REV (Lecompte) procedure: hoeveel beter dan de Rastelli operatie?

In een interessant artikel dat onlangs in het EJCTS is gepubliceerd, vergelijken Lee en medewerkers hun resultaten met de Rastelli operatie en de REV procedure (door de auteurs “Lecompte procedure” genoemd) voor patiënten met Transpositie van de grote arteries, ventrikelseptumdefect en linker ventrikel uitstroomtraject obstructie (TGA, VSD, LVOTO). Late resultaten verschilden aanzienlijk in de twee chirurgische groepen: heroperaties voor rechter/linker ventrikel outflow tract obstructie (RVOTO, LVOTO) kwamen vaker voor in de Rastelli groep, zodat het percentage vrij van heroperatie 40% was voor de Rastelli groep en 96% voor de REV groep. Andere instellingen, die de gelegenheid hadden om deze beide procedures toe te passen, rapporteerden soortgelijke gegevens.

Hoewel de resultaten van de auteurs uitstekend zijn, is hun incidentie van heroperatie voor RVOTO in de REV groep enigszins verrassend: vijf van 24 overlevenden, of 21%, in een gemiddeld follow-up interval van 5,9 jaar. De auteurs maakten geen gebruik van de Lecompte manoeuvre noch van de aortawigge resectie; de inheemse longslagaderstam (PAT) kon rechtstreeks worden geanastomeerd aan het bovenste deel van de rechter ventriculotomie door de pulmonale takken wijd te disseceren. Deze houding is eerder gerapporteerd

Dr. Lecompte raadde altijd aan een royaal wigvormig deel van de ascenderende aorta te ontleden, om overmatige tractie op de geherpositioneerde pulmonale confluentie te vermijden. Wat kan men dan verwachten als de longconfluentie achter de ascenderende aorta wordt gelaten? De bovenste ventriculotomie kan dan wel binnen het bereik van de oorspronkelijke PAT liggen, maar de anastomose zal naar mijn mening leiden tot overmatige tractie, “elastiek”-effect en verkleining van de diameter van een van beide pulmonale vertakkingen, afhankelijk van welke kant van de aorta voor de anastomose zelf wordt gekozen.

REV verschilt in dit opzicht sterk van de Arterial Switch Operation (ASO) : de plaats van reïmplantatie van de PAT is niet een andere semilunaire klep annulus, maar een rechter ventriculotomie, waarvan de bovengrens wordt gedicteerd door de positie van de aortaklep. De parallel die de auteur trekt tussen deze twee technieken lijkt mij ongepast.

De auteurs verklaren dat Vouhé en medewerkers, die de anterieure verplaatsing van PAT toepasten, een incidentie van RVOTO vonden die vergelijkbaar was met die van hen (zes patiënten, 26%) bij een gemiddelde follow-up van 55 maanden. In feite was Vouhè’s definitie van residuele obstructie nogal breed (≫25mmHg RV-PA gradiënt), slechts twee van zijn patiënten (5,7%) hadden een heroperatie nodig. In de serie van Lecompte werden 18 van 117 overlevenden op lange termijn (15%) opnieuw geopereerd wegens RVOTO, in een gemiddeld follow-up-interval van 7,6 jaar.

De auteurs beweren dat de oorzaak van de obstructie verkalking van de monocusp-klep was. Dit kan wel een factor zijn, maar ik vraag mij af of de ruimtelijke rangschikking van de grote slagaders meer te maken heeft met de verhoogde incidentie van RVOTO.

In conclusie, de auteurs moeten worden gefeliciteerd voor hun interessante analyse van de Rastelli en REV procedures. Ik vraag mij af of de superioriteit van de late resultaten met de REV procedure niet nog duidelijker had kunnen zijn, indien Lee en medewerkers zich strikt hadden gehouden aan Lecompte’s beschrijving van deze ingenieuze procedure.

, Tamisier D, Leca F, Ouaknine R, Vernant F, Neveux J-I. Transpositie van de grote slagaders, ventrikelseptumdefect en pulmonale uitstroomtrajectobstructie. Rastelli of Lecompte procedure?