Spinal Cord Infarction in Clinical Neurology: A Review of Characteristics and Long-Term Prognosis in Comparison to Cerebral Infarction

Abstract

Spinal cord stroke is zeldzaam goed voor 0,3-1% van alle beroertes en wordt geclassificeerd in upper (cervicale) en lower (thoracolumbar) beroertes. Patiënten presenteren zich met ernstige uitval maar vertonen later vaak een goede functionele verbetering. Bij opname wijzen een jongere leeftijd, mannelijk geslacht, hypertensie, diabetes mellitus en verhoogde bloedglucose op ernstigere ruggenmergberoertes. Behandeling van deze risicofactoren is essentieel in de acute fase. Bifasische ruggenmerg beroertes worden bij een vijfde van de patiënten gezien. Deze worden gekenmerkt door acute of voorbijgaande gevoelsstoornissen van het ruggenmerg, vaak voorafgegaan door uitstralende pijn tussen de schouders, en moeten worden beschouwd en behandeld als een dreigende ruggenmergsberoerte. Ruggenmerginfarctpatiënten zijn jonger en vaker vrouw in vergelijking met herseninfarctpatiënten. Traditionele cerebrovasculaire risicofactoren zijn minder relevant bij ruggenmerginfarcten. Ruggenmerginfarctpatiënten worden vaker naar huis ontslagen en vertonen een betere verbetering na initiële behandeling in vergelijking met herseninfarctpatiënten. Bij follow-up op lange termijn hebben ruggenmerginfarctpatiënten een lagere mortaliteit en hogere emotionele welzijnsscores dan herseninfarctpatiënten. Ondanks meer chronische pijn is de frequentie van herintreding hoger onder ruggenmerginfarctpatiënten in vergelijking met herseninfarctpatiënten die vaker te kampen hebben met cognitieve functiestoornissen.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Surgeninfarct is een zeldzame aandoening in vergelijking met een herseninfarct dat 0,3-1% van alle beroertes uitmaakt. Het wordt veroorzaakt door acute verstoring van de ruggenmerg bloedtoevoer met als gevolg ischemie, infarct en acute ruggenmerg disfunctie met bijbehorende klinische neurologische stoornissen gekoppeld aan het bloedtoevoer gebied van de getroffen anterior spinale slagader en de 2 posterior spinale slagaders . De spinale slagaders ontvangen op hun beurt hun bloedtoevoer van verschillende regionale slagaders: C1-T3 worden bevoorraad door de wervelslagaders, T3-T7 ontvangen een tak van de intercostale slagaders, T8 tot aan de conus medullaris wordt bevoorraad door de Adamkiewicz slagader en in sommige gevallen is er een conus medullaris slagader die ontspringt uit de inwendige iliacale slagader.

Er zijn veel artikelen gepubliceerd over het voorste spinale slagader syndroom in relatie tot aorta-aneurysma en andere spinale en algemene chirurgische procedures. De realiteit in de neurologie afdelingen is anders waar de meeste ruggenmerg beroertes zijn spontaan met geen voorafgaande operatie of aorta aneurysma . Er zijn zeer weinig papers gepubliceerd over spontane ruggenmerg infarcten, en dit overzicht is gebaseerd op het beschikbare gepubliceerde materiaal.

Spinal Cord Stroke and Infarction in Neurology

In een studie over 32 ruggenmerg beroerte patiënten opgenomen in een neurologie afdeling , 28 hadden infarcten, 3 hadden bloedingen en 1 had arterioveneuze fistel. Achtentwintig ruggenmerg beroertes waren spontaan, 2 waren secundair aan aorta-aneurysma’s en 2 postoperatieve beroertes. Op een afdeling neurologie heeft de grote meerderheid van de patiënten dus spontane beroerten zonder voorafgaande gebeurtenissen. Spontane ischemische beroerten zijn de meest voorkomende ruggenmerg beroerten in de klinische neurologie , tot 86% van alle ruggenmerg beroerten, terwijl ruggenmergbloedingen slechts 9% van alle gevallen uitmaken . Deze verhoudingen zijn vergelijkbaar met wat gevonden wordt bij cerebrale beroertes .

Bifasische ictus wordt gezien in een vijfde van alle spontane ruggenmerg infarcten . Het is daarom belangrijk om deze patiënten te herkennen en beroerte behandeling te starten onmiddellijk na de eerste symptoom presentatie, meestal acute of voorbijgaande sensorische ruggenmerg tekort symptomen voorafgegaan door uitstralende pijn tussen de schouders, in een poging om de dreigende tweede en meer ernstige fase te voorkomen.

Hypertensie, diabetes mellitus en verhoogde bloedglucose bij opname ongeacht diabetes mellitus zijn risicofactoren geassocieerd met meer ernstige ruggenmerg beroertes. Cardiovasculaire risicofactoren zijn welbekende etiologische oorzaken van cerebrale beroerten , maar het is onbekend in welke mate zij in staat zijn de ruggenmergcirculatie te treffen. De mechanismen zijn echter vermoedelijk vergelijkbaar met die in cerebrale beroerten . In een studie waren atherosclerose en cardio-embolie de oorzaak van 14,2% van alle spontane ruggenmerg beroerten . Behandeling en preventie van deze risicofactoren moeten essentieel zijn in de behandeling van acute ruggenmerg beroertes.

Jongere patiënten en mannen presenteren zich meestal met ernstiger ruggenmerg beroertes in de beginfase . Een week na ictus, echter, mannen hebben de neiging om sneller te verbeteren dan vrouwen in termen van minder ernstige invaliditeit scores in verhouding tot hun oorspronkelijke neurologische tekorten . Bij herseninfarcten komen cardiovasculaire risicofactoren vaker voor bij mannen, terwijl leefstijlgerelateerde cardiovasculaire risicofactoren vooral frequent zijn bij jongere mannen . Cardiovasculaire preventiemaatregelen moeten ook worden overwogen bij de preventie van ruggenmergberoerte, vooral bij patiënten met een transiënte ischemische aanval of andere voorbijgaande symptomen van ruggenmerggebreken waarbij geen andere etiologische oorzaak duidelijk is.

De rol van mechanische degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom in ruggenmerg beroerte wordt besproken met een paar studies die enige correlatie aangeven , terwijl een grote studie helemaal geen correlatie toonde.

Lage thoracolumbar ruggenmerg beroertes komen vaker voor dan bovenste cervicale beroertes. Hoewel patiënten met beroertes aan de bovenkant van het ruggenmerg aanvankelijk ernstigere neurologische stoornissen vertonen, verbeteren zij sneller dan patiënten met beroertes aan de onderkant van het ruggenmerg. Dit zou het resultaat kunnen zijn van grotere initiële tekorten in benen en armen en van de gevoeliger scores voor ernstige tekorten die in de klinische praktijk worden gebruikt. Het is daarom belangrijk deze patiënten te herkennen, aangezien zij meestal een goede verbetering vertonen wanneer zij de juiste behandeling krijgen. Het is ook belangrijk om mogelijke complicaties tijdens het ziekenhuisverblijf te voorkomen en te behandelen, zoals longontsteking, de meest voorkomende complicatie bij deze patiënten, om de uitkomst te verbeteren.

Spinal Cord Infarction Compared to Cerebral Infarction in Neurology

In 2011 vergeleken Naess en Romi 28 spontane ruggenmerginfarct patiënten met 1.075 cerebrale infarct patiënten. Ruggenmerginfarctpatiënten waren jonger, vaker vrouw en minder behept met hypertensie en hartaandoeningen dan herseninfarctpatiënten . Hypertensie, een belangrijke risicofactor voor herseninfarcten, lijkt van minder belang te zijn bij ruggenmerginfarctpatiënten. Ook hartziekten, die vaak de oorzaak zijn van een herseninfarct, komen minder vaak voor bij patiënten met een ruggenmerginfarct. Er zijn echter geen verschillen wat betreft diabetes mellitus, perifeer vaatlijden, roken en cholesterol. Dit zijn risicofactoren die in verband worden gebracht met atherosclerose. Een voorzichtige interpretatie van deze bevindingen is dus dat ruggenmerginfarcten geassocieerd zijn met atherosclerose, maar niet met hartziekten.

Naast hartziekten en atherosclerose is een kleine vaatziekte die lacunaire beroerte veroorzaakt, een frequente oorzaak van herseninfarcten. Men zou kunnen veronderstellen dat kleine vaataandoeningen ook een bijdragende oorzaak zijn bij ruggenmerginfarcten. Echter, met uitzondering van de lage frequentie van hartziekten onder patiënten met een lacunair herseninfarct, lijken de kenmerken van patiënten met een lacunair herseninfarct meer op die van patiënten met een niet-lacunair herseninfarct dan op die van patiënten met een ruggenmerginfarct. Daarom kunnen kleine vaatziekten een minder relevante factor zijn bij ruggenmerginfarct.

Serge neurologische tekorten bij opname in ruggenmerginfarct zijn geassocieerd met hoge leeftijd, lage systolische bloeddruk bij opname en verhoogde bloedglucose . Ruggenmerginfarctpatiënten moeten op dezelfde manier worden behandeld als herseninfarctpatiënten wat betreft acuut bloeddruk- en glucosemanagement.

Een week na het begin van de symptomen zijn de functionele scores significant slechter bij ruggenmerginfarctpatiënten vergeleken met herseninfarctpatiënten . Dit verschil lijkt echter af te vlakken wanneer patiënten van de afdeling worden ontslagen , en de functionele scores worden zelfs beter bij ruggenmerginfarctpatiënten wanneer gecorrigeerd wordt voor het vroege functionele niveau . Ruggenmerginfarctpatiënten hebben meer kans om naar huis te worden ontslagen, met een odds ratio van 5,5 vergeleken met herseninfarctpatiënten na correctie voor vroege functionele scores . Een mogelijke verklaring is dat veel patiënten met een cerebraal infarct cognitieve stoornissen hebben waardoor ontslag naar huis moeilijker is, ook al zijn de functionele niveaus vergelijkbaar. Een andere mogelijkheid is dat ruggenmerginfarct patiënten een betere functionele vooruitgang hebben na de eerste week in het ziekenhuis.

Lange-termijn prognose van ruggenmerginfarct in Neurology

Er zijn relatief weinig studies geweest over de lange-termijn uitkomst na ruggenmerginfarct. Eén studie omvatte 115 patiënten van wie 60% perioperatieve infarcten had of infarcten veroorzaakt door een aorta-aneurysma of dissectie. Een andere studie omvatte 54 patiënten met gemengde spontane en niet-spontane infarcten. Tot nu toe heeft slechts één studie zich gericht op de lange termijn prognose bij spontane ruggenmerginfarcten bij 30 patiënten met een gemiddelde follow-up tijd van 7,1 jaar . Een belangrijke bevinding in deze studie was dat de mortaliteit op lange termijn lager was bij ruggenmerginfarctpatiënten (23% na een gemiddelde follow-up van 7,1 jaar) dan bij herseninfarctpatiënten (hazard ratio 0,2) na correctie voor leeftijd en functionele scores in de acute fase. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de frequenties van traditionele risicofactoren, zoals myocardinfarct, atriumfibrilleren en hypertensie, lager zijn bij patiënten met een ruggenmerginfarct. De mortaliteit op lange termijn onder patiënten met een herseninfarct is geassocieerd met deze traditionele risicofactoren . Een andere studie, die zowel spontane als niet-spontane ruggenmerginfarcten omvatte, heeft eveneens een lage mortaliteit op lange termijn gerapporteerd (9% na een gemiddelde follow-up van 4,5 jaar) . Patiënten met overwegend niet-spontane ruggenmerginfarcten die verband houden met chirurgie of aorta-aneurysma en -dissectie hebben een hogere langetermijnsterfte (23% na 3 jaar follow-up) . De mortaliteit op lange termijn bij ruggenmerginfarctpatiënten is geassocieerd met een hogere leeftijd, ernst van de tekorten in de acute fase en perifere vaatziekten .

Veel ruggenmerginfarctpatiënten ondervinden aanzienlijke verbetering met de tijd. Tot de helft van de patiënten die 1 week na het begin van het ruggenmerginfarct niet in staat waren om te lopen, zijn in staat om te lopen bij follow-up. Van alle ruggenmerginfarctpatiënten kan tweederde lopen bij follow-up. De lange-termijn prognose met betrekking tot de functionele toestand is beter dan eerder gerapporteerd.

Op de lange termijn, bijna alle overlevende patiënten <60 jaar bij het begin van hun ruggenmerginfarct keren terug naar hun baan. Daarentegen is herintreding lager bij patiënten <60 jaar bij het begin van hun herseninfarct, zelfs wanneer hun functionele scores beter zijn dan die van ruggenmerginfarctpatiënten . Cerebrale infarct patiënten hebben vaak cognitieve stoornissen, terwijl cognitieve stoornissen zeldzaam zijn bij ruggenmerginfarct patiënten en waarschijnlijk niet verschillen van die bij andere gehospitaliseerde patiënten met even ernstige aandoeningen. Het verschil in herintreding weerspiegelt waarschijnlijk dit verschil in cognitief functioneren. Normaal cognitief functioneren is waarschijnlijk belangrijker dan normaal lichamelijk functioneren op de huidige arbeidsmarkt. Dit verschil kan niet worden toegeschreven aan andere factoren zoals vermoeidheid of depressie aangezien deze factoren bij deze 2 patiëntengroepen ongeveer even vaak voorkomen en beide groepen hogere vermoeidheidsscores hebben dan gezonde individuen. De scores op emotioneel welbevinden bij ruggenmerginfarctpatiënten kunnen hierbij een doorslaggevende rol spelen aangezien deze scores hoger zijn dan bij cerebrale infarctpatiënten en vergelijkbaar met die bij gezonde personen.

Tot 79% van de ruggenmerginfarctpatiënten rapporteert chronische pijn bij follow-up, en dit is vaker dan bij cerebrale infarctpatiënten waar minder dan de helft pijn rapporteert bij follow-up. Pijn is niet geassocieerd met functionele status bij ruggenmerginfarct patiënten. Bij herseninfarctpatiënten wordt pijn daarentegen wel in verband gebracht met de functionele toestand. Centrale pijn is zeldzaam bij herseninfarct patiënten , maar mogelijk vaker bij ruggenmerginfarct patiënten.

Conclusies

Een classificatie van spontane ruggenmerginfarcten in upper (cervicaal) en lower (thoracolumbar) correleert met ernst. Jongere leeftijd, mannelijk geslacht, hypertensie, diabetes mellitus en verhoogde bloedglucose wijzen op ernstigere ruggenmerginfarcten bij opname. Behandeling van deze risicofactoren is essentieel in de acute fase. Bifasische ruggenmerginslagen worden bij een vijfde van de patiënten gezien en presenteren zich meestal met acute of voorbijgaande gevoelsmatige ruggenmergtekortkomingen. Deze symptomen moeten worden beschouwd en behandeld als een dreigende ruggenmerg beroerte.

Aandoeningen van het ruggenmerg zijn jonger en vaker vrouw in vergelijking met patiënten met een herseninfarct. Traditionele cerebrovasculaire risicofactoren zijn minder relevant bij ruggenmerginfarcten. Ruggenmerginfarctpatiënten worden vaker naar huis ontslagen en vertonen een betere verbetering na initiële behandeling in vergelijking met herseninfarctpatiënten.

Afhankelijke ruggenmerginfarctpatiënten hebben een lagere mortaliteit en hogere emotionele welzijnsscores dan herseninfarctpatiënten bij follow-up op lange termijn. Ondanks meer chronische pijn is de frequentie van herintreding hoger onder ruggenmerginfarctpatiënten in vergelijking met herseninfarctpatiënten die vaker te kampen hebben met cognitieve functiestoornissen.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.

Author Contacts

Artikel / Publicatiegegevens

Copyright / Dosering van geneesmiddelen / Disclaimer

Copyright: Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opnamen, microkopieën, of door enig informatie-opslag- en retrievalsysteem, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
Drug Dosage: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de keuze van geneesmiddelen en de dosering die in deze tekst worden uiteengezet, in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Echter, met het oog op voortdurend onderzoek, veranderingen in overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot geneesmiddelentherapie en -reacties, wordt de lezer dringend verzocht de bijsluiter van elk geneesmiddel te raadplegen voor eventuele wijzigingen in indicaties en dosering en voor toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of weinig gebruikt geneesmiddel is.
Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en medewerkers en niet die van de uitgevers en de redacteur(en). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen elke verantwoordelijkheid af voor enig letsel aan personen of eigendom als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.