By : admin

Tandartsen zien regelmatig patiënten die een trauma aan de lippen hebben opgelopen. Als we de lippen van deze patiënten niet zelf behandelen en hechten, zijn we in ieder geval getuige van een aanzienlijke hoeveelheid littekens op de lippen en het periorum die na een eerder trauma zijn ontstaan. De meeste letsels aan de gezichtsstructuren die op de spoedeisende hulp worden gezien, hebben betrekking op het zachte weefsel van de lip en het periorale gebied (62,8%).1,2 De meeste van deze trauma’s worden door kinderen opgelopen.3,4 In de meeste gevallen worden patiënten met een trauma aan het zachte weefsel van de lip en het periorale gebied behandeld zonder rekening te houden met mogelijke onesthetische littekens.5 Revisiechirurgie na de hechting kan ingewikkeld zijn en meer littekenweefsel met zich meebrengen. Met de komst van nieuwere esthetische materialen en een minimaal invasieve cosmetische procedure (MICP) kunnen lip- en periorale littekenrevisie in de tandartspraktijk met plaatselijke verdoving in een korte reeks behandelingen worden behandeld.

Voor de beste resultaten moet u onze streaming webcasts bekijken met versie 6 of hoger van QuickTime.

INLEIDING
Vele methoden zijn gebruikt om littekens op de lip en het periorale gebied te verlichten, waaronder chemotherapie en chirurgische/niet-chirurgische procedures. Sinds de komst van de moderne MICP-procedures kan een aanzienlijk aantal littekens rond de lip en het periorum in de praktijk worden behandeld met weinig of geen uitval.6 Technieken zoals subcisie, dermale fillers en ablatieve lasertherapie zijn met succes toegepast. De combinatie van subcisie en onmiddellijke plaatsing van dermale vullers kan voordelen bieden voor de behandeling. Bovendien resulteert een ablatieve laserbehandeling voor een cosmetische eindbehandeling in een duidelijke vermindering van het littekenbeeld.
In dit artikel wordt het gebruik gedemonstreerd van een combinatiemethode van naaldsubcisie en het plaatsen van fillers om milde tot matige traumatische littekens op de lippen en periorale littekens te verminderen. Bovendien zal een fractionele laser ablatieve behandeling op de bovenlip (Zone A) worden gedemonstreerd om de littekencoscosme te verbeteren. De Gordon lip en periorale classificatie voor het behandelingssjabloon zal worden gebruikt.

GORDON CLASSIFICATIE (BESCHRIJVING CLASSIFICATIESYSTEEM)
Maxillair Labiaal

Zone A (ZA) strekt zich uit van, en omvat, het superieure aspect van de vermiljoenrand tot de onderrand van de columella nasi van de neus. Deze zone is breder door het philtrum dat in deze zone soms vergroot is. Zone B (ZB) is het gebied halverwege tussen de inferieure grens van de vermiljoenrand (ZA) en de superieure grens van zone C (ZC). ZC is het gebied van de inferieure grens van ZB tot de onderste overgangszone (natte/droge lijn) lip (figuren 1 en 2).

Mandibulair Labiaal
ZC strekt zich uit van de overgangszone (natte/droge lijn) tot de grens van ZB. ZB strekt zich uit van het midden van de lip (grens van ZB) tot de vermiljoenrand van de onderlip. ZA strekt zich uit van, en omvat, de vermiljoengrens en de kloof, boven het metalen uitsteeksel van de kin. Classificatie I, die van toepassing is op de lip en het periorale gebied, is een sjabloon (of een grens) die een gebied afbakent voor de behandeling met MICP’s. De Gordon-classificatie brengt het lip- en periorale gebied in kaart om de communicatie, het onderwijs en de registratie van de behandeling te vergemakkelijken.

CASE REPORT
Diagnosis and Treatment Planning
Een vrouwelijke patiënte kwam bij ons op de praktijk tijdens een routine tandartsbezoek (afbeelding 3 en 4). De patiënte werd gevraagd naar het litteken op haar bovenlip (ZA, segmenten 2 en 3) en de bijbehorende voorgeschiedenis. Zij onthulde dat zij een hondenbeet had gehad toen zij 11 jaar oud was. Later had de patiënte posttraumatische lipchirurgie ondergaan om haar uiterlijk te verbeteren (ZA, segmenten 2 en 3), maar ze was nooit tevreden met het resultaat. Tenslotte werd de patiënte eind 20 meegedeeld dat er niets meer aan haar restlittekens kon worden gedaan. Ze kreeg te horen dat ze moest leven met haar lippen zoals ze waren. Nu ze eind 30 is, legde de patiënte me resoluut uit dat ze kan leven met haar lippen zoals ze nu zijn, maar dat ze openstaat voor andere opties om deze pijnlijke herinnering, die ze elke dag in haar spiegel ziet, te verwijderen. Ik legde uit dat het mogelijke doel van de behandeling voor de correctie meer gericht was op het herstel van de symmetrie en de reductie dan op de volledige eliminatie van de littekens.

Figuur 1. Afgebeeld zijn de zones en segmenten van de lip en het periorale gebied. Bovendien vormen de vlakken van de lippen een sjabloon voor behandelingsprocedures.

Figuur 2. Dit is een illustratie van de zones die horen bij de lip en het periorale gebied.

Figuur 3. De patiënt bij het eerste bezoek: volledig gelaat.

Figuur 4. Let op de induraties van littekenweefsel in Zone A (ZA), segment (seg) 2 tot 3. Bovendien is er een lichte asymmetrie tussen het volume en de liparchitectuur in ZA, seg 1 tot 3.

Klinische evaluatie toonde een litteken van 3 tot 4 mm dat geïndureerd is en een rhytide-achtig uitzicht geeft in ZA, seg 3. Onderzoek toonde ook een kleiner, licht geïndureerd litteken in ZA, seg 2, ongeveer 2 tot 3 mm in verticale lengte. Beide littekens kunnen als licht tot matig ernstig worden geclassificeerd. Voor de behandeling van een litteken van de lip, of van welk litteken dan ook, is het belangrijk het te kwalificeren aan de hand van zijn voorkomen en zijn geschiedenis. De in dit geval beschreven technieken zijn voor lichte tot matige littekens van de lip en het periorale gebied (ZA, segmenten 1 tot 6). MICP’s, zoals subcisie,7 kunnen de ernst van het litteken aanzienlijk verminderen, waardoor de patiënt er onmiddellijk weer cosmetisch uitziet.8
In 1995 definieerde Orentreich7 de procedure van subcisie als een methode van subcuticulaire ondermijning, met behulp van een getrippelde hypodermische naald, voor de behandeling van gedeprimeerde cutane littekens en rimpels. De depressie wordt opgeheven door de losmakende werking van de procedure, alsmede door bindweefsel dat zich vormt in de loop van de normale wondgenezing.
Subcisie heeft niet alleen een bevrijdend effect, maar veroorzaakt ook een trauma op microscopisch niveau binnen het littekenweefsel. Er wordt nieuwere matrix en collageenweefsel afgezet, waardoor blijvende klinische verbetering optreedt in gedeprimeerde rollende littekens. De remodellering van littekens is een continu proces, dat pas 2 jaar na de wondvorming als stabiel kan worden beschouwd. Dit kan verklaren waarom de resultaten op 2 maanden en 6 maanden na subcisie verschillen. Bovendien suggereert het dat 5% tot 10% verbetering waarschijnlijk is na 2 maanden.9 Het is belangrijk te beseffen dat subcisietechnieken zelden 100% van de littekens wegnemen; uit studies blijkt dat het litteken er tussen 40% en 80% minder uitziet.10
De lichte tot matige omvang van het litteken, de aard van de presentatie en de littekenanamnese waren mij bekend en ik heb de patiënte verschillende behandelingsopties voorgesteld:

Optie 1: eenvoudige plaatsing van dermale vullers in de contra laterale zijde (ZA, B seg 1 tot 2).
Optie 2: Subcisie op litteken in ZA, segment 1 tot 2.
Optie 3: Subcisie, plaatsing van dermale vullers en fractionele laserablatie in ZA, segment 1 tot 3.

Onze patiënte koos voor behandeloptie 3. Ik legde toen uit dat dit 3 tot 4 bezoeken zou kosten, die elk ongeveer 20 minuten zouden duren. De behandelingen zouden om de week, of om de week, plaatsvinden, afhankelijk van de genezing van de patiënt. Het eindresultaat zou na 2 tot 3 maanden bereikt worden. De patiënt ging akkoord.

Bezoek 1

Figuur 5. Dit is een illustratie van het Gordon Modified Block (GMB). Het GMB wordt hier vergeleken met het conventionele infra-orbitale blok. Het GMB is gericht op de lip en het periorale gebied, zonder weefsel aan de zijkant van deze grenzen aan te tasten. Dit vermindert het ongerechtvaardigde gevoelloze gevoel in het midden van het gelaat, dat vaak oncomfortabel is voor patiënten.

Figuur 6. Deze illustratie toont de prikbeweging van een 27-gauge tribevel hypodermische naald (12-mm) (B & G). De naald wordt iets onder de dermis ingebracht in ZA, seg 3.

Figuur 7. De techniek vereist een vegende en prikkende beweging in verschillende richtingen onder het littekenweefsel.

Figuur 8. Deze illustratie toont dezelfde techniek onder het meer mediale litteken in ZA, seg 2.

Lokaal verdovingsmiddel werd (Lidocaïne met 1:100.000 epinefrine) ingespoten met behulp van het Gordon Modified Block (figuur 5).11 Daarnaast werden 2 kleine buccale infiltraten intraoraal geplaatst, 10 mm op het gevisualiseerde occlusale vlak van het buccale slijmvlies. Dit zorgt voor anesthesie voor eventueel resterende zenuwinnervaties van de lange-buccale zenuw.

Figuren 9 en 10. Zoals geïllustreerd, werd de vermiljoenrand op alle plaatsen van de verschillende littekens ingevoerd. Tijdens de procedure wordt het weefsel boven en rond het doelweefsel vastgehouden voor extra steun.

Een 27-gauge tribevel hypodermische naald (12 mm) (B & G) werd gebruikt om subdermale aanhechtingen te scheiden (ook wel subcisie genoemd). Met een priktechniek en horizontaal vegen werden de vezelige strengen onder het littekenweefsel doorgesneden die verantwoordelijk waren voor het geïndureerde uiterlijk (figuren 6 tot 10). De clinicus kan het loslaten van de verklevingen tijdens de vegende en prikkende bewegingen goed voelen. Voor littekens van deze aard is dit een uiterst effectieve procedure met minimaal trauma en zwelling.

Figuur 11 en 13. Onder het ondermijnde weefsel werd dermale vulstof geïnjecteerd voor een positieve architectuur en om te voorkomen dat de dermis onmiddellijk weer aanhecht.

Onmiddellijk na subcisie van het litteken werd een autogene dermale vulstof geplaatst. In dit geval cross-linked hyaluronzuur (Juvederm ) (figuren 11 tot 13). Het beoogde doel van de onmiddellijke plaatsing van de dermale vuller was de symmetrie te herstellen in ZA, segment 1; en een positieve lipvorm architectuur te bieden voor ZA en ZB, segment 2 tot 3. Studies suggereren dat een scheidingsmedium in de nieuw verworven ruimte kan helpen bij het verminderen van de heraanhechting of zoals cross-linked hyaluronzuur collageen neogenese kan stimuleren.12 Andere scheidingsmedia, zoals kattendarm, zijn onder subcisiegebiedstechnieken geplaatst zonder klinische betekenis.13 Bovendien is gesuggereerd dat de wondgenezing meer wordt beïnvloed door patiëntkenmerken (zoals leeftijd en geslacht of wondkenmerk ) dan door het gebruik van darmhechtingen.14

Bezoek 2
Onze patiënte kwam na een maand terug op de praktijk met geweldige resultaten. Ze was tevreden en meldde een aanzienlijke vermindering van de zichtbaarheid van de littekens. Op een schaal van 1 tot 10 (10 was voordat we begonnen, en nul totale littekenreductie), gaf de patiënte een 4.
Tijdens het bezoek besloten we de behandeling voort te zetten voor verdere resloutie. Plaatselijke verdoving werd toegepast zoals bij het eerste bezoek. Aanvullende subcisie werd uitgevoerd op ZA, seg 1 tot 3. Tijdens deze behandeling kwamen er aanzienlijk minder verklevingen vrij in tegenstelling tot de eerste behandeling. Er werd een koud kompres aangebracht en de patiënt werd ontslagen.

Bezoek 3

Figuur 14. Dit is de eerste postoperatieve foto van de patiënt, één week na de ingreep. Let op de onmiddellijke oplossing van de littekens in ZA, seg 2 tot 3. Bovendien is symmetrie bereikt door volume toe te voegen met dermale vuller aan Zone B (ZB) seg 1, en beeldhouwen in ZA.

Figuur 15. Foto na de tweede behandelingssessie. Let op de meer gebeeldhouwde look in de vermiljoenrand van ZA, segment 1 tot 3, en het bereikte symmetrische evenwicht. Daarna werd een laserbehandeling uitgevoerd om de nog aanwezige littekenverhoging te verminderen en een meer uniform huidbeeld te creëren.

Bij het derde bezoek meldde de patiënte dat ze op een 3 stond op haar littekenrevisieschaal van 1 tot 10 (Figuur 15). Op dat moment werden de behandelingsresultaten van de patiënte geëvalueerd. We kunnen zien dat de verharding van het litteken drastisch is verminderd. We hebben ook symmetrie verworven in de bovenlip ZA, seg 1 tot 3. We zien nog steeds een verhoging van het litteken in ZA, seg 2 en 3. Er werd met de patiënte gesproken over lasertherapie op haar bovenlip. Het doel van deze therapie was om remolding van het littekenweefsel te induceren en de algehele comesis te verbeteren. Er werd uitgelegd dat een fractionele laserbehandeling voor de hele ZA de algemene cosmesis van de lippresentatie zou verbeteren.15

Bezoek 4

Figuur 16. Het derde bezoek was de laserbehandeling. Het doelgebied was ZA, seg 1 tot 3. Deze foto toont de patiënt onmiddellijk na de behandeling. De lichte witachtige verschijning van de lip is te wijten aan de geabliseerde oppervlakkige dermis vlekken. (Voor de illustratie van de foto werd de veiligheidsbril, die verplicht is voor alle lasertoepassingen, van de patiënt afgezet)

Figuur 17. Met azijn werd dit witte gebied verwijderd, met een snelle toepassing van topische vaseline gedurende een paar dagen.

Figuur 18. De laserbehandeling werd uitgevoerd op het gehele ZA, seg 1 tot 3, om een harmonieuze weefselpresentatie en collageenremodellering te bevorderen. De lichte roodheid rond het behandelde gebied verdween snel binnen een paar uur na de behandeling. Onze patiënte was in staat om binnen enkele dagen foundation make-up te dragen.

Figuur 19. De ideale verhouding tussen de bovenlip en de onderlip en de algemene esthetische waarde van de lippen voor het gezicht is bereikt.

Figuur 20. Eindresultaat: De patiënt draagt een lichte hoeveelheid make-upbasis en lipgloss. Let op de lipsymmetrie in ZA segment 1 tot 3. Er is nog steeds een iets langere en merkbare liplengte in ZA en ZB, segment 2 tot 3. Vergeleken met het preoperatieve uiterlijk is echter een opmerkelijk resultaat bereikt.

Ten slotte werd 2 weken later, na subcisie en plaatsing van huidcellen, fractionele ablatieve lasertherapie uitgevoerd in ZA, segment 1 tot 3.16 (afbeeldingen 16 en 17). Het gebruikte lasertoestel was het eCO2 lasersysteem (Lutronic). Dit is een CO2 lasersysteem dat gebruik maakt van scantechnologie om de laserenergie te verdelen in microscopische lichtkolommen. De scantechnologie die door deze laser wordt gebruikt beïnvloedt slechts een verwaarloosbaar percentage van huid (5% tot 40%), en de onderbreking is beduidend minder dan het traditionele ablatieve weer opduiken. Bovendien is het een veel veiligere behandelingsmodaliteit. Opmerkelijker is de belangrijke rol van thermische hitte die door de microscopische lichtkolommen wordt veroorzaakt om directe volumetrische weefselvermindering en nieuwe fibroblastactiviteit effectief in werking te stellen om collageenstimulatie voor aan de gang zijnde textuurverbetering te induceren.17
Het primaire behandelingsdoel in dit klinische geval was het littekenweefsel te verlichten en collageenremodellering, in en rond het littekenweefsel zelf in te induceren. Er werd gekozen voor een fractionele ablatieve laserbehandeling.18 Aangezien het litteken zich in ZA, segment 2 tot 3 bevond, was de behandeling gepland om alle segmenten van de bovenlip te laseren om een uniform cosmetisch uitzicht te geven aan het geremodelleerde ZA (figuur 18).19,20
De patiënte meldde dat haar littekenuitstraling was verminderd van een 10 (bij het begin van de behandeling) tot een 2 (na het einde van de behandeling). (Figuren 19 en 20).

DISCUSSIE
Het gebruik van de subcisietechniek in combinatie met dermale vullers levert bevredigende resultaten op bij het verminderen/elimineren van posttraumatische littekenvorming op de lippen en periorale littekens. Er wordt ook gesuggereerd dat subcisie- en fractionlasertherapie tot meer dan 6 maanden na de eerste procedure blijven hermodelleren en cosmetische verbetering blijven geven.21 De eigenlijke procedure neemt ongeveer 20 minuten per sessie in beslag, met een behandelingsduur van 2 tot 3 maanden. Bepaalde gevallen kunnen in de tandartspraktijk worden uitgevoerd met plaatselijke verdoving, waarbij de behandeltijd minimaal is.
Bij elk nieuw behandelingsparadigma rijzen ongegronde zorgen, en bij lip- en periorale augmentaties door de cosmetische tandarts is dat niet anders. Wat zijn enkele van de reactieve zorgen die de tandarts kan hebben met betrekking tot deze procedures? Een van de bezwaren die door sommige beroepsbeoefenaren naar voren wordt gebracht, is dat zij denken dat de tandarts binnenkort lasertherapie in het hele lichaam zal toepassen. Een andere zorg is dat tandartsen binnenkort facelifts zullen willen gaan uitvoeren, naast het vullen van gaatjes. Deze auteur wil graag op deze zorgen ingaan.
Met de komst van minimaal invasieve cosmetische materialen, apparatuur en procedures zijn tandartsen nu in staat aandoeningen van de lip en het periorale gebied (waarvoor vroeger wellicht uitgebreide chirurgische ingrepen nodig waren) met aanzienlijk minder traumatische/invasieve alternatieven te behandelen. Het is een evolutie op het gebied van MICP’s die het voor de gewone tandarts gemakkelijker heeft gemaakt om behandelingsalternatieven zoals dermale fillers, botulinum neurotoxinen, subcisie en fractionele ablatieve laser aan te bieden binnen het gebied van hun expertise. De meeste WICP’s in Noord-Amerika worden uitgevoerd door een breed spectrum van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Hiertoe behoren artsen, verpleegkundigen, nurse practitioners en physician assistants. Het is de standaard van zorg die voorop staat bij de verschillende specialisten in de gezondheidszorg die resulteert in superieur nut voor de patiënt. We zijn ethisch verplicht om geen kwaad te doen, maar tegelijkertijd zijn we verplicht om onze opleiding en kennis te maximaliseren ten voordele van onze patiënten.
Tandartsen zijn belast met de verantwoordelijkheid voor het opsporen van kanker, wondverzorging en het esthetisch vormgeven van de glimlach in het lip- en periorale gebied. Alleen, of in samenwerking met andere zorgverleners van het orale gezichtsgebied, worden tandartsen beschouwd als de experts in behandelingsplanning en differentiële diagnose voor een optimale orale gezichtscosmesis.

CONCLUSIE
In dit artikel is een klinische casus gepresenteerd die het gebruik illustreert van minimaal invasieve technieken (subcisie, dermale fillers en ablatieve lasertherapie) om de cosmesis van posttraumatische littekenvorming in de lip en het periorale gebied te corrigeren en te verbeteren. Indien goed opgeleid, kunnen de meeste gevallen als deze worden uitgevoerd door de cosmetische tandarts als een aanvulling op hun praktijk.

  1. Emshoff R, Schöning H, Röthler G, et al. Trends in de incidentie en oorzaak van sportgerelateerde mandibulaire fracturen: een retrospectieve analyse. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:585-592.
  2. O’Neil DW, Clark MV, Lowe JW, et al. Mondtrauma bij kinderen: een ziekenhuisonderzoek. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68:691-696.
  3. Bauss O, Freitag S, Röhling J, et al. Invloed van overjet en lipbedekking op de prevalentie en ernst van in-cisor trauma. J Orofac Orthop. 2008;69:402-410.
  4. Robson F, Ramos-Jorge ML, Bendo CB, et al. Prevalentie en bepalende factoren van traumatische letsels aan primaire tanden bij kleuters. Dent Traumatol. 2009;25:118-122.
  5. Shinya K, Taira T, Sawada M, et al. Facial injuries from falling: age-dependent characteristics. Ann Plast Surg. 1993;30:417-423.
  6. Klein AW. Weke delen augmentatie 2006: filler fantasie. Dermatol Ther. 2006;19:129-133.
  7. Orentreich DS, Orentreich N. Subcutane incisieloze (subcisie) chirurgie voor de correctie van depressieve littekens en rimpels. Dermatol Surg. 1995;21:543-549.
  8. Klein AW, ed. Tissue Augmentation in Clinical Practice. 2nd ed. Londen, Engeland: Informa Healthcare; 2005.
  9. Ferguson MW, Leigh IM. Wondgenezing. In: Champion RH, Burton JL, Burns T, et al (eds). Wondgenezing: Biological aspect of wound healing. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford, Engeland: Blackwell Science; 1998:337-356.
  10. Vaishnani JB. Subcisie bij rollende acne-littekens met 24G naald. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:677-679.
  11. Gordon RW. Vermilion Dollar Lips. Tampa, Fla: Vermilion Dollar Publications; 2008.
  12. Wang F, Garza LA, Kang S, et al. In vivo stimulatie van de novo collageenproductie door cross-linked hyaluronzuur dermale vulstofinjecties in door licht beschadigde menselijke huid. Arch Dermatol. 2007;143:155-163.
  13. Balighi K, Robati RM, Moslehi H, et al. Subcision in acne scar with and without subdermal implant: a clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:707-711.
  14. Gabrielli F, Potenza C, Puddu P, et al. Hechtmateriaal en andere factoren geassocieerd met weefselreactiviteit, infectie en wonddehiscentie bij poliklinische plastisch-chirurgische patiënten. Plast Reconstr Surg. 2001;107:38-45.
  15. Fulchiero GJ Jr, Parham-Vetter PC, Obagi S. Subcisie en 1320-nm Nd:YAG niet-ablatieve laserresurfacing voor de behandeling van acne-littekens: een gelijktijdig split-face onderzoek bij één patiënt. Dermatol Surg. 2004;30:1356-1359.
  16. Alam M, Levy R, Pajvani U, et al. Safety of radiofrequency treatment over human skin previously injected with medium-term injectable soft-tissue augmentation materials: a controlled pilot trial. Lasers Surg Med. 2006;38:205-210.
  17. Hantash BM, Bedi VP, Kapudia B, et al. In vivo histologische evaluatie van een nieuw ablatief fractioneel resurfacing apparaat. Lasers Surg Med. 2007;39:96-107.
  18. McDaniel DH, Lord J, Ash K, et al. Combined CO2/erbium:YAG laser resurfacing of peri-oral rhytides and side-by-side comparison with carbon dioxide laser alone. Dermatol Surg. 1999;25:285-293.
  19. Branson DF. Active rhytids and scars: enhancing the results of CO(2) laser skin resurfacing. Aesthet Surg J. 1998;18:36-37.
  20. Hedelund L, Bjerring P, Egekvist H, et al. Ablatieve versus niet-ablatieve behandeling van periorale rhytiden. A randomized controlled trial with long-term blinded clinical evaluations and non-invasive measurements. Lasers Surg Med. 2006;38:129-136.
  21. Orringer JS, Kang S, Johnson TM, et al. Bindweefselremodellering geïnduceerd door kooldioxide laser resurfacing van fotodeschadigde menselijke huid. Arch Dermatol. 2004;140:1326-1332.

Dr. Gordon is afgestudeerd aan de Marquette University School of Dentistry en heeft zijn opleiding voortgezet in een residentieprogramma in parodontologie en aanvullende mondziekten/chirurgie opleiding. Hij oefent zijn praktijk uit in Clearwater, Fla, en geeft vaak lezingen, waarbij hij mond- en aangezichtsvergroters instrueert over zijn classificerende, diagnostische en reconstructieve lip- en periorale augmentatietechnieken. Hij is te bereiken via e-mail op Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen zien. of bezoek zijn website vermiliondollarlips.com voor meer informatie over zijn boek, instructievideo’s en leerseminars.

Disclosure: Dr. Gordon meldt geen belangenconflicten.

Articles

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.