Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RALP) als de chirurgische ingreep bij uitstek voor gelokaliseerde prostaatkanker heeft geleid tot een voortdurende verfijning en evolutie van de techniek in een poging om de oncologische en functionele resultaten te verbeteren. De Retzius-ruimte, genoemd naar de Zweedse anatoom Anders Retzius (1796-1860), is de retropubische ruimte in het preperitoneale gebied, achter de fascia transversalis en vóór het peritoneum, waarin zich belangrijke vaten en zenuwen bevinden die een rol spelen bij het urinaire continentiemechanisme. Bij conventionele RALP (Con-RALP) moet deze ruimte worden betreden, waardoor deze vitale anatomische structuren die bijdragen aan de continentie van de urine mogelijk worden verstoord.
In 2010 beschreven Galfano et al. Retzius Sparing Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (RS-RALP) via de Douglas-ruimte, waardoor de integriteit van de structuren die betrokken zijn bij het continentiemechanisme behouden blijft.1 De voordelen van de Retzius-sparende benadering zijn het snelle herstel van continentie en erectiele functie. Er is echter bezorgdheid geuit over het hoge percentage positieve chirurgische marges bij RS-RALP.2
In onze review en meta-analyse wordt de bestaande literatuur kritisch beoordeeld om de oncologische en functionele uitkomsten tussen Con-RALP en RS-RALP te vergelijken. Onze review werd uitgevoerd in overeenstemming met The Cochrane Guidelines en de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). PubMed/MEDLINE en Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (in Cochrane Library – Issue 1, 2018) databases werden doorzocht. De GRADE-benadering werd gebruikt om de kwaliteit van het bewijs te beoordelen.
We vonden dat RS-RALP geassocieerd was met betere vroege continentiepercentages (≤1 maand) (RR1,72, 95% CI 1,27, 2,32, p-0,0005) en na 3 maanden (RR1,39, 95% CI 1,03, 1,88, p-0,03). Op basis van het bewijs uit deze evaluatie biedt RS-RALP inderdaad voordelen voor het herstel van continentie in een vroeg stadium. Bovendien is de continentie na zes maanden op statistische gronden vergelijkbaar tussen de twee cohorten; het RS-RALP-cohort heeft echter consequent een hoger percentage continentale patiënten gedurende de afzonderlijke perioden, wat waarschijnlijk enige klinische relevantie heeft. Afgezien van de verbetering van de levenskwaliteit van de patiënt, heeft vroegtijdige en superieure continentie met RS-RALP waarschijnlijk ook een positief economisch effect op de individuele patiënt en op de gezondheidszorg in het algemeen. Doordat incontinentie eerder verdwijnt en er waarschijnlijk minder maandverbanden nodig zijn, zullen de individuele kosten per geval waarschijnlijk dalen met een RS-RALP. Bovendien zal het lagere percentage incontinente patiënten met RS-RALP het aantal patiënten dat een incontinentiecorrigerende operatie ondergaat, waarschijnlijk verder doen dalen.
RS-RALP veranderde niets aan de T2 PSM-percentages (RR 1,67, 95% CI 0,91, 3,06, p-0,10) en T3 PSM-percentages (RR 1,08, 95% CI 0,68, 1,70, p=0,75). Ook de korte termijn biochemische vrije overleving lijkt vergelijkbaar te zijn tussen de 2 benaderingen. Wij vonden ook een trend naar lagere positieve chirurgische marges met Con-RALP, maar dit was niet statistisch significant verschillend van RS-RALP percentages. Interessant is dat onze analyses een trend lieten zien naar relatief hogere PSM-percentages met RS-RALP cohort voor T2-gevallen (16,3% vs. 9,3%) dan voor T3-gevallen (39% vs. 34,5%). Dit is vergelijkbaar met andere studies die ook PSM-verschillen hebben aangetoond tussen T2- en T3-ziekte, zelfs tussen verschillende chirurgische modaliteiten (open, laparoscopische en robotprostatectomie).3 Aldus wordt gepostuleerd dat T3 PSM overwegend een functie is van de tumorbiologie en T2 PSM meer verband houdt met chirurg en techniek. Het is waarschijnlijker dat patiënten met positieve marges en hoog-risico pathologie in aanmerking komen voor adjuvante/salvage radiotherapie. Het is daarom belangrijk dat dit cohort van patiënten in een vroeg stadium continentie bereikt om tijdige postoperatieve radiotherapie te verzekeren, en daarom kan RS-RARP in dit opzicht een verder voordeel bieden. Hoewel de meeste auteurs zich dus hebben geconcentreerd op de ontwikkeling van RS-RARP bij laag- en intermediaire prostaatkanker, zou de rol ervan bij het optimaliseren van vroege continentie voor patiënten met een hoog risico die postoperatieve radiotherapie nodig hebben, zeer waardevol kunnen zijn.
De belangrijkste beperking van ons onderzoek is het niet-gerandomiseerde karakter van de meeste geïncludeerde studies, wat tot uitdrukking komt in de kwaliteit van het bewijs volgens de GRADE-classificatie. Bovendien is het onmogelijk om te standaardiseren voor heterogene technieken en expertise van individuele chirurgen in de anterieure benadering. De meeste RALP-chirurgen zijn beter bekend met de anterieure techniek, wat kan bijdragen aan grotere leercurve-effecten in het RS-RALP-cohort; daarom worden de voordelen van continentie bij RS-RARP hierin waarschijnlijk onderschat. Wij hebben geprobeerd enkele van deze beperkingen aan te pakken door voor de niet-gerandomiseerde studies het risico op vertekening op maat te beoordelen
RS-RALP lijkt eerder herstel van continentie te geven in vergelijking met Con-RALP, wat niet gepaard gaat met een significante oncologische kostprijs. Er was een trend naar hogere PSM-percentages met RS-RALP, hoewel niet statistisch significant. Deze trend was minder uitgesproken bij T3-ziekte. De oncologische resultaten op langere termijn en de mate van herstel van de erectiele functie van deze benadering blijven onduidelijk. De leercurven van RS-RALP zullen moeten worden gedefinieerd om de brede toepasbaarheid van de benadering te verzekeren.
Schreven door: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Afdeling Urologie, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Verenigd Koninkrijk; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, Verenigd Koninkrijk; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotchirurgie, Afdeling Urologie, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Verenigd Koninkrijk.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. Een nieuwe anatomische benadering voor robotondersteunde laparoscopische prostatectomie: Een haalbaarheidsstudie voor volledig intrafasciale chirurgie. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy (RS-RARP) vs standard RARP: it’s time for critical appraisal. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 juli 2012;62(1):1-15
Lees het Abstract