Wij hebben een nieuw dimensioneel beoordelingsschema beschreven dat kan worden gebruikt als aanvulling op de conventionele categorale diagnose om een rijkere beschrijving te geven van enkele van de basiskenmerken van de levenslange ervaring van een individu met psychopathologie die relevant is voor het bipolaire spectrum. Het schema maakt gebruik van dezelfde gegevensbronnen als de conventionele beste schatting van de levensloopdiagnose en is eenvoudig tegelijk met de conventionele procedure te gebruiken. Het behoudt verschillende sleutelelementen die verloren gaan in het eenvoudige diagnostische proces. In het bijzonder wordt hiërarchisch verlies van informatie vermeden; er blijft een maat voor de ernst van de aandoening behouden; subklinische gevallen worden in aanmerking genomen. We hebben aangetoond dat het eenvoudig te leren is en in te passen in de gebruikelijke levenslange diagnostische procedures voor gebruik door een reeks onderzoekers, waaronder die met een psychiatrische en psychologische achtergrond. We hebben uitstekende niveaus van interbeoordelaarsovereenstemming aangetoond, zelfs met diagnostisch uitdagende sets van gevallen. Verder hebben we aangetoond dat de belangrijkste informatie die nodig is voor correcte diagnostische beslissingen volgens DSMIV en ICD10 behouden blijft binnen de dimensionele ratings.
Onze groep en onze medewerkers hebben uitgebreide ervaring met het gebruik van BADDS als een aanvulling op de conventionele operationele diagnose en het maakt al meer dan 5 jaar deel uit van onze standaard beoordelingsaanpak. Wij hebben ondervonden dat het eenvoudig te gebruiken is en weinig toevoegt aan de tijd die nodig is om het consensusdiagnoseproces te voltooien.
Voor onderzoekers, zoals wijzelf, die een maatstaf voor “casuïstiek” willen vaststellen, kan BADDS gemakkelijk worden gebruikt om drempels te definiëren – een onderzoek naar manie zou bijvoorbeeld kunnen vereisen dat alleen gevallen met een M > 64 worden opgenomen. Dit zou de inclusie mogelijk maken van alle gevallen met het equivalent van 3 of meer episodes van manie, ongeacht de diagnose. In een onderzoek naar psychotische bipolaire spectrumziekten kan het belangrijk zijn een onderscheid te maken tussen gevallen waarin psychotische kenmerken een prominent, terugkerend kenmerk van de ziekte waren (in plaats van een occasioneel relatief minder belangrijk kenmerk). Dergelijke personen kunnen met BADDS worden geselecteerd als personen met P > 50, samen met M > 60. BADDS kan ook gemakkelijk gebruikt worden in combinatie met categorische diagnoses voor case selectie.
BADDS werd ontwikkeld in de context van familiestudies en het leent zich om een aanzienlijk bruikbaardere beschrijving te geven van de mildere (“subklinische”) kant van het bipolaire spectrum dat vaak wordt aangetroffen bij leden van families van probanden met een volwaardige bipolaire ziekte. Conventionele categorische benaderingen leiden vaak tot onbevredigende diagnoses zoals “nooit ziek”, “majeure depressieve stoornis” of een of andere vorm van milde “niet anders gespecificeerd” categorie wanneer het duidelijk is dat er een zekere, zij het milde, mate van bipolariteit is. Binnen de context van familiestudies is het uiterst verkwistend om dergelijke kwantitatieve informatie over de aanwezigheid en de omvang van bipolaire kenmerken weg te gooien en BADDS biedt een eenvoudige benadering om eenvoudig maar efficiënt gebruik te maken van dergelijke gegevens.
Direct verband houdend met deze kwestie, is er momenteel grote belangstelling voor het afbakenen van de breedte en de frequentie van expressie van het bipolaire ziektespectrum in de bevolking. Recent onderzoek, voorgestaan door Akiskal en Angst, levert bewijs dat veel gevallen die beschouwd worden als “unipolaire depressie” in feite subtiele (of niet zo subtiele) bipolaire kenmerken hebben en er zijn classificaties voorgesteld die verschillende categorieën van mildere bipolariteit erkennen naast de conventionele DSMIV categorieën van Bipolaire I en II stoornissen ]. BADDS biedt de mogelijkheid om informatie over deze mildere graad van bipolariteit vast te leggen – een aanzienlijk deel van de M dimensies (het bereik 0 – 39) is beschikbaar voor het waarderen van subklinische hypomane kenmerken.
De dimensionele benadering is bijzonder gunstig voor gevallen dicht bij de diagnostische grenzen. Zoals elke onderzoeker of clinicus weet die een formele diagnostische toewijzing heeft uitgevoerd met gebruik van operationele classificaties, kunnen zulke gevallen gepaard gaan met een aanzienlijke tijdsinvestering om een fijn afgewogen beslissing te nemen tussen twee (of soms meer) discrete diagnostische groepen. Het komt vaak voor dat verschillende beoordelaars aan verschillende kanten van het fijn afgewogen besluitvormingsproces terechtkomen, wat leidt tot een splitsing van diagnoses met uiteindelijk overeenstemming over een consensus, maar vaak met verdere overeenstemming dat het een “moeilijk geval” is en dat de gekozen enkele categorie niet helemaal recht doet aan de complexiteit van het geval. De dimensionele benadering van BADDS daarentegen biedt een schema dat kan weergeven dat verschillende beoordelingen van dergelijke gevallen relatief dicht bij elkaar liggen op de kwantitatieve schaal. Een voorbeeld hiervan is een geval dat in de formele betrouwbaarheidsoefening aan bod kwam en waarin de proefpersoon verscheidene ernstige (maar niet invaliderende) depressieve episoden en ook milde recidiverende sub-hypomane episoden doormaakte. Van de 7 beoordelaars stelden 4 de diagnose DSMIV Bipolaire Stoornis, Niet Anderszins Gespecificeerd (de consensus) en 3 de diagnose Recidiverende Depressieve Stoornis. In tegenstelling daarmee waren de dimensionale waarderingen zeer vergelijkbaar bij alle beoordelaars (gemiddelden voor de beoordelaars die de diagnose Bipolaire Stoornis, niet anderszins gespecificeerd stelden: M 27.3; D 70.3; P 0; I blanco; middelen voor de beoordelaars die de diagnose Recidiverende Depressieve Stoornis stelden: M 23; D 74.7; P 0; I blanco).
Het voornaamste doel bij de ontwikkeling van BADDS was om het te gebruiken als een hulpmiddel om een aantal belangrijke kenmerken van gevallen beter te beschrijven en om een eenvoudig mechanisme te bieden voor casusselectie op basis van deze kenmerken. BADDS werd reeds gebruikt in familie-gebaseerde studies om intra-familiaire gelijkenis voor levenslange ervaring van manie en psychose te onderzoeken en ook om de relatie tussen roken en psychose bij Bipolaire Stoornis te onderzoeken. Wij gebruiken momenteel BADDS om genotype-fenotype correlaties te onderzoeken in het kader van zowel klassieke als moleculair genetische studies van grote steekproeven van patiënten met functionele psychose en stemmingsstoornis.
Er zijn verschillende beperkingen in het gebruik van BADDS, waarvan de meeste gemeenschappelijk zijn met andere procedures voor levenslange diagnostiek. De eerste, en meest voor de hand liggende, is dat de beoordelingen volledig afhankelijk zijn van de kwaliteit van de gegevens. Slechte gegevens zullen onvermijdelijk leiden tot slechte dimensionele beoordelingen en slechte categorische diagnoses. Het is van essentieel belang dat, waar mogelijk, meerdere gegevensbronnen worden gebruikt die een adequate beschrijving geven van iemands levenslange ervaring met psychopathologie (niet slechts één of twee representatieve episoden). Zoals voor elk type beoordeling geldt, kan verwacht worden dat slechte gegevens zowel de validiteit als de betrouwbaarheid van de beoordelingen aantasten. Ten tweede kunnen beoordelingen alleen weergeven wat er bekend is over de levenslange ervaring met psychopathologie tot het moment waarop de beoordelingen worden gemaakt. In het licht van nieuwe episoden van ziekte kunnen scores op de M en D dimensies toenemen; die op de P en I dimensies kunnen toe- of afnemen. Ten derde zijn subjectieve oordelen vereist bij het integreren van meerdere gegevensbronnen en het afstemmen van gegevens op de criteria binnen de richtlijnen. Binnen de context van onze huidige benaderingen van psychiatrische classificatie is dit onvermijdelijk. Er moet nog steeds een oordeel worden geveld over het bereik van een classificatie – dit kan gelijk staan aan het vellen van een categorisch oordeel, behalve dat de verschillende categorieën aan elkaar grenzen op een geordende dimensie. Ten vierde zijn er kenmerken van het bipolaire spectrum waarvoor de BADDS niet ontworpen is – voorbeelden hiervan zijn de aanwezigheid en de mate van rapid cycling en de mate van gemengde episoden (hoewel als alle manische episoden gemengd zijn, dit in de BADDS wordt aangegeven door een “m” toe te voegen aan de M-dimensie – zie beoordelingsrichtlijnen in Bijlage A). Het is mogelijk om extra dimensies toe te voegen om bijkomende kenmerken vast te leggen. Ten vijfde werd BADDS niet ontwikkeld voor gebruik in de algemene bevolking. Hij werd ontworpen voor gebruik in klinische populaties die waarschijnlijk patiënten met de diagnose bipolair spectrum zullen bevatten. De dimensies hebben betekenis omdat ze een geordende maatstaf zijn voor specifieke domeinen van psychopathologie. De verdelingen moeten nog worden getest in niet-klinische populaties, maar zullen zeker niet overeenkomen met een normale verdeling. Ten zesde is er voor de M- en D-dimensies een plafondeffect in die zin dat deze dimensies geen onderscheid toestaan tussen personen die meer dan 11 episoden van respectievelijk een invaliderende manie of depressie hebben doorgemaakt. In de praktijk scoren voor de patiëntenpopulaties die wij hebben bestudeerd echter relatief weinig patiënten M = 100 of D = 100. Ten zevende is BADDS relatief slecht in het karakteriseren van gevallen waarin de meerderheid van de episodes op een lager niveau van ernst zijn dan de meest ernstige.
Onze rechtvaardiging voor het ontwikkelen van BADSS was dat er nog geen dimensionale schaal beschikbaar was die de kwesties (1) – (7), besproken in de achtergrondsectie, adequaat aanpakte. Verschillende onderzoekers hebben echter benaderingen beschreven die relevant zijn voor dimensionale beoordelingen van psychopathologie met inbegrip van bipolaire kenmerken. Depue heeft een kwantitatieve schaal beschreven voor het screenen op bipolaire en unipolaire stoornissen binnen een niet-klinische universitaire populatie . Deze leidde een bipolaire en een unipolaire dimensie af van een aangepaste versie van de General behaviour Inventory en was gericht op de screening van affectieve psychopathologie aan de mildere kant van het spectrum. Brockington en collega’s hebben een complexe procedure voor levenslange psychopathologische beoordeling beschreven, die een gedetailleerd interviewschema en dossieronderzoek omvat (9 uur per patiënt) en samenvattende scores voor de gehele levensduur oplevert op 30 schalen die een breed spectrum van psychopathologie bestrijken. Een populaire benadering van de levenslange beoordeling van psychopathologie voor functionele psychose wordt geleverd door OPCRIT, een computerondersteunde checklist met 92 items die symptomen op een reeks domeinen omvat, waaronder positieve, negatieve en gedesorganiseerde psychotische symptomen, beloopsvariabelen, depressieve symptomen en manische symptomen. OPCRIT kan op verschillende manieren worden gebruikt, maar werd in de eerste plaats ontwikkeld als diagnostisch systeem. Het presteert het best voor schizofrenie spectrum stoornissen, hoewel het naar tevredenheid kan worden gebruikt in de diagnose van Bipolaire Stoornis . OPCRIT biedt echter geen dimensionale maatstaf voor de ernst of de frequentie/duur van de domeinen van de psychopathologie en is in zijn ongewijzigde vorm veel minder geschikt voor gebruik bij stoornissen met een overwegend episodisch beloop. Binnen deze beperkingen is OPCRIT echter door verschillende groepen gebruikt voor het onderzoeken van factorstructuren van groepen patiënten met functionele psychotische ziekten ]. Verschillende groepen die werken aan de genetica van psychose hebben dimensionale benaderingen beschreven die zich richten op de psychotische domeinen van psychopathologie. Maziade e.a. onderzochten de levenslange beoordeling van psychotische symptoomdimensies bij patiënten met schizofrenie en bipolaire stoornis. Er werd geen aandacht besteed aan stemmingssymptomen en de beoordelingen bleven beperkt tot de overheersende symptomen in acute episoden en de overheersende symptomen “tussen” episoden. Kendler e.a. gebruikten klinische beoordeling om op een vierpuntsschaal de ernst en de duur te bepalen van 9 symptoom- en 2 beloopsvariabelen, waaronder depressieve symptomen en manische symptomen. Levinson en collega’s hebben onlangs een schaal voor levensdimensies beschreven voor gebruik in onderzoek naar psychose, de Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS). Deze schaal werd ontwikkeld in het kader van familiaal-genetische studies van schizofrenie en gemotiveerd door verschillende van dezelfde bekommernissen en doelstellingen die ons motiveerden bij de ontwikkeling van BADDS. De scores worden gegeven op een schaal van 39 items die de ernst (op een schaal van 5 punten) en de duur (op een schaal van 5 punten) weergeven van het levenslang voorkomen van een reeks psychotische kenmerken, waaronder positieve, bizarre, negatieve en gedesorganiseerde domeinen plus depressieve en manische syndromen. Net als bij de benadering van Maziade en Kendler ligt de nadruk bij LDPS op schizofreniespectrumstoornissen en een chronisch beloop. Er is relatief weinig aandacht voor de mildere stemmingspsychopathologie, het episodische beloop en voor de relatie tussen stemming en psychotische symptomatologie. Dit zijn allemaal zaken die van groot belang zijn voor het bestuderen van bipolaire spectrumziekten en een focus vormen van BADDS.
Een andere nuttige benadering bij het karakteriseren van episodische stoornissen zoals de bipolaire stoornis is de levensdiagram-methode die een visuele schematische voorstelling geeft van de ziekte door gebruik te maken van een tijdslijn waarop de belangrijkste gebeurtenissen, ziekte-episoden en behandelingen tijdens het leven van een individu in kaart worden gebracht. Wij vinden dit een waardevol onderdeel van onze eigen evaluaties, maar in het algemeen is het noodzakelijk dat kwantitatieve en kwalitatieve informatie over ziektetype, -frequentie en -ernst uit de levensloopkaart wordt gehaald voor gebruik in onderzoek of klinische settings. BADDS biedt duidelijk niet de volledige rijkdom van individuele beschrijving van de levensloopmethode, maar is ontworpen om enkele van de belangrijke kenmerken van iemands levenslange ziekte-ervaring vast te leggen.
Ten slotte is het belangrijk te benadrukken dat BADDS een dimensioneel systeem is dat ontwikkeld is op basis van bestaande gegevens over de nosologie van bipolaire spectrumstoornissen om een beschrijving te geven van domeinen die erkend worden als belangrijk bij de classificatie. Dit is een geheel andere benadering dan die van onderzoekers die factoranalyses hebben gemaakt van symptomen tijdens acute episoden van functionele psychotische ziekte – waarbij in het algemeen factoren of clusters worden geïdentificeerd die de kenmerken van de episoden vertegenwoordigen (manie, depressie enz.).