Psychose Crisis Geassocieerd met Thyrotoxicose ten gevolge van de ziekte van Graves

Abstract

Wij presenteren het geval van een patiënte met een eerdere psychiatrische ziekte, acuut verergerd door schildklierstorm ten gevolge van de ziekte van Graves, bij wie behandeling met antipsychotica catatonie induceerde. Deze associaties zijn uiterst zeldzaam en kunnen verward worden met Hashimoto’s encefalopathie, vooral in aanwezigheid van anti-thyroïd antilichamen in cerebrospinaal vocht. De behandeling bestaat uit het onder controle houden van de uitlokkende ziekte (in dit geval het oplossen van de thyrotoxicose) en het gebruik van benzodiazepinen. In sommige gevallen is de oplossing van de psychiatrische symptomen echter gedeeltelijk en kan het gebruik van elektroconvulsietherapie nodig zijn.

1. Inleiding

Ziekte van de schildklier wordt vaak geassocieerd met neuropsychiatrische manifestaties, onafhankelijk van de etiologie ervan. Patiënten met hyperthyreoïdie klagen gewoonlijk over prikkelbaarheid, angst, gebrek aan concentratie, geheugenverlies, en moeite met het plannen van dagelijkse activiteiten. Minder vaak ontwikkelen patiënten aanvallen, myoclonus, chorea, of katatonie en slechts 1% had een gelijktijdige psychose crisis . Brandt et al. stelden vast dat patiënten met hyperthyreoïdie een verhoogd risico hadden op hospitalisatie als gevolg van een psychiatrische ziekte, en dat ze in behandeling waren met antipsychotica en anxiolytica . Hu et al. vonden ook dat bipolaire stoornis vaak voorkomt bij deze patiënten.

Brain et al. beschreven voor het eerst een 63-jarige man met hypothyreoïdie die desoriëntatie, toevallen en hemiparese ontwikkelde en positief testte op schildklierperoxidase (TPO) auto-antilichamen in cerebrospinaal vocht (CSF) . Deze neurologische verschijnselen kregen de naam Hashimoto’s encefalopathie (HE) en komen voor bij patiënten met subklinische hypothyreoïdie, euthyreoïdie en openlijke hypothyreoïdie, maar kunnen ook voorkomen bij patiënten met hyperthyreoïdie. Klinische manifestaties van HE bestaan uit focale neurologische stoornissen (in 25% van de gevallen) of een diffuus en chronisch beloop gekenmerkt door dementie, verwardheid en hallucinaties (in 75% van de gevallen). Er is gerapporteerd dat de symptomatologie van de patiënt verbetert met behandeling met steroïden en sindsdien staat het ook bekend als “glucocorticoïd-responsieve encefalopathie”. Andere gerapporteerde afwijkingen zijn hyperintense laesies in magnetische resonantie (MR) van de hersenen, hoge eiwitgehaltes in CSF, en trage EEG-golven. Deze entiteit vormt een uitdaging voor de diagnose en zou gemakkelijk verward kunnen worden met een primaire psychiatrische ziekte.

Wij presenteren het geval van een vrouw met eerdere psychiatrische manifestaties die verergerden als gevolg van thyrotoxicose. Vanwege haar klinisch beloop en de aanwezigheid van TPO-autoantilichamen werd HE verdacht, maar uiteindelijk verworpen wegens gebrek aan reactie op steroïdenbehandeling. Tijdens de ziekenhuisopname ontwikkelde de patiënte katatonie, geassocieerd met behandeling met haloperidol, die uiteindelijk verbeterde na behandeling met methimazol en clonazepam.

2. Case Presentation

Een 34-jarige vrouw werd naar de spoedeisende hulp gebracht door haar familieleden, vanwege “vreemd gedrag,” “beoordelingsveranderingen,” en suïcidale gedachten. Zij meldden een eerste episode van hallucinaties, een delier, heteroagressiviteit en afwijkend gedrag, die 12 jaar eerder was ontwikkeld, 6 maanden na haar eerste bevalling. Bij die gelegenheid werd patiënte behandeld met homeopathische geneesmiddelen (niet gespecificeerd) met schijnbare remissie van de symptomen. Er werd geen verdere medische evaluatie uitgevoerd. Vijf jaar later werd primaire hyperthyreoïdie gediagnosticeerd als gevolg van gewichtsverlies, lichaamstrillingen, zweten en hartkloppingen en behandeld met methimazol gedurende slechts drie maanden (patiënte besloot haar behandeling te staken). Tenslotte, 3 jaar voor de ziekenhuisopname, ontwikkelde patiënte een tweede episode van agressiviteit en isolement. Patiënte is opnieuw niet naar een medische evaluatie geweest en haar familie weet niet hoelang dit gedrag nog duurt. Bij lichamelijk onderzoek had zij een hartfrequentie van 120 slagen per minuut, warmtestraling, een natte huid, pijn in de onderbuik, en een duidelijk verhoogd volume van de schildklier. We berekenden 45 punten op Burch-Wartofsky schaal voor schildklier storm en laboratoriumonderzoek meldde een schildklier-stimulerend hormoon (TSH) van <0,005 μU/mL (referentie 0,27-4,2 μU/mL), vrij thyroxine niveau (fT4L) van 7,7 ng/mL (referentie 0.9-1,7 ng/mL), een schildklierscintigrafie met verhoogde en diffuse captie, en een algemeen urineonderzoek met bacteriurie, met einddiagnose van toxische diffuse goiter met thyrotoxicose crisis geprecipiteerd door urineweginfectie. Op dat moment schreven wij behandeling voor met quinolonen (ciprofloxacine), thionamiden (methimazol), bètablokkers (propranolol), cholestyramine, en intraveneuze steroïden (hydrocortison). Vanwege de neuropsychiatrische verschijnselen werd een lumbaalpunctie verricht, waarbij positieve schildklier anti-peroxidase auto-antilichamen werden verkregen. Andere auto-antilichamen werden als negatief gerapporteerd (tabel 1). Wij vermoedden HE; echter, ondanks intensivering van de behandeling met thionamiden en steroïden, bleef patiënte met gebrek aan verschil met haar omgeving en schommelingen in de mentale status en met visuele en auditieve hallucinaties. Dit stelt ons in staat deze diagnose te dechargeren. De afdeling psychiatrie schreef vervolgens een behandeling voor met haloperidol 5 mg intramusculair tweemaal daags zonder verbetering van de symptomen. Haloperidol werd geschorst en behandeling werd gestart met risperidon 2 mg/dag en quetiapine 300 mg/dag, ook met slechte respons. De afdeling neurologie verwierp infecties, auto-immuunziekten, toxische manifestaties van drugs, en structurele veranderingen (normale hersen MR en EEG). Patiënte begon echter met mutisme, palsie, negativisme, toename van de algemene spiertonus, en catalepsie met een positieve test voor het catatonie syndroom volgens Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFSCI, 6 van 22 punten) . Met deze nieuwe diagnose en om neuroleptisch maligne syndroom uit te sluiten, werden antipsychotica opgeschort en schreven we lorazepam voor (3 mg per dag) met een opmerkelijke verbetering van de symptomen binnen de eerste 24 uur . Kort daarna daalde de fT4-spiegel van de patiënt en werd 15 mCi radioactief jodium (I131) toegediend, waarbij binnen de eerste week lagere fT4-spiegels werden bereikt. Eenentwintig dagen na toepassing van I131, begon patiënte zelf te praten en te eten en werd zij ontslagen met behandeling met quetiapine 300 mg/dag en methimazol 10 mg/dag. Bij evaluatie in extern consult zes maanden na de psychose-episode, blijft zij lichamelijk stabiel (zonder klinische manifestaties van hyperthyreoïdie) maar volhardt met af en toe afwijkend gedrag. Zoals te zien in tabel 2, bleef patiënte lage TSH niveaus houden, maar fT4 werden genormaliseerd en we schorten uiteindelijk methimazol op.

3. Discussie

Psychosecrisis geassocieerd met hyperthyreoïdie is echt ongewoon. Psychische verschijnselen worden daarentegen vaak geassocieerd met hypothyreoïdie in de vorm van “myxoedeemgekte” of houden verband met een snelle correctie van hoge schildklierhormoonspiegels (fT4) . Echter, zelfs wanneer psychose een onafhankelijke oorzaak zou kunnen hebben (bv. een primaire ziekte), kan thyrotoxicose op zichzelf psychiatrische manifestaties verergeren . In feite lijkt het erop dat adrenerge hyperactiviteit, waargenomen bij patiënten met hyperthyreoïdie, bepaalde hersenfuncties zou kunnen beïnvloeden. Bovendien, de verminderde niveaus van transthyretine induceren toename van vrije schildklierhormonen in de intracraniële ruimte .

Differentiële diagnose van psychose crisis moet trauma, auto-immuunziekten, drugsmisbruik, iatrogene oorzaken, beroertes, tumoren, aangeboren aandoeningen (velocardiofaciaal syndroom), metabole stoornissen, sepsis, neurologische infecties, ziekte van Addison, hyperparathyroïdie, temporaalkwab epilepsie, NMDA auto-antilichamen-geassocieerde encefalopathie, en schizofrenie omvatten . Dit impliceert een adequate evaluatie door een psychiater en een neuroloog met een specifieke behandeling voor elke ziekte.

Psychiatrische symptomen in dit geval werden eerst beschouwd als een atypische psychose, omdat de patiënt een sterke component van desoriëntatie/verwardheid, catatonische symptomen, en multi-modaliteit hallucinaties vertoont. Aanvankelijk verdachten we HE vanwege de progressieve neurologische en psychiatrische manifestaties met positiviteit van auto-antilichamen. Op dit moment hebben tot 86% van de patiënten met HE verhoogde serum anti-TPO titers, 48% hebben anti-thyroglobuline (anti-Tg) autoantilichamen, en 65% hebben anti-enolase autoantilichamen, zonder correlatie tussen de antilichaam titer en de ernst van de ziekte . De klinische gegevens verbeteren echter na toediening van steroïden of immunosuppressiva, hetgeen in dit geval niet is gebeurd. Bovendien kan het gebruik van antipsychotica bij deze groep patiënten neurotoxiciteit induceren die pas reageert na toediening van benzodiazepines.

In dit geval ondersteunen een ziekte-evolutie van meer dan zes maanden, een voorgeschiedenis van psychiatrische ziekte en het aanhouden van symptomen ondanks de verbetering van de schildklierziekte het naast elkaar bestaan van een primaire psychiatrische stoornis, die verergerd werd door thyrotoxicose. Na herbeoordeling van de klinische casus, vermoedden wij dat de psychotische symptomen ontwikkeld na de bevalling veroorzaakt werden door een postpartum psychose met een gemengde episode in de context van een bipolaire stemmingsstoornis, met daaropvolgende episodes geassocieerd met schildklierziekte. Vrouwen met een bipolaire stoornis hebben een grotere kans om een postpartum psychose te ervaren (tot 22%) . Bovendien is het niet ongewoon dat patiënten met bipolaire stoornissen catatonische symptomen ontwikkelen, speciaal geassocieerd met behandeling met sommige neuroleptica zoals die in dit geval zijn voorgeschreven. De uiteindelijke psychiatrische diagnose in dit geval is echter een uitdaging, omdat het familielid van de patiënt geen informatie heeft over haar gebruikelijke stemming (om een depressief gedrag vast te stellen). Wij hebben gespeculeerd dat de eerste episode veroorzaakt kan zijn door een voorbijgaande thyrotoxicose geassocieerd met thyroïditis die ook voorkomt bij sommige vrouwen in de postpartum periode (veroorzaakt door postpartum rebound van schildklier antilichamen tijdens de eerste maand postpartum). Bovendien worden 5% tot 7% van de schildklieraandoeningen waargenomen tijdens de postpartum periode en bijna 20% van de vrouwen met een postpartum psychose hadden een schildklieraandoening .

Schildklierhormonen spelen een belangrijke rol in de regulatie van stemming en cognitie, en het spectrum van neuropsychiatrische manifestaties geassocieerd met schildklieraandoeningen is zeer breed . Zoals in dit geval beschreven, moet de uitlokkende medische oorzaak behandeld worden zonder het naast elkaar bestaan van een primaire oorzaak uit het oog te verliezen. Men moet bedenken dat psychiatrische symptomen een combinatie zijn van genetische kwetsbaarheid en omgevingsstress (uitlokkende ziekten). De behandeling impliceert een adequate follow-up door de psychiatrie en de neurologie. Op dit punt, aangezien er geen definitieve psychiatrische verbetering is ondanks het oplossen van de schildklierziekte, wordt voorgesteld dat de patiënt elektroconvulsietherapie nodig kan hebben.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Bijdragen van de auteurs

Urias-Uribe Lilibet en Valdez-Solis Emmanuel hebben gelijkelijk bijgedragen aan dit werk.

Acknowledgments

De auteurs danken Hugo Morales-Briseño, M.D., van de dienst Neurologie en Jesús Favila, M.D., van de dienst Psychiatrie voor hun advies bij de behandeling en diagnose in dit geval. Zij danken ook Victor Rodríguez-Perez, Ph.D., voor zijn hulp bij de beoordeling van het manuscript.