Relative Cost Comparison of Treatments for Coronary Artery Disease: The First Year Follow-Up of MASS II Study

De overlevingskans van patiënten met een stabiele coronaire en behouden linker ventrikel functie is vergelijkbaar onder de 3 modaliteiten van behandeling, medisch, coronaire angioplastiek (PTCA), of coronaire Aorta Bypass Graft chirurgie (CABG).1-3 Echter, meestal CABG wordt geassocieerd met een lagere noodzaak van verdere revascularisatie procedures, voornamelijk vanwege het hogere aandeel van de patiënten bleek asymptomatisch.1,3

De initiële kosten van PTCA zijn meestal lager dan die van CABG, maar bijkomende procedures, zelfs met gebruik van stents, verhogen de kosten zodat de uiteindelijke kosten vergelijkbaar zijn met die van CABG.2,3,5

Medische behandeling is minder duur, maar meestal minder effectief voor het verlichten van de symptomen.1

Wij veronderstelden dat het gebruik van volledige medicatie inclusief statines, de komst en het wijdverbreide gebruik van stents en het gebruik van arteriële grafts de kosten/baten verhouding zou veranderen bij de behandeling van stabiele coronaire ziekte met behouden linker ventrikel functie.

Onze doelstelling in deze studie was om de kosten van de 3 behandelingsmodaliteiten voor CAD te vergelijken: Medische behandeling, PTCA-Stent, en CABG in het eerste jaar van deze behandelingen.

Methoden

Van 1995 tot 2000 werden 2076 kandidaten voor myocardiale revascularisatie in het Hartinstituut (InCor) geëvalueerd, en 611 patiënten (203 medische, 205 PTCA, en 203 CABG) werden ingeschreven in MASS II, een gerandomiseerde studie die was ontworpen om medische behandeling, PTCA-Stent, en CABG te vergelijken bij multivessel CAD met bewaarde linker ventrikelfunctie.

Randomisatie werd gedaan door het genereren van willekeurige getallen voor het begin van de studie, en alleen de statistische raad was op de hoogte van de volgorde van het randomisatienummer en de gekoppelde behandelingscode voor de inschrijving van de patiënt in de studie. De ethische commissie van het ziekenhuis keurde de studie goed en alle patiënten ondertekenden een geïnformeerde toestemming.

De inclusiecriteria omvatten symptomatische multivessel coronaire ziekte (2 of meer epicardische coronaire met ≥70% laesie), behouden linker ventriculaire functie, dat wil zeggen, normale ejectiefractie. Bovendien moeten de coronaire laesies vatbaar zijn voor angioplastie.

Het primaire doel van de studie was het vergelijken van de incidentie van de belangrijkste cardiale gebeurtenissen: acuut myocardinfarct (AMI), noodzaak van revascularisatieprocedures en overlijden, en symptoomverlichting. Controle coronair angiogram werd niet opgenomen voor kostenberekening.

Evaluaties voor kwaliteit van leven door SF-36 en kosten/efficiëntie analyse werden uitgevoerd.

We drukten de kosten uit in US$ dollar prijzen van de ARTS studie5. PTCA-stent procedure werd US$ 6400,00 aangerekend; US$ 10 650,00 voor CABG; US$ 2550,00 voor 1 ziekenhuisopname wegens AMI, en US$ 1900,00 voor 1 coronair angiogram; 1-jarige medicatiekosten bedroegen US$ 1000,00 voor PTCA en CABG behandelingen, en US$ 1200,00 voor Medische behandeling groep.

Perioperatief infarct werd gedefinieerd als alle acute myocardinfarcten die zich voordeden in de eerste 30 dagen na revascularisatie procedures. De klassieke diagnostische criteria voor AMI werden gebruikt: langdurige typische pijn op de borst; ST-verplaatsing of nieuwe Q-golven op het ECG, en verhoging van de marker van myocardinfarct, verdubbeling van CKMB, behalve in de postoperatieve CBAG wanneer deze meer dan 20 ng/mL moet bedragen

De kostenanalyse werd gemaakt door de waarde van elke AMI, diagnostische of revascularisatieprocedures op te tellen bij de verwachte initiële kosten, en zo de werkelijke kosten te verkrijgen. De kosteneffectiviteitsanalyse werd uitgevoerd door het bewijs van effectiviteit en de kosten van de behandeling te combineren en werd uitgedrukt in dollars per gebeurtenisvrij levensjaar dat met elke behandelingsmodaliteit werd gewonnen.6,7 Er werd een bijkomende correctie uitgevoerd voor het angina-vrije aandeel bij de evaluatie na 1 jaar.6,7

Dus uiteindelijk kregen wij de gebeurtenisvrije kosten (US$/jaar gebeurtenisvrije follow-up) door de gemiddelde werkelijke kosten te delen door de verhouding van de gebeurtenisvrije tijd over 12 maanden. Verder hebben we ook gecorrigeerd voor de proportie angina-vrij door de proportie angina-vrije patiënten te delen op het einde van het eerste jaar van opvolging (US$/angina en gebeurtenisvrije opvolging).

Statistische analyse werd uitgevoerd door t-test en ANOVA voor normaal verdeelde variabele en chi-kwadraat voor categorische niet-nongaussisch verdeelde variabelen. Wij kozen 5% waarschijnlijkheid voor statistische significantie. Alle statistische analyses werden uitgevoerd volgens het “intention to treat”-principe.

Resultaten

De initiële kenmerken werden gepresenteerd in tabel 1. De drie groepen waren homogeen wat betreft leeftijd, verhouding man/vrouw, prevalentie van risicofactoren en aandeel positieve inspanningstests, maar de PTCA-groep vertoonde een grotere prevalentie van eerder acuut myocardinfarct (P=0,03), en de CABG-groep een grotere frequentie van angina pectoris klasse III of IV (P=0,05).

Clinische status bij evaluatie na 12 maanden

Acuut myocardinfarct Ziekenhuisopname en bijkomende procedures

Er waren vergelijkbare percentages revascularisatieprocedures in de medische en PTCA-groepen, 22 (10,2%) en 25 (12,2%).8%) en 25 (12,2%), respectievelijk.

De gemiddelde tijd tot het eerste voorval was 4,6±3,5 maanden voor medische behandeling; 4,65±3,4 maanden voor PTCA-groep; en 3,7±2,7 maanden voor CABG. De gemiddelde tijd tot de gebeurtenis was niet statistisch verschillend; de gemiddelde tijd van overleving zonder gebeurtenis bereikte echter wel een statistisch significant verschil, het was 11,18±2,60 maanden voor medische behandeling, 10,06±3,72 maanden voor PTCA, en 11,41±2,33 maanden voor CABG-groep; P<0,0001. De paarsgewijze vergelijking toonde aan dat er geen verschil was tussen CABG en medische behandeling (P=0,17), PTCA gebeurtenisvrije tijd bleek echter lager te zijn dan medische behandeling (P=0,0002), en CABG-groep (P<0,0001).

Kosten en Efficiëntie-analyse

We pasten de kosten aan gebeurtenisvrije patiënt-jaar follow-up voor elke behandeling voor het vergelijken van de efficiëntie, dan werden de cijfers de volgende: de 1 jaar gebeurtenisvrije kosten voor medische behandeling werden US$ 2453.50±3210,27, PTCA US$ 10 348,93±3336,67, en CABG US$ 12 404,21±926,71.

Verder aanpassen voor angina-vrij aandeel gaf het volgende voor patiënt-jaar gebeurtenisvrije en angina-vrije kosten: de Medische behandeling steeg tot US$ 5006,32±6551,52; US$ 13 099,31±4223,62 voor PTCA groep, en US$ 14 ,095,69±1053.08 voor de CABG-groep, een stijging van de verwachte kosten met respectievelijk 317,2%, 77% en 21% (figuur 1)

Discussie

We hebben geen verschil waargenomen in de incidentie van overlijden, maar het vaker voorkomen van de noodzaak van laatstgenoemde revascularisatieprocedures in de PTCA-groep verhoogde de kosten ervan tot die van CABG in het eerste jaar van de MASS II-studie.

Het waargenomen verschil in de incidentie van overlijden was reeds verwacht omdat de patiënten een behouden linkerventrikelfunctie vertoonden, en deze subgroep van patiënten een vergelijkbaar overlevingspercentage vertoonde in de CASS-studie1 en in andere studies met PTCA, zoals RITA, BARI, en EAST.2-4

De waargenomen incidentie van bijkomende revascularisatieprocedures in de PTCA-groep, 11,7%, was vergelijkbaar met andere PTCA-stentstudies.5

Onze bevindingen, de geleidelijke gelijkschakeling van de kosten tussen PTCA-behandeling en CABG, reproduceerden die van eerdere gerandomiseerde studies. De RITA-studie toonde aan dat de aanvankelijke gemiddelde behandelingskosten voor een patiënt die gerandomiseerd was voor PTCA ongeveer 52% bedroegen van die voor CABG, maar na 2 jaar stegen tot ongeveer 80% wegens de grotere behoefte aan latere interventies.2 Een soortgelijke bevinding werd verkregen in de BARI-studie, waar de kosten voor PTCA stegen van 65% van de CABG-kosten tot 95% van deze laatste behandeling bij een follow-up van 3 jaar. Het aanvankelijke verschil verminderde met de tijd door de grotere incidentie van bijkomende revascularisatieprocedures in de PTCA-behandeling.3 De EAST-studie toonde opnieuw aan dat het aanvankelijke financiële voordeel van PTCA verloren ging in de daaropvolgende periode.4

Het grootste aantal voorvallen en revascularisatieprocedures in de PTCA-groep verkortte de gebeurtenisvrije tijd in die behandeling in vergelijking met de medische en CABG-behandeling, aangezien de gemiddelde tijd tot het eerste voorval vergelijkbaar was in alle drie de behandelingen.

Onze resultaten van de follow-up in het eerste jaar bevestigen de lage mortaliteit van stabiele coronaire ziektepatiënten met bewaarde linker ventrikelfunctie en de superioriteit van de revascularisatiebehandeling door CABG of PTCA voor het verlichten van de symptomen, zoals waargenomen door anderen.1,6

Een interessante bevinding was het vergelijkbare percentage revascularisatieprocedures in de medische en PTCA-groepen, respectievelijk 22 (10,8%) en 25 (12,2%). Het verschil was de voorkeursprocedure, nieuwe PTCA voor PTCA-groep, terwijl CABG de voorkeur kreeg voor Medische behandelingsfalen.

De lage incidentie van voorvallen was verantwoordelijk door de stabiliteit van de kosten van CABG in vergelijking met zowel Medische als PTCA behandelingsstrategieën.

Beperkingen en gevolgen van de studie

De belangrijkste beperkingen van onze kostenanalyse waren dat we geen rekening hielden met de individuele duur van de ziekenhuisopname van elke patiënt, en de kosten van poliklinische klinische medische afspraken omdat de symptomen aanhielden.

De implicaties zijn dat de huidige PTCA-stent behandeling, hoewel vergelijkbaar met CABG behandeling voor angina verlichting en incidentie van perioperatief infarct, een hoger percentage van aanvullende revascularisatie procedures geeft.

Dit resulteerde in een kleiner kostenverschil tussen deze procedures aan het einde van het eerste jaar van de follow-up. Met deze feiten moet rekening worden gehouden bij de beslissing over de revascularisatiebehandeling voor symptomatische patiënten met een ziekte van meerdere vaten en een behouden linker hartkamerfunctie. Opnieuw werd bevestigd dat revascularisatieprocedures superieur zijn aan medische behandeling voor de verlichting van de symptomen bij deze subgroep van patiënten met bewaarde linker ventrikelfunctie.

Conclusies

De effectieve PTCA-kosten stegen tot die van CABG tijdens het eerste jaar van follow-up van de MASS II-studie. Medische behandeling vertoonde de grootste kostenstijging vanwege de laagste ratio van verlichting van angina. De grootste stabiliteit van de kosten werd waargenomen in de CABG-groep.

Footnotes