Vergelijking van twee verschillende technieken van serratus anterior plane block: A clinical experience | Presstorms

Madam,

Blanco et al. beschreven in 2013 echogeleide serratus anterior plane (SAP) blok als alternatief voor andere regionale anesthesietechnieken bij patiënten die een borstoperatie ondergaan waarbij twee potentiële ruimtes werden geïdentificeerd: oppervlakkig en diep tot de serratus anterior (SA) spier ter hoogte van de vijfde rib in mid-axillaire lijn. Fajardo et al. gaven echter de voorkeur aan het diepere blok, tussen de SA en de externe intercostale spieren. Onlangs zijn wij in ons ziekenhuis met dit blok begonnen bij niet-reconstructieve borstoperaties.

Medische dossiers van 20 patiënten die een borstoperatie ondergingen en een SAP blok kregen onder echogeleiding, hetzij boven of onder de SA spier in een periode van 3 maanden werden beoordeeld. Alle patiënten waren American Society of Anesthesiologists graad I en II, leeftijd 26-68 jaar, en gemiddeld gewicht van 53,3 kg.

Na inductie van algehele anesthesie en supraglottic device plaatsing, werd het blok uitgevoerd in rugligging met lichte kanteling naar contralaterale zijde. Een lineaire hoogfrequente (6-13 Hz) probe (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) werd over de mid-axillaire lijn geplaatst in een transversaal vlak boven de vierde tot vijfde rib. De latissimus dorsi (oppervlakkig en posterieur), teres major (superieur), en SA (diep en inferieur) spieren werden geïdentificeerd boven de vijfde rib. In een vlakke benadering, en in anterieure tot posterieure richting, werd een 22 Gz echogene bloknaald ingebracht tot de tip boven of diep boven de SA spier over de rib werd geplaatst. Dertig milliliter 0,375% ropivacaïne werd gedeponeerd na negatieve aspiratie.

SAP-blok diep in SA was gegeven bij 10 patiënten van gemodificeerde radicale mastectomieën (MRM) en twee brede lokale excisies (WLE). Oppervlakkige SAP-blokkade werd gegeven bij zes patiënten van MRM en twee van eenvoudige mastectomie (SM). Eén van de 8 patiënten in de oppervlakkige groep en vier van de 12 patiënten in de diepe groep hadden intraoperatief rescue fentanyl nodig. Alle vijf patiënten ondergingen MRM. Postoperatief werd om het 6 uur intraveneus paracetamol 1 g toegediend en om het 12 uur injectie diclofenac 75 mg. Injectie fentanyl 25 mcg intraveneus werd toegediend voor reddingsanalgesie indien de numerieke beoordelingsschaal (NRS) >4. De mediane tijd tot de eerste reddingsanalgesie in de oppervlakkige groep was 5 uur en 4 uur in de diepe groep. Het gemiddelde postoperatieve fentanylverbruik in 24 uur was 125 mcg in de oppervlakkige groep en 150 mcg in de diepe groep. Geen van de patiënten van SM of WLE had een rescue analgeticum nodig. De mediane NRS score was <4 in beide groepen gedurende de 24 uurs controle periode. Geen van de patiënten had enige intraoperatieve of postoperatieve complicatie. Eén patiënte had technische moeilijkheden met het diepe blok als gevolg van overmatig okselvet.

Regionale anesthesie bij borstchirurgie wordt tegenwoordig steeds populairder, omdat ze het opioïdengebruik vermindert, zowel in de intraoperatieve als in de postoperatieve periode. Voorheen werden intercostaal blok en paravertebraal blok met succes gebruikt voor postoperatieve analgesie bij borstchirurgie. Het risico op pneumothorax, hypotensie, centraal neuraxiaal blok, spreiding naar de andere zijde en de vereiste van meer expertise pleiten echter voor SAP blok, dat oppervlakkiger, perifeer en veiliger is. In de huidige serie hebben wij beide technieken van boven of onder het SAP beoordeeld. Wij vonden minder opioïdenverbruik in de oppervlakkige groep. Echter, de mediane NRS score in de postoperatieve periode was vergelijkbaar in beide groepen met minimaal fentanyl verbruik. In de diepe groep was er ook geen intraoperatief fentanyl-verbruik bij acht patiënten. De resultaten kunnen goed worden verklaard door de kadaverstudie van Daga et al., waarbij zij het water-luchtcontrast onder de SA-spierbuik deponeerden en caudale verspreiding van het contrast tot aan de subcostale rand vonden. Cephaladische verspreiding was tot de 3de intercostale ruimte in 71%. Blanco et al. vonden een bredere dermatoomspreiding van T2 tot T9 in de oppervlakkige groep. Wij vonden een vergelijkbaar bevestigend resultaat van betere pijncontrole in de oppervlakkige groep. Een ander voordeel kan zijn de blokkade van de lange thoracale en thoracodorsale zenuw die in het oppervlakkige vlak van SA ligt. Dik axillair vet bij zwaarlijvige patiënten kan moeilijkheden veroorzaken bij zowel beeldvorming als needling, zoals waargenomen bij één patiënt. In dat geval is het veiliger om het geneesmiddel onder de SA te plaatsen met de rib als eindpunt. De behoefte aan analgetica kan verschillen naargelang de uitgebreidheid van de verschillende soorten borstoperaties en ook naargelang de demografie. Uit de kleine groep van patiënten met verschillende borstoperaties kan geen definitief voordeel van de ene techniek boven de andere worden afgeleid. Beoordeling van paresthesie en gevoelloosheid kan het verschil in dermatoomspreiding beter afbakenen dan opioïdengebruik. Verdere gerandomiseerde gecontroleerde studies met een grotere steekproefomvang zijn nodig om de doeltreffendheid van de twee verschillende benaderingen van SAP-blokkade te vergelijken en ook om enig voordeel te vinden bij specifieke type borstchirurgie.