Cosmetische verlenging van de onderste ledematen door het Ilizarov apparaat: Wat zijn de risico's? | Presstorms

Patiënten en Methoden

Wij bekeken retrospectief een opeenvolgende reeks van 138 somatisch normale patiënten met een negatief gevoel van klein gestalte die tussen januari 1983 en december 2006 een bilaterale symmetrische verlenging van de onderste ledematen ondergingen. De indicaties voor chirurgie waren (1) de aanwezigheid van een duidelijke reden om een verlenging van de ledematen te ondergaan, (2) sterke motivatie, en (3) toestemming om de procedure te ondergaan na volledige bekendheid met de aard van de operatie, mogelijke complicaties, en het revalidatieprogramma. De contra-indicaties voor de operatie waren (1) de aanwezigheid van psychologische stoornissen zoals dysmorfofobie, (2) geassocieerde endocriene stoornissen zoals hypothyreoïdie, (3) de aanwezigheid van systemische ziekten gerelateerd aan groei en ontwikkeling zoals nierinsufficiëntie, en (4) de aanwezigheid van dysplastische syndromen zoals multipele epiphyseale dysplasie. Na goedkeuring van onze institutionele beoordelingsraad, werden alle patiënten die een minimum follow-up van 1 jaar (gemiddeld, 6 jaar; range, 1-14 jaar) na verwijdering van de fixateur hadden, opgenomen in het onderzoek. Zeven patiënten werden uitgesloten omdat zij niet de vereiste follow-up hadden. Aldus waren medische dossiers, radiografieën en klinische foto’s beschikbaar voor 131 patiënten (95%; 65 mannen, 66 vrouwen).

De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij presentatie was 25 jaar (range, 14-68 jaar), 28 jaar (range, 14-68 jaar) voor mannen en 23 jaar (range, 14-45 jaar) voor vrouwen (Tabel 1). De gemiddelde preoperatieve lengte was 159 cm (range, 130-174 cm), 162 cm (range, 143-174 cm) bij mannen en 156 cm (range, 130-174 cm) bij vrouwen. De redenen voor het verlengen van de ledematen varieerden: studenten die hun leeftijdsgenoten niet konden bijhouden, vereisten van individuele sporten zoals volleybal, waterpolo, basketbal en tennis, beroepseisen, en problemen met interpersoonlijke relaties. Negen patiënten (zes mannen, drie vrouwen) hadden een milde varus deformiteit (5°-7°) van de proximale tibia die gelijktijdig gecorrigeerd moest worden. Honderdvierentwintig van de 131 patiënten (95%) hadden alleen een tibiale verlenging, 66 (53%) hadden een monofocale verlenging en 58 (47%) hadden een bifocale verlenging. Tweeënnegentig patiënten (74%) gaven de voorkeur aan bilaterale chirurgie op dezelfde dag; 32 (26%) lieten de operaties uitvoeren met een tussenpoos van 4 weken. Eén patiënt (0,76%) gaf de voorkeur aan gelijktijdige bilaterale verlenging van het femur. Bij de andere zes patiënten (4,58%) werd een gekruiste contralaterale verlenging van het femur en de tibia uitgevoerd met een tussenpoos van 4 weken. Bij alle zes patiënten die een gekruiste verlenging van het scheenbeen en het dijbeen hadden ondergaan, was de verlenging meer dan 10 cm. Zij waren bezorgd over de dijbeenproportie en daarom werd voor deze optie gekozen. Bij één patiënt werd het distale femur bilateraal verlengd, wat zijn voorkeur had omdat hij onevenredige onderste ledematen had met een langer beengedeelte en een korter dijbeengedeelte.

We stelden de lengte en de romp-proporties van de romp en ledematen door middel van standaard antropometrische metingen. AP en laterale aanzichten van beide onderste ledematen en een staand scanogram van het bekken tot de hiel werden gedaan om lengte, misvorming, ledemaatlengte discrepantie, en eventuele focale botaandoeningen te beoordelen. Toestemming voor behandeling werd verkregen na een volledige psychologische beoordeling door een psycholoog en uitgebreid advies met betrekking tot de behandeling en revalidatie. Bijzondere aandacht werd besteed aan het uitsluiten van systemische ziekten, hormonale onevenwichtigheden, dystrofische syndromen, en psychologische problemen zoals dysmorfobie. De patiënt en familie werden bij meer dan een gelegenheid begeleid, en de motivatie om door te gaan met de behandeling werd verzekerd.

Wij geloven dat optimale verlenging van het onderste lidmaat slechts kan worden gedaan tot 5 tot 7 cm, waarna het resultaat suboptimaal kan zijn met het oog op cosmesis (romp-ledemaat verhoudingen) , veranderde biomechanica, en zachte weefsel functie. Daarom werden de meeste verlengingen alleen gepland voor het tibiale segment, bilateraal gelijktijdig, hetzij monofocaal (< 5 cm) of bifocaal (> 5 cm om de duur van de fixateur te verkorten). Voor patiënten die meer verlenging wensten, planden we echter extra verlenging van het femursegment. Voor de tibia gebruikten we de standaard drie-ring constructie voor monofocale en bifocale verlengingen, met meer draden voor bifocale verlenging. De tibiale corticotomie was onder de tibiale tuberositeit voor monofocale verlenging en ook op het supramalleolaire niveau voor bifocale verlenging. Een fibulaire osteotomie werd uitgevoerd op de kruising van het middelste en distale derde deel. Bifocale tibiale corticotomieën gingen gepaard met fibulaire osteotomieën op twee niveaus gedurende de jaren 1980 en 1990. Later werd de proximale fibulaire osteotomie vermeden omdat deze onnodig werd geacht en de mogelijkheid van letsel aan de n. peroneus communis met zich meebracht. Het femur werd verlengd op supracondylair niveau met behulp van een constructie bestaande uit twee ringen en een enkele boog met draden distaal en halve pinnen proximaal.

Distractie begon op de zevende postoperatieve dag. Er werd begonnen met monofocale verlenging in een tempo van 0,75 tot 1 mm/dag in drie tot vier fracties en dit werd geleidelijk verhoogd tot 1 tot 1,5 mm/dag in vier tot zes fracties op basis van een klinisch-radiografische beoordeling van nieuwe botvorming. Wij stelden vast dat de snelheid iets meer dan 1 mm/dag kon worden verhoogd bij tieners en slechts op minder dan 1 mm/dag kon worden gehandhaafd bij patiënten in de oudere leeftijdscategorieën. De snelheid voor bifocale distractie was 1,25 tot 1,5 mm/dag per bot over drie tot vier fracties, waarbij de distractie op één plaats in het begin groter was dan op de andere plaats. De distractie werd geleidelijk aan gelijk, en vervolgens geleidelijk omgekeerd tegen het einde van de distractie.

ROM oefeningen van de gewrichten (zoveel als de fixateur toeliet) en gewichtdragend lopen met gebruik van axillaire krukken werden zoveel als getolereerd vanaf de tweede postoperatieve dag aangemoedigd. Alle patiënten werden in het ziekenhuis gevolgd tot de fixateur werd verwijderd. Om de 2 weken werden röntgenfoto’s gemaakt om de kwaliteit van het regeneraat, de verlenging en het optreden van misvormingen te beoordelen. Na het verkrijgen van voldoende lengte door distractie, werden de fixators gedurende de nodige tijd op hun plaats gelaten om consolidatie van het regeneraat mogelijk te maken. De beslissing om de fixator te verwijderen was gebaseerd op een bevredigende belastingstest na het verwijderen van de verbindingsstaven en een bevredigende consolidatie die op de röntgenfoto’s werd waargenomen, zoals blijkt uit een volledige botoverbrugging in ten minste twee projecties. Na verwijdering van de fixator droegen de patiënten gedurende 2 tot 4 weken een gipsverband dat zich uitstrekte van het dijbeen tot de supramalleolaire regio, zoals bepaald tijdens de belastingstest op het moment van verwijdering van de fixator. We gebruikten voor geen enkele patiënt een verwijderbare orthese vanwege onbeschikbaarheid.

We keken naar de incidentie van pin tract en weke delen infecties, gewone peroneus neuropathie, en beoordeling van knie en enkel ROM tijdens en na externe fixatie om complicaties van de weke delen te beoordelen. Voor botgerelateerde complicaties keken we naar de incidentie van osteomyelitis tijdens de behandeling, en deden we klinisch-radiologische controle van de congruentie van knie en enkel om subluxaties uit te sluiten, de snelheid van regeneratie, de incidentie van misvorming, of fracturen van regeneraat tijdens en na externe fixatie. We registreerden hoe elk van deze uitdagingen werd benaderd of behandeld en wat het uiteindelijke resultaat was. Wij registreerden ook alle technische problemen en hoe deze werden behandeld.

De patiënten werden gedurende 1 jaar om de 3 maanden gevolgd en daarna jaarlijks. Er werd gekeken naar de tevredenheid van de patiënt, axiale deviatie, ROM van de gewrichten, voet- en enkeldeformiteiten, ledemaatlengte discrepantie, infectie, pijn en functionele status. Een op artsen gebaseerde uitkomstscore, ontwikkeld door een van ons (KIN), werd gebruikt om het resultaat te beoordelen: uitstekend = geplande verlenging van ledemaatsegmenten bereikt met goed behoud van lichaamsproporties en functie in afwezigheid van misvorming en gewrichtsstijfheid; goed = geplande verlenging van de ledematen bereikt tegen romp-ledemaatproporties in, of gedeeltelijke beperking van ledemaatfunctie, in de vorm van abnormaal looppatroon, 3° tot 5° axiale deviatie, of 5° tot 10° beperking van gewrichtsbeweging; bevredigend = verlenging van ledematen bereikt tot 75% van de geplande waarde of aanwezigheid van 5° tot 10° axiale deviatie of 10° tot 15° beperking van de gewrichtsbeweging; en onbevredigend = verlenging bereikt tot minder dan 75% van de geplande waarde of aanwezigheid van axiale deviatie groter dan 10° of beperking van de gewrichtsbeweging groter dan 15°.

Patiënt-gerelateerde uitkomsten werden gemeten in termen van tevredenheid van de patiënt en verbetering van het gevoel van eigenwaarde. Patiënt-gerelateerd resultaat werd gemeten door de patiënt na afloop van de behandeling te vragen of ze tevreden waren (ja/nee), of de procedure leidde tot verbetering van hun gevoel van eigenwaarde (ja/nee), of ze de procedure opnieuw zouden ondergaan (ja/nee), en of ze de procedure zouden aanbevelen aan iemand met subjectieve gevoelens van klein gestalte (ja/nee).

Alle patiënten waren minimaal 1 jaar beschikbaar voor follow-up (gemiddeld, 5,75 jaar; range, 1-14 jaar). De gemiddelde lengtewinst was 6,9 cm (range, 2-13 cm); 7,3 cm (range, 3,5-13 cm) bij mannen en 6,5 cm (range, 2-13 cm) bij vrouwen. De geassocieerde bilaterale proximale tibialis varus werd bij negen patiënten gecorrigeerd. De gemiddelde duur van de distractie- en onderhoudsfasen was 79 dagen (range, 17-168 dagen) en 116 dagen (range, 31-301 dagen), respectievelijk. De gemiddelde draagduur van de fixator was 215 dagen (range, 71-390 dagen). De gemiddelde verlengingsindex was 12 dagen/cm (bereik, 4,3-24 dagen/cm), de gemiddelde rijpingsindex was 19 dagen/cm (bereik, 5,2-63 dagen/cm), en de gemiddelde externe fixatorindex was 31 dagen/cm (bereik, 12-78 dagen/cm).