Postoperative Management of Nasal Vestibular Stenosis

In onze kliniek komen we regelmatig patiënten tegen met een verminderde neusademhaling en esthetisch ongemak als gevolg van stenose van het neusvestibulum. Meestal is de stenose gerelateerd aan een aangeboren misvorming, zoals bij patiënten met een gespleten lip, of is verworven, zoals in het geval van circumferentiële littekenretractie van het vestibulaire slijmvlies na trauma, infectie of eerdere chirurgische ingrepen.

De behandeling van vestibulaire stenose is moeilijk en uitdagend. Bij de behandeling van dit probleem zijn een grondige preoperatieve analyse en een nauwgezette chirurgische planning van essentieel belang voor het welslagen van de ingreep. Bij het analyseren van aangeboren of verworven vestibulaire stenose, is het belangrijk om de anatomische pathologische kenmerken te bepalen. De pathologische kenmerken kunnen worden veroorzaakt door een afwijkende anatomische structuur, zo niet een misvorming of een tekort aan weefsel (weke delen en/of kraakbeen).1 In geval van een afwijkende anatomische structuur kan de stenose worden veroorzaakt door een afwijkend caudaal septum, een vooruitstekende laterale crus, of een te brede columella. In dergelijke gevallen zijn reallocatie en resectie van overtollig weefsel voldoende om de stenose te corrigeren, en is de kans op het ontstaan van restenose klein. Om die reden vielen stenosen veroorzaakt door afwijkende anatomische structuren buiten het bestek van deze studie. Ingewikkelder chirurgische technieken zijn nodig in geval van misvormingen of tekorten aan kraakbenige structuren en/of het zachte weefselomhulsel. Met name littekenweefsel in de weke delen envelop vereist meestal resectie en vervanging door vrije transplantaties van huid of auriculaire composiettransplantaten.2 In deze gevallen zijn de operatietechnieken uitdagender en moet de postoperatieve zorg intensiever zijn om de kans op restenose te verkleinen.

Verschillende studies1-5 hebben aangetoond dat adequate postoperatieve zorg van grote invloed is op de uiteindelijke resultaten. Recidief van vernauwing van het vestibule is een bekend probleem na rhinoplastische chirurgie en wordt voornamelijk veroorzaakt door retractie van littekenweefsel. Dit probleem doet zich met name voor bij patiënten bij wie de interne neusklep betrokken was bij de pathologie, omdat dit specifieke district een laminaire stromingspatroon vereist voor voldoende doorstroming en in geval van stenose is dit gebied gevoelig voor een verminderde neusademhaling.6 De oorzaak van wondcontractie is de inwaartse beweging van de intacte randen van het beschadigde weefsel, die optreedt tijdens de wondgenezing. Het effect van dit fysiologisch fenomeen is dat de omvang van het gebied van trauma tot zijn kleinst mogelijke omvang afneemt en is te wijten aan de actie van fibroblastische differentiatie tot myofibroblasten.7 Deze myofibroblasten hebben ultrastructurele kenmerken van gladde spiercellen en zijn maximaal aanwezig in de wond vanaf de 10e tot de 21e dag. Om restenose te voorkomen, is het noodzakelijk om de contour van het neusgat te behouden tijdens het samentrekken van de wond.1,8 Om dit doel te bereiken en om restenose van het vestibule te voorkomen, stelden veel onderzoekers4,9-13 het gebruik van een soort neusspalk voor in de postoperatieve periode. De meeste van deze spalken zijn in de handel verkrijgbaar en gemaakt van elastisch silicone of acrylaathars. Het vestibulaire hulpmiddel dat wij in deze studie gebruikten, is geïnspireerd op de neusspalk, zoals beschreven door Nakajima et al.14 Deze groep gebruikte een in de handel verkrijgbare neusspalk, waarop zij siliconenrubber materiaal aan de buitenkant plaatsten om extra steun te geven aan het vestibulum. Er zijn echter ook op maat gemaakte spalken beschreven, zoals een expansible spalk, gebruikt door Costa et al13; deze spalk werd slechts op 1 patiënt getest. Naar onze mening moet een vestibulumapparaat een perfecte pasvorm hebben (d.w.z. een op maat gemaakte vorm om een optimale controle tijdens de postoperatieve periode te bereiken), waardoor het opnieuw optreden van stenose wordt voorkomen. Daarom hebben wij een op maat gemaakt vestibulair apparaat ontwikkeld en getest bij patiënten met stenose van het vestibulum die een neuscorrectie ondergingen.

METHODEN

Alle patiënten die een op maat gemaakt vestibulair apparaat kregen na een chirurgische behandeling voor hun neusvestibulaire stenose tussen januari 1994 en december 2000 werden opgenomen in deze studie. Tweeënvijftig patiënten (24 mannen en 28 vrouwen) werden bestudeerd.

PATHOLOGISCHE ANATOMISCHE FEITEN EN OPERATIEVE TECHNIEKEN

De indicatie voor chirurgie bij de 52 patiënten (gemiddelde leeftijd, 29,1 jaar; mediane leeftijd, 25.3 jaar; leeftijdsrange, 3,4-79,1 jaar) was een unilaterale gespleten lip bij 35 (67%), een bilaterale gespleten lip bij 8 (15%), en vernauwing van de vestibule als gevolg van eerdere chirurgie bij 9 (17%) (percentages zijn niet totaal 100 vanwege afronding). Bij alle patiënten werd vernauwing van het vestibule als gevolg van eerdere chirurgie veroorzaakt door misvormingen of tekorten van kraakbenige structuren en/of van het zachte weefselomhulsel. Meestal was dit te wijten aan overresectie van de laterale crus en retractie van littekenweefsel van de bekleding van het vestibule. Eén patiënt had een tekort aan weefsel als gevolg van een operatie van de laterale wand van het vestibule; de operatie werd uitgevoerd vanwege een melanoom. Chirurgische correctie van vestibulaire stenose veroorzaakt door eerdere chirurgie werd uitgevoerd met behulp van kraakbeen en/of composiet grafts om het neusskelet en de weke delen envelop te reconstrueren. Een auriculair composiet transplantaat was vooral nuttig bij patiënten met littekenweefsel in het koepelgebied en overijverige resectie van het laterale crus. Bij 4 patiënten werd bestraald ribkraakbeen (Tutoplast; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Duitsland) gebruikt. Voor de chirurgische correctie van vestibulaire stenose bij de patiënten met unilaterale en bilaterale spleten, was een externe benadering geschikt, meestal met het gebruik van septum (n = 22) of oorkraakbeen (n = 16) transplantaten of een auriculair composiet transplantaat (n = 11). (Eén patiënt kreeg zowel septum kraakbeen als een composiet transplantaat.) Reconstructie van het onderste derde deel van de neus werd uitgevoerd door het hervormen van misvormde laterale crura met hechttechnieken en kraakbeentransplantaten en medialisatie van het caudale septum. De alar basis werd verplaatst naar een meer mediale positie met behulp van een gemodificeerde Z-plastie. Een externe benadering werd uitgevoerd bij 50 (96%) van de patiënten en een endonasale techniek werd gebruikt bij 2 (4%) van de patiënten, beide vanwege verworven stenose van het vestibule.

HET MAKEN VAN DE OP MAAT MAKTE VESTIBULAR DEVICE

Een week postoperatief, onmiddellijk na het verwijderen van de neusverpakking en het verband, werd een afgietsel van de neus en het neusvestibule gemaakt. Daartoe werd hydrofiel afdrukmateriaal van vinylpolysiloxaan, type regular (EXAMIX), in het vestibule en op de uitwendige neus ingespoten nadat de neusholte posterieur aan het gebied van de inwendige klep met een gaasje van 2 cm was afgesloten. Onder een plastic kapje was het materiaal na 5 minuten uitgehard en kon het worden verwijderd (Figuur 1A-C). Van deze mal werd door het tandtechnisch laboratorium een gipsmodel van de neus en de vestibules gemaakt (figuur 1D). Op basis van dit afgietsel werd een vestibulair apparaat gegoten, dat was gemaakt van thermoplastisch acrylaat. Het ontwerp had een lumen, zodat een normale neusademhaling verzekerd was (figuur 2). De patiënten werd gevraagd dit apparaat de eerste 6 weken continu te dragen; daarna werd hen gevraagd het apparaat gedurende 6 weken alleen ’s nachts te dragen (figuur 3).

DEFINITIES VAN DE GEZONDHEID VAN DE VESTIBULSTENOSIS

De volgende items werden retrospectief bestudeerd en verzameld in een database: leeftijd, geslacht, oorzaak van de stenose, chirurgische aanpak, gebruik van transplantaten, complicaties, totale follow-up tijd, esthetische verbetering, functionele verbetering, en de noodzaak van revisiechirurgie. Ons doel was om de functionele verbetering te bestuderen door het optreden en de ernst van restenose te bepalen. Voor dit doel definieerden wij 3 niveaus van ernst van de vestibulaire stenose en een vierde niveau van geen stenose in geval van een succesvol postoperatief resultaat. Elke patiënt kreeg een score op 3 variabelen preoperatief en postoperatief. Het eerste niveau, ernstige stenose, werd gedefinieerd als ernstige stenose op klinisch onderzoek en foto’s, met continue obstructieve klachten, zelfs in rust. Het tweede niveau, matige stenose, werd gedefinieerd als matige stenose op klinisch onderzoek en foto’s, met klachten bij lichte inspanning, zoals normaal lopen. Het derde niveau, milde stenose, werd gedefinieerd als milde stenose op klinisch onderzoek en foto’s, met klachten alleen tijdens inspanning, zoals hardlopen. Het vierde niveau, geen stenose, werd gedefinieerd als geen duidelijke stenose op klinisch onderzoek of foto’s en geen klachten tijdens inspanning. De patiënten werden ingedeeld in een bepaald niveau van ernst wanneer ten minste 2 van de 3 variabelen van dat niveau werden gescoord. Indien 3 verschillende niveaus van ernst werden gescoord voor elke variabele, werd het gemiddelde van deze niveaus van ernst gekozen voor die patiënt. Postoperatieve scores werden uitgevoerd 4 weken na de periode van 12 weken waarin het vestibulaire apparaat werd gedragen. Functionele verbetering, na de chirurgische behandeling en het dragen van het vestibulaire apparaat, werd vastgesteld in het geval een patiënt kon worden ingedeeld in ten minste 1 hoger niveau, zoals eerder gedefinieerd. Esthetische verbetering werd alleen bereikt als de chirurg en de patiënt concludeerden dat er een esthetische verbetering was opgetreden ten opzichte van de preoperatieve toestand.

RESULTATEN

Tweeënveertig patiënten (24 mannen en 28 vrouwen) werden geïncludeerd in deze studie. De mediane draagtijd van het apparaat was 12 weken (range, 6-49 weken). In één geval, bij een patiënt met een unilaterale gespleten lip, werd het implantaat niet de volle 12 weken gedragen, vanwege een ernstige hervervorming van het septum. Drie patiënten droegen het implantaat gedurende een langere periode. De redenen voor de langere draagtijd waren onder andere een ernstige interne neusklepinsufficiëntie bij 1 patiënt. Bij twee patiënten was een langere periode nodig vanwege de neiging tot restenose na 12 weken. De mediane follow-up was 50,5 weken, variërend van 12 tot 310 weken. Vóór de operatie hadden 38 (73%) van de 52 patiënten een ernstige stenose; matige stenose werd gezien bij 13 (25%) van de patiënten en slechts 1 (2%) van de patiënten had een milde stenose. Na de operatie had 1 (2%) van de patiënten matige restenose en 1 (2%) ernstige restenose; 15 (29%) hadden milde restenose. Van de 52 patiënten hadden 35 (67%) geen stenose na de operatie (figuur 4). Van alle patiënten vertoonden 51 (98%) functionele verbetering en 49 (94%) esthetische verbetering na de initiële procedure, zoals gedefinieerd in de “Definities van de ernst van de Vestibulaire Stenose” subsectie van de sectie “Methoden” (figuur 5, figuur 6, en figuur 7). Slechts 1 patiënt (2%) had een revisieoperatie nodig. Deze patiënt had geen functionele verbetering. Twee patiënten (4%) verbeterden met 1 niveau van ernst, 28 (54%) verbeterden met 2 niveaus van ernst, en 21 (40%) verbeterden met 3 niveaus van ernst. Bij 6 patiënten moest het apparaat worden aangepast; en bij 3 patiënten werd een nieuw apparaat gemaakt. Redenen voor aanpassing waren een niet-passend apparaat als gevolg van postoperatieve zwelling of vernauwing van het vestibule in de week tussen het maken van het gips en het dragen van het apparaat. Redenen voor het maken van een nieuw apparaat waren ofwel een te groot apparaat dat niet kon worden aangepast, ofwel een kapot apparaat. Er werd geen niet-naleving vastgesteld door irritatie van de vestibulaire huid of andere problemen. Over het algemeen voelden de patiënten zich op hun gemak bij het dragen van het apparaat.

COMENT

Het neusvestibule, of de externe neusklep, is de eerste component van de neusweerstand en bestaat uit het alaire kraakbeen, de columella, het caudale uiteinde van het septum, en het zachte weefsel van de vestibulaire vloer. Net achter dit gebied bevindt zich de interne neusklep; dit is het smalste segment van de luchtweg. Het gebied van de inwendige neusklep omvat het caudale uiteinde van het bovenste laterale deel, het neustussenschot, de kop van het inferieure turbinaat, de piriforme opening en de neusbodem. Vernauwing of stenose van een van deze kleppen leidt tot een verstoorde neusademhaling. Bij de meeste van onze patiënten in de huidige studie bevond de stenose zich in de externe en interne kleppen. Interne klepproblemen, te wijten aan een caudale septum deviatie, inferieure turbinaat hypertrofie, of een uitstekende laterale crus, en externe klepproblemen, zoals spleetvormige neusgaten met zwakke alae, vielen buiten het bestek van deze studie. Dit soort pathologische kenmerken werden uitgesloten omdat deze patiënten geen langdurige postoperatieve zorg nodig hebben omdat restenose ongebruikelijk is.

Behoudens meerdere case reports,3,12,13 is er bij ons weten slechts één serie8 over postoperatieve behandeling van vestibulaire stenose in de literatuur gepubliceerd. In deze eerdere serie, tussen januari 1988 en januari 1994, werd een groep van 52 patiënten met een gespleten lip (5 met bilaterale spleten en 47 met volledig unilaterale spleten) bestudeerd. In deze populatie was er een postoperatief recidief van 10%, met meer vernauwing van de vestibule dan in de preoperatieve situatie. Deze patiënten hadden een revisie operatie nodig. In de huidige studie was er geen controlegroep. Maar zelfs als er een controlegroep was opgenomen, zou het volgens ons uiterst moeilijk zijn om te randomiseren naar de hoeveelheid vestibulaire pathologische kenmerken, die op zichzelf het resultaat al kunnen beïnvloeden. Bovendien, gebaseerd op de goede resultaten die we hadden met het vestibulaire apparaat in de vorige studie, leek het ongepast om patiënten in een controlegroep deze adjuvante behandelingsmogelijkheid postoperatief te onthouden.

Wij vonden dat het op maat gemaakte vestibulaire apparaat postoperatief een positief effect had op het behoud van de vorm/contouren van het neusgat, en wij menen dus dat het een positief effect heeft op het functionele en esthetische resultaat. Andere aspecten van dit apparaat moeten ook worden overwogen. Het instrument kan plaatselijk irritatie veroorzaken, vooral als het niet goed past. Dit vereiste een aanpassing van het apparaat; bij 3 patiënten moest een nieuw en beter passend apparaat worden gemaakt. In onze studie werd geen noncompliance gevonden als gevolg van irritatie van de vestibulaire huid. Een andere factor was psychologisch. Hoewel geen enkele patiënt in onze groep zich ongemakkelijk voelde bij het dragen van het apparaat, moesten de patiënten het apparaat gedurende de eerste 6 weken continu dragen. Omdat de mogelijkheid bestond dat patiënten zich ongemakkelijk zouden voelen bij het dragen van het apparaat in de nabijheid van andere mensen, ontwierpen wij het op maat gemaakte apparaat op een zodanige wijze dat er zo weinig mogelijk uitwendig zichtbaar was. Slechts een 3 mm transparante band over de columella verbond de 2 intranasale delen (figuur 3).

In conclusie, vestibulaire stenose heeft een hoog risico van restenose na chirurgische behandeling als gevolg van wondcontractie tijdens wondgenezing. Het gebruik van een op maat gemaakt vestibulair apparaat kan helpen de kans op het ontwikkelen van restenose te verminderen. Naast de functionele verbetering lijkt het apparaat ook het esthetische resultaat te verbeteren. Het apparaat lijkt geen negatieve bijwerkingen te hebben, was gemakkelijk te maken, en was comfortabel voor de patiënt.