De behandeling van obstructieve slaapapneu (OSA) heeft de laatste tien jaar een gestage verschuiving ondergaan. Waar continue positieve luchtwegdruk (CPAP) gedurende vele jaren min of meer de enige effectieve behandeling was, is het landschap aan het veranderen met een groeiend aantal behandelingsalternatieven met wisselende effectiviteit, en een verschuiving naar gepersonaliseerde zorg. Behandeling met orale apparatuur wordt in toenemende mate erkend als een levensvatbaar alternatief voor de behandeling van OSA. Mandibulaire progressiespalken (MAS) zijn de meest gebruikte vorm van orale apparatuur in de klinische praktijk en zijn momenteel geïndiceerd voor de behandeling van lichte tot matige OSA-patiënten en ernstige OSA-patiënten die CPAP-therapie niet verdragen of weigeren. Deze klinische verschuiving naar een toenemend gebruik van MAS wordt ondersteund door een groeiende bewijsbasis die een goede behandelingsefficiëntie heeft aangetoond voor patiënten over het hele spectrum van milde tot ernstige OSA en een grotere voorkeur van de patiënt voor deze vorm van behandeling. Hoewel dit goed is voor het verbeteren van de therapietrouw en de behandelingsresultaten, bestaat er onder artsen en patiënten enige ongerustheid over de bijwerkingen op lange termijn.
Een aantal studies heeft aangetoond dat er in de loop van de tijd kleine, meestal subklinische, veranderingen optreden in het gebit.1,2 De details over het optreden en het tijdsverloop van deze veranderingen zijn slecht begrepen. Het artikel van Pliska en collega’s3 in dit nummer van JCSM is dan ook een welkome aanvulling op de literatuur. Dit baanbrekende longitudinale onderzoek, dat de langste tot nu toe gepubliceerde follow-up vertegenwoordigt, documenteerde klinisch significante veranderingen in de occlusie die progressief waren gedurende een gemiddelde van 11 jaar van MAS gebruik, gebaseerd op analyse van het tandheelkundige afgietsel. 77 patiënten (62 mannen, gemiddelde BMI 29 kg/m2), waaronder snurkers en patiënten met een breed spectrum aan OSA-ernst, werden geëvalueerd en er werd een significante afname in overbeet (2,3 ± 1,6 mm), overjet (1,9 ± 1,9 mm) en mandibulaire crowding (1,3 ± 1,8 mm) gevonden. Interessant was de significante toename van de mandibulaire intercanine (0,7 ± 1,5 mm) en inter-molaire breedtes (1,1 ± 1,4 mm). De helft van de patiënten ontwikkelde een posterieure openbeet, gedefinieerd als een verlies van occlusaal contact op ten minste 2 posterieure tanden. Bovendien ontwikkelde 62% (48/77) van de groep ook een anterieure crossbite van ten minste één tand, waarbij gemiddeld 4 tanden werden waargenomen.
Deze studie bouwt voort op eerder werk van deze auteurs en anderen.1,2 De omvang van de overbeet (2,3 mm) en overjet (1,9 mm) veranderingen beschreven in deze studie geassocieerd met meer dan een decennium MAS gebruik is groter dan eerdere lange termijn (> 5 jaar) studies. Echter, in tegenstelling tot eerdere studies, benadrukt deze studie dat waarneembare veranderingen in tandheelkundige bijwerkingen geen plateau of een waarneembaar eindpunt bereiken, maar aanhoudend zijn met MAS gebruik. Progressieve veranderingen in tandheelkundige occlusie werden waargenomen met overbeet en mandibulaire intermolaire afstand die minder afnamen met de tijd, terwijl overjet, mandibulaire intercanine afstand en onderboog crowding allemaal afnamen in een constant tempo.
Net als CPAP therapie, wordt de effectiviteit van MAS beïnvloed door therapietrouw. De motivatie om een MAS te gebruiken is een delicaat evenwicht tussen de perceptie van de patiënt van therapeutische doeltreffendheid, comfort en neveneffecten. Hoewel deze studie de nadruk legt op occlusale veranderingen die progressief zijn bij MAS gebruik, werd de invloed van de perceptie van de patiënt van beetveranderingen op de lange termijn therapietrouw niet specifiek onderzocht. Er wordt gespeculeerd dat het hoge percentage beschreven posterieure open beten en de omvang van de veranderingen in overbite/overjet de functionele occlusie, de esthetiek en de spraak beïnvloeden, maar dit wordt nog niet goed begrepen en verdient verder onderzoek. Ondanks de geringere doeltreffendheid in vergelijking met CPAP-therapie wordt aangenomen dat patiënten over het algemeen ontvankelijker zijn voor MAS-behandeling vanwege het gebruiksgemak, het niet-invasieve karakter en de draagbaarheid. Dit wordt bevestigd door een recent onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van een objectieve therapietrouwmonitor, waaruit bleek dat de therapietrouw (82% bij een follow-up van 3 maanden) en het dagelijks gebruik (gemiddeld 6,6 ± 1,3 uur/dag) bij MAS-therapie hoger waren dan bij CPAP-behandeling.4 In de studie van Pliska et al.3 was de totale verandering in overjet significant, zij het zwak, gecorreleerd met de initiële AHI (r = 0,28), wat suggereert dat dit verband kan houden met een grotere mate van mandibulaire progressie bij toenemende OSA-ernst. Talrijke studies hebben aangetoond dat de therapeutische werkzaamheid van MAS-therapie verbetert naarmate de mandibulaire progressie toeneemt. Over het algemeen wordt echter gedacht dat een grotere mate van mandibulaire protrusie kan leiden tot meer bijwerkingen en een slechtere MAS therapietrouw. Dit is niet verwonderlijk aangezien een bijna lineair verband met toenemende krachten werd gerapporteerd door Cohen-Levy en collega’s die krachten van 1,5 N/mm registreerden met toenemende mandibulaire protrusie.5 Niettemin is de mate van mandibulaire advancement die nodig is voor optimale behandelingsresultaten controversieel en bestaat er een grote variabiliteit. Recente vooruitgang met een op afstand bediende mandibulaire positioner tijdens de slaap heeft echter prospectief gunstige kandidaten voor MAS-therapie geïdentificeerd met de toegevoegde mogelijkheid om een effectieve protrusieve doelpositie te definiëren.6 Deze ontwikkeling kan de sleutel blijken te zijn tot betere patiëntselectie, verbeterde therapietrouw op langere termijn en een verminderd risico op beetveranderingen.
De studie van Pliska et al.3 had uitsluitend betrekking op één thermoplastisch type MAS, en de auteurs suggereren dat de waargenomen gebitsveranderingen waarschijnlijk generaliseerbaar zijn naar alle MAS-apparaten. Het lijkt echter aannemelijk dat het ontwerp van het apparaat, net zoals het de doeltreffendheid van de behandeling en de therapietrouw beïnvloedt, ook de waarschijnlijkheid van beetveranderingen beïnvloedt. Er is bijvoorbeeld voorgesteld dat het gebruik van een hybride orthodontische MAS die de dentitie opnieuw uitlijnt, de verwachte ongunstige beetveranderingen preventief kan tegengaan.7 Ter ondersteuning van deze hypothese wordt in deze studie ook het idee naar voren gebracht dat de specifieke verwachte occlusale veranderingen voorspeld kunnen worden op basis van de basistanditie van de patiënt. Niettemin is, om tandheelkundige bijwerkingen te vermijden, het gebruik van skeletverankering met orthodontische mini-implantaten voor mandibulaire vooruitgang voorgesteld.8 De rol van de craniofaciale morfologie op de gebitsveranderingen in MAS is echter nog onduidelijk en toekomstig onderzoek kan uitwijzen of specifieke craniofaciale fenotypes vatbaar zijn voor meer gebitsveranderingen.
Concluderend kan gesteld worden dat er een complexe relatie bestaat tussen de waargenomen therapeutische voordelen van MAS-therapie, gebitsbijwerkingen en de mate van mandibulaire protrusie, die uiteindelijk van invloed kan zijn op de resultaten van de MAS-behandeling en de therapietrouw op de langere termijn. De bevindingen van de progressieve en voortdurende tandheelkundige veranderingen bij MAS-gebruik benadrukken de nood aan betere patiëntenvoorlichting, geïnformeerde toestemming en systematische protocols voor de langetermijnbehandeling van MAS-patiënten als onderdeel van een zorgmodel voor chronisch ziektebeheer. Het onderstreept de sleutelrol van de tandarts met een adequate opleiding in de tandheelkundige slaapgeneeskunde, die zich inzet voor de lange termijn behandeling van MAS neveneffecten, als onderdeel van een multidisciplinair team. Gepersonaliseerde tandheelkundige slaapzorg in de toekomst zal een beter begrip vereisen van de specifieke craniofaciale en tandheelkundige fenotypes en genotypes die vatbaarder zijn voor ongunstige beetveranderingen. Verder onderzoek gericht op het identificeren van geschikte kandidaten voor MAS-therapie, het vereiste niveau van mandibulaire protrusie voor een optimale therapeutische werkzaamheid, en het risico van beetveranderingen is gerechtvaardigd en de gezamenlijke inspanningen van het ORANGE Netwerk bieden hoop dat antwoorden in de niet al te verre toekomst beschikbaar zullen zijn.9