Screening- en beoordelingsinstrumenten
-
Gemeenschappelijke psychische stoornissen (CMD) zullen worden gemeten met de SSQ-14, die in Zimbabwe uitgebreid is gebruikt als screeningsinstrument met een betrouwbare sensitiviteit en specificiteit. De SSQ-14 is een dichotome vragenlijst van 14 items die zal worden afgenomen door een geblindeerde onderzoeksassistent. De SSQ-14 is een instrument voor het opsporen van CMD dat vooral in de eerstelijnsgezondheidszorg in Zimbabwe wordt gebruikt. Tot voor kort was de cut-off score voor dit instrument 8/14, maar na de hervalidatie van dit instrument in een HIV setting is de cut-off score verhoogd tot 9/14. De SSQ-14 zal de primaire uitkomstmaat zijn voor CMD op 6 maanden na aanwerving.
-
De klinische diagnose van depressie zal worden gemeten met de Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
De PHQ-9 is een 9-item Likert-schaal die wordt gebruikt om een diagnose van depressie te stellen. Dit instrument is onlangs gevalideerd in Zimbabwe en de cut-off score voor ernstige depressie is vastgesteld op 20/27 na het testen van het instrument onder patiënten die gebruik maken van eerstelijnsgezondheidszorgfaciliteiten. De PHQ-9 zal worden gebruikt om te screenen op depressie en om de ernst van de symptomen vast te stellen bij alle deelnemers die hoger dan 11 scoren op de SSQ-14 als een manier om rode vlaggen te bevestigen (suïcidale gevallen) en de noodzaak om door te verwijzen naar het volgende niveau van zorg. Bovendien zal de SSQ-14 gebruikt worden als secundaire uitkomstmaat voor depressie na 6 maanden, omdat de SSQ-14 geen specifieke maat is voor depressie. Alle deelnemers in de interventie-arm die ≥20 scoren op de PHQ-9 zullen onmiddellijk worden doorverwezen naar een klinisch psycholoog voor verdere beoordeling. Deelnemers die voor verdere zorg worden doorverwezen, zullen niet van het onderzoek worden uitgesloten, maar zullen de extra input krijgen van ofwel een psychiater ofwel een klinisch psycholoog in aanvulling op de PST, terwijl in de controle-arm individuen zullen worden doorverwezen naar een tertiaire faciliteit die psychiatrische diensten aanbiedt als onderdeel van de standaardzorg in het geval dat het kliniekpersoneel niet in staat is om de gevallen te behandelen. Depressie zoals gedefinieerd door de PHQ-9 met een cut point van 11 en hoger voor casuïstiek op 6 maanden na binnenkomst in de proef zal onze secundaire uitkomstmaat zijn.
Inclusiecriteria
Alle personen die in het gebied wonen en in het bezit zijn van een geldige nationale identiteitskaart die de lokale klinieken bezoeken, 18 jaar en ouder zijn en in staat zijn om schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven, komen in aanmerking voor inschrijving indien zij boven het vooraf bepaalde cut-off point (≥9) scoren op de SSQ-14 .
Uitsluitingscriteria
Alle personen die niet in staat zijn om de aard van de studie in het Engels of Shona (lokale taal) te begrijpen, suïcidale bedoelingen hebben, AIDS in het eindstadium hebben, momenteel in psychiatrische zorg zijn, met een huidige psychose, intoxicatie en/of dementie aanwezig zijn, zullen worden uitgesloten. Al degenen die om medische redenen worden uitgesloten, zullen voor de nodige zorg worden doorverwezen naar een van de twee tertiaire instellingen in Harare. Degenen die volgens de hoofdverpleegkundige van de kliniek lichamelijk onwel zijn, zullen worden uitgesloten. Zwangere vrouwen in het derde trimester en vrouwen binnen 3 maanden na de bevalling worden uitgesloten. Al degenen die niet in de geografische locatie wonen of van wie het adres niet kan worden geverifieerd via het register van de kliniek, zullen ook worden uitgesloten.
Om ervoor te zorgen dat alle kliniekbezoekers een gelijke kans hebben om te worden geselecteerd, zullen drie deelnemers per weekdag worden gerekruteerd in die klinieken die vaste dagen hebben voor specifieke medische aandoeningen zoals HIV/AIDS, diabetes, hypertensie. In klinieken zonder dergelijke op medische aandoeningen gebaseerde diensten zullen we deelnemers werven tot ons totaal van 24 per locatie is bereikt, waarbij we ervoor zorgen dat de overeenkomstige strata in de controlesites dezelfde aanpak krijgen.
Stekproefgrootte
De steekproefgrootte van 24 clusters, elk met 24 ingeschreven deelnemers, levert 80% power op om een effectgrootte van 0,75 op te sporen, uitgaande van een variatiecoëfficiënt (k) = 0,2 en 20% verlies tot follow-up. We zouden 90% power hebben om deze effectgrootte te detecteren als de variatiecoëfficiënt kleiner is (k = 0,16), en 90% power om een grotere effectgrootte van 0,85 te detecteren als k = 0,19. De variatiecoëfficiënt is gedefinieerd als de variatie tussen clusters gedeeld door de gemiddelde waarde, voor de uitkomst van belang (gemiddelde SSQ score). Bij gebrek aan deze maat voor elke kliniek, hebben we dit gebaseerd op de waarde van k voor HIV-prevalentie. De effectgrootte is gebaseerd op een recente systematische review, die zes interventiestudies identificeerde van door leken-gezondheidswerkers (LHW) geleide interventies met de ernst van CMD als uitkomst. De gepoolde effectgrootte voor de LHW interventie vs. controle na 6 maanden was 0.75 (95% CI 0.21-1.29).
Interventie
De interventie bestaat uit zes sessies van een PST pakket dat wordt gegeven op een bank in een discrete ruimte buiten de lokale kliniek. Elke sessie duurt ongeveer 30-45 minuten, waarbij de eerste sessie tot een uur kan duren (tabel 1). De 6 sessies worden binnen een periode van 4-6 weken afgerond. De supervisors zullen niet aanwezig zijn tijdens de eigenlijke sessies, maar ze zullen na elke sessie toegang hebben tot de audio-opname. Alle sessies worden opgenomen voor getrouwheidsdoeleinden, waarbij de getrouwheid wordt beoordeeld aan de hand van een checklist om ervoor te zorgen dat de LHW alle cruciale PST-componenten heeft behandeld. De beoordeling van de getrouwheid wordt uitgevoerd door de onderzoekers, waaronder psychiaters en klinisch psychologen. LHW’s hebben toegang tot directe ondersteuning via hun directe supervisor die beschikbaar is op kliniekniveau als de LHW hulp nodig heeft tijdens een sessie, een klinisch psycholoog van de studie, de studiecoördinator of door het gebruik van een mobiel telefoontoestel om onmiddellijke communicatie met teamleden mogelijk te maken als er niemand beschikbaar is op kliniekniveau. De psychologische benadering is gebaseerd op het geven van psycho-educatie (informatie, advies en ondersteuning) samen met een probleemoplossingsmodule die een component van positieve activiteitenplanning (gedragsactivatie) omvat. Bovendien zullen de patiënten tot 6 korte tekstberichten en/of telefoontjes ontvangen om de PST-aanpak te versterken en de therapietrouw aan te moedigen, aangezien uit ons onderzoek van patiënten die gebruik maken van eerstelijnsgezondheidsvoorzieningen blijkt dat meer dan 90% een mobiele telefoon bezit. Het kleine deel van de deelnemers die voor het onderzoek worden gerekruteerd maar geen mobiele telefoon hebben, zal worden gevraagd een mobiele telefoon van een ander familielid of vriend op te geven. Deze sms’jes zullen worden gestuurd naar deelnemers die minder dan 3 sessies bijwonen of deelnemers waarvan de LHW en de supervisor vinden dat ze extra ondersteuning nodig hebben. De sms-berichten worden één keer per week verstuurd. Waar nodig zullen LHW’s worden aangemoedigd om op te treden als facilitators om patiënten te helpen toegang te krijgen tot andere bronnen van steun met behulp van hun mobiele apparaten. De inkomensgenererende component zal openstaan voor alle personen die aan de interventie-arm zijn toegewezen, als zij daarvoor kiezen na minimaal vier sessies van de PST te hebben gevolgd. Deze inkomensgenererende component zal zich toespitsen op groepssteun en het delen van ervaringen terwijl actief een boodschappentas wordt gehaakt van gerecycleerd plastic materiaal, dit laatste is een vaardigheid die inkomen kan genereren voor de deelnemers. Dit forum zal de deelnemers de kans geven om te leren door middel van gedragsactivering.
LHW’s zullen supervisie en ondersteuning krijgen van het klinische team op locatie-niveau of via mobiele telefoons door middel van telefoongesprekken en waar nodig SMS-berichten. Het toezicht is bedoeld voor kritieke gevallen, zoals gevallen met zelfmoordgedachten, waarvoor de hulp van een psychiater/psycholoog en/of medicatie nodig kan zijn. De sms-berichten/voicale oproepen worden ook door de LHW naar de deelnemer gestuurd, met name in gevallen waarin een deelnemer niet is komen opdagen voor een sessie op de bank en waar problemen worden ondervonden zoals het niet kunnen bereiken van de deelnemer, zullen de projectcoördinatoren samen met de LHW een follow-up doen met een telefoontje en als dit geen resultaten oplevert zal een fysiek huisbezoek worden uitgevoerd door de twee. De ondersteuningsstructuur is gebaseerd op een vooraf bepaald algoritme dat tijdens het formatieve onderzoek is ontwikkeld. Dit bestaat uit de cut-off scores van het onderzoeksscreen instrument, criteria voor verwijzing inclusief beoordeling voor “rode vlaggen” cliënten die suïcidaal zijn en procedure onmiddellijke verwijzing naar een tertiaire voorziening.
De controlegroep zal verbeterde gebruikelijke zorg (EUC) ontvangen via de kliniek die psycho-educatie over CMD zal omvatten, medicatie indien geïndiceerd en/of verwijzing naar een psychiatrische voorziening als onderdeel van de gebruikelijke standaardprocedure wanneer kliniekpersoneel niet in staat is om ernstige CMD gevallen te behandelen. Deelnemers zullen ook tussen 2 en 3 ondersteunende SMS-berichten of telefoongesprekken ontvangen, waarbij het laatste SMS-bericht of telefoongesprek een herinnering is om de 6-maanden beoordeling bij te wonen.
Gegevensbeheer
Gegevens zullen worden verzameld met behulp van tabletcomputers, alle gegevens worden achtereenvolgens geüpload naar een cloud waardoor gegevens gemakkelijk kunnen worden verwerkt voor statistische doeleinden. Het computersysteem is beveiligd met een wachtwoord, gecodeerd en alleen toegankelijk voor geautoriseerde leden van het studieteam, elke toegang tot het systeem wordt automatisch geregistreerd. De gegevens worden beheerd volgens de richtlijnen van de International Conference on Harmonisation voor goede klinische praktijken. Deelnemers krijgen een uniek onderzoeksidentificatienummer dat op alle formulieren wordt vermeld. De nummers worden door de projectdirecteur bewaard op een met een wachtwoord beveiligde computer. De gegevens worden ingevoerd in een met een wachtwoord beveiligde databank met onafhankelijke dubbele gegevensinvoer en een derde persoon om discrepanties op te lossen. Om fouten tot een minimum te beperken, wordt gebruik gemaakt van bereikcontroles en patronen voor het overslaan van gegevens in de invoerschermen. De databankbestanden worden geëxporteerd in SAS-formaat voor tweewekelijkse batchcontrole op fouten, maandelijkse rapportage en analyse. Wekelijks wordt een back-up van de gegevens gemaakt op een externe harde schijf. Opgenomen tapes zullen worden getranscribeerd in elektronische records waarvan na elke sessie een back-up zal worden gemaakt op een externe harde schijf. Alle gegevens worden vertrouwelijk bewaard, achter slot en grendel en alleen toegankelijk voor opgeleid onderzoekspersoneel. De gegevens van de deelnemers worden uitsluitend geïdentificeerd door middel van een ID-nummer, en een koppeling tussen namen en ID-nummers wordt afzonderlijk achter slot en grendel bewaard.
Gegevensanalyse
De gegevens worden geëxporteerd naar Stata 13.1 voor analyse. De vergelijkbaarheid van de uitgangssituatie zal worden beoordeeld voor personen die niet hebben ingestemd met deelname aan het onderzoek, en voor deelnemers die de uitkomstbeoordelingen niet hebben voltooid. De vergelijkbaarheid van deelnemers in de twee groepen zal worden beoordeeld voor potentiële verstorende factoren, met name: leeftijd, geslacht, HIV-status en SSQ-score. Vanwege het relatief kleine aantal clusters zullen de analyses worden gebaseerd op samenvattende maten op clusterniveau, aangezien regressiemethoden op individueel niveau niet robuust werken wanneer er relatief weinig clusters per arm zijn, met name voor gestratificeerde gerandomiseerde clusteronderzoeken. Voor het primaire resultaat (SSQ-score) zal de gemiddelde SSQ-score voor elk cluster worden berekend en per strata en arm worden weergegeven. Het rekenkundig gemiddelde en de SD van deze gemiddelde scores en de bijbehorende 95% CI zullen per arm worden geschat. Lineaire regressie van de gemiddelde score op strata en arm (2-way analysis of variance (ANOVA) op arm en strata) zal worden gebruikt om het verschil in SSQ score en 95% CI geassocieerd met de interventie te schatten. Voor de binaire uitkomst (proportie met depressie) zal het risico voor elk cluster worden berekend, en worden weergegeven per strata en arm. Het gemiddelde en de SD van het log-risico zullen worden gebruikt om het geometrisch gemiddelde en de bijbehorende 95% CI voor elke onderzoeksarm te schatten. Lineaire regressie van het loggemiddelde risico op strata en arm zal worden gebruikt om de risicoverhouding en 95% CI te schatten. Lineaire regressie van het gemiddelde risico op strata en arm zal worden gebruikt om het risicoverschil en het 95% CI te schatten. De geschatte variantie voor de gemiddelde risico’s zal worden verkregen op basis van het residuele gemiddelde kwadraat van een 2-weg ANOVA op arm en strata. Een 95% CI hiervoor zal worden berekend uit de variantie met behulp van een t-statistiek met 18 vrijheidsgraden. Vooraf gedefinieerde sensitiviteitsanalyses omvatten aanpassing voor baseline SSQ score en andere factoren met onevenwichtigheid (bijv. leeftijd, geslacht, HIV prevalentie). We zullen ook testen opnemen voor effect-modificatie door geslacht en andere sleutelfactoren.
Ethische kwesties
De studie zal worden uitgevoerd volgens voorschriften, richtlijnen en principes die op lokaal en internationaal niveau zijn onderschreven. Het protocol is goedgekeurd door de Medical Research Council of Zimbabwe (MRCZ), Kings College London (KCL), en London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM).