Discussion
VC wordt beschreven als elke exophytische groei van goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom die zich over het algemeen presenteert als witte, wratachtige laesies. Het zijn langzaam groeiende tumoren waarvan bekend is dat ze een laag metastatisch potentieel hebben met een goede prognose.
In dit retrospectieve overzicht van 1049 patiënten die een chirurgische behandeling ondergingen voor mondkanker, werd bij 30 patiënten OVC gediagnosticeerd. De prevalentie van OVC in onze instelling is aan de lage kant (2,86%) van het bereik van 2%-16% dat in de literatuur wordt gemeld. Rekha en Angadi bestudeerden 133 gevallen van VC en concludeerden dat zij 16,08% van OSCC vertegenwoordigen met een grotere voorliefde voor mannen en buccale mucosa. Walvekar et al. bestudeerden 101 gevallen van OVC en bevestigden dat buccale mucosa de meest voorkomende sublocatie is met de associatie van tabak pruimen. Buccale mucosa was de meest voorkomende sublocatie voor OVC in onze serie, en 18 van de 30 patiënten hadden een geschiedenis van tabak pruimen.
Lesies met een “verrucous” oppervlak kunnen behoren tot een spectrum dat zich uitstrekt van verrucous hyperplasia (VH), pseudoepitheliale hyperplasia, proliferatieve verrucous leukoplakia (PVL) VC tot hybride OVC. Pre-operatieve histopathologische evaluatie is niet altijd accuraat, of representatief en een hoge mate van klinische verdenking is vereist om deze ziekte entiteit te diagnosticeren en te behandelen.
In de huidige studie, hadden 6 patiënten (20%) meerdere biopsieën voor de diagnose. Interessant is dat 8 patiënten (26%) goedaardige preoperatieve incisiebiopten/biopten hadden, en 3 patiënten (10%) hadden dysplasie bij de preoperatieve histopathologische beoordeling, en 4 (13%) hadden hybride OVC die niet preoperatief werd gediagnosticeerd.
VH wordt pathologisch beschreven als een overgroei van het gedifferentieerde gekeratiniseerde epitheel. Proliferatieve PVL is vergelijkbaar met VH met de toevoeging van dysplastische of atypische kenmerken. VC daarentegen heeft de bovengenoemde kenmerken en ook de pathognomonische destructieve pusrand op het raakvlak met het bindweefsel. Het basaalmembraan is echter intact. Hybride VC heeft een VC plus een element van SCC zoals blijkt uit de vernietiging van het basement. Meerdere biopsies op verschillende plaatsen zijn gebruikelijk wegens de talrijke ziektebeelden die een verrucous uiterlijk vertonen. De meeste autoriteiten suggereren dat hyperplasie het best kan worden onderscheiden van VC in biopsies genomen uit de marges van de tumor.
Omdat het klinisch moeilijk is deze laesies preoperatief te onderscheiden, wordt algemeen aanbevolen alle verrucieuze laesies bij patiënten chirurgisch te excideren.
Het chirurgisch dilemma is tweeledig – als de preoperatieve biopsie wordt gerapporteerd als VH/PVL is er een element van VC dat niet is bemonsterd? Als het biopsierapport VC is, is er dan een element van hybride OVC of SCC dat niet is bemonsterd. De auteurs stelden vast dat 51% van de incisiebiopsies geen antwoord op deze vragen kon geven, ondanks de vooruitgang in moleculair en genetisch onderzoek, flowcytometrie en immuunhistochemische analyse. Een nauwkeurige diagnose is alleen mogelijk na definitieve chirurgie.
De omvang van de operatie (marges) en de noodzaak van een halsdissectie moeten mogelijk opnieuw worden besproken na de primaire operatie als er een histologische verrassing is. Een operatie overdoen kan een uitdaging zijn als tijdens de primaire operatie een complexe reconstructie (vooral microvasculair) werd uitgevoerd. Vanwege de zeldzame aard van de ziekte zijn er geen consensusrichtlijnen beschikbaar waarin deze kwesties worden besproken.
Chirurgische excisie met adequate marges is effectief gebleken bij de behandeling van deze tumoren en radiotherapie is in het algemeen aanbevolen in aanwezigheid van ongunstige risicofactoren in het histopathologisch rapport.
In onze serie hadden slechts 5 (16%) klinisch palpabele knopen en ondergingen een therapeutische halsdissectie, twee extra patiënten ondergingen een halsdissectie op basis van sterke klinische verdenking en aanbevelingen van het MDT-bestuur. Echter, alle hals dissectie specimens waren pathologisch negatief. Walvekar et al. toonden aan dat ¼de van hun patiënten zich presenteerden met palpabele knopen en dat geen van hen pathologisch knooppunt-positieve ziekte had. Zij concludeerden dat de meeste vergrote lymfeklieren bij presentatie vaak reactief zijn op een secundaire infectie of ontsteking. De gerapporteerde case series met knoop-positieve ziekte zouden een variant kunnen zijn van VC met een invasieve component (hybride variëteit). Het is redelijk om een halsdissectie achterwege te laten in bevestigde gevallen van VC of een selectieve halsbehandeling te overwegen, zoals een supraomohyoide halsdissectie (SOHND) in situaties waar onzekerheid bestaat over de pathologische diagnose bij klinisch verdachte lymfadenopathie. Als alternatief is een gefaseerde halsprocedure ook een redelijke optie als de uiteindelijke tumorhistologie dit vereist.
De meeste chirurgen zijn het erover eens dat marges als “dichtbij” worden beschouwd als de geëxcideerde marges <0,5 cm zijn en positief als <0,1 cm. In de huidige studie, waren de dichte marges aanwezig in negen patiënten. De patiënten met nauwe marges werden postoperatief beoordeeld in het MDT en kregen het advies adjuvante bestralingstherapie te ondergaan. Slechts één patiënt voltooide de adjuvante bestralingstherapie. Geen van hen kwam terug. De rol van adjuvante bestraling bij OVC is voorbehouden aan patiënten die vergelijkbaar zijn met plaveiselcelcarcinomen van de mondholte. Zes van deze patiënten werden gevolgd met een gemiddelde follow-up van 27 maanden. De overleving op lange termijn van deze patiënten was echter uitstekend zonder lokale recidieven of ziektegerelateerde mortaliteit. Dit is in tegenstelling tot OSCC waar nauwe marges als een slechte prognostische factor worden beschouwd met recidiefpercentages van meer dan 50%. Dit doet de voor de hand liggende vraag rijzen welke marge aanvaardbaar is voor OVC en of wij excisiemarges moeten geven die vergelijkbaar zijn met die van OSCC. Of nauwe marges bij follow-up zonder radiotherapie kunnen worden gehandhaafd, moet worden besproken. Positieve resectiemarges hebben een aanzienlijke invloed op het lokale recidief. De associatie van nauwe marges en tumorrecidief van OVC is echter niet besproken in de beschikbare literatuur.
Hoewel sommige studies 28% lokale recidiefpercentages hebben gerapporteerd voor OVC; verschillende andere studies hebben niet zo’n hoog recidiefpercentage aangetoond. Slechts één patiënt in onze serie recidiveerde lokaal (deze patiënt had hybride OVC). Dit is in tegenstelling tot OSCC waar meer dan een derde van alle patiënten lokaal recidiveert. De algemene prognose van OVC wordt over het algemeen als goed beschouwd met een algemeen overlevingspercentage van meer dan 80%. Dit is veel hoger dan wat wordt gezien bij OSCC.
De bestaande richtlijnen voor OSCC worden gevolgd voor het behandelen van OVC, met name voor het bepalen van adequate marges voor chirurgische excisie, adjuvante therapie, en de rol van lymfadenectomie. De pathologie en klinische resultaten van OVC zijn echter verschillend, zoals blijkt uit de bovenstaande discussie.
Limitaties
Dit is een retrospectieve studie met een mediane follow-up van 24 maanden.